凌寶殿，胡蓉，黃俊云，楊惠芳，陸文仙，盧洪飛，廖一群

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.皮膚科，江西贛州 341000)

威克海姆無(wú)綠藻致手指關(guān)節(jié)腱鞘炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

凌寶殿a，胡蓉a，黃俊云a，楊惠芳b，陸文仙a，盧洪飛a，廖一群a

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.皮膚科，江西贛州 341000)

無(wú)綠藻病；威克海姆無(wú)綠藻

無(wú)綠藻病(protothecoses)是由條件致病真菌無(wú)綠藻引起的一種真菌病，多發(fā)生于免疫受損人群，免疫正常人群亦有報(bào)道。該病通常病灶局限，進(jìn)展緩慢。本文報(bào)道我院收治的1例由威克海姆無(wú)綠藻引起手指關(guān)節(jié)腱鞘炎的診療經(jīng)過(guò)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病歷摘要

患者，女，54歲，餐廳洗碗工，因右手無(wú)名指紅斑、起疹、膿腫伴癢、痛1年，于2017年3月14日來(lái)我院就診?；颊?年前右手無(wú)名指出現(xiàn)紅斑、膿腫，伴輕微瘙癢及疼痛，膿腫逐漸加重，表面出現(xiàn)多個(gè)膿頭，可擠出膿性分泌物，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，予消炎藥?kù)o滴(具體不詳)，無(wú)明顯療效；患者起疹前曾3次因“雙手多個(gè)手指紅腫痛”于當(dāng)?shù)卦\所診治，診斷“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予封閉治療，治療后紅腫痛可完全緩解。既往史、家族史無(wú)異常。體溫、脈搏、呼吸、血壓等系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。?？魄闆r：右手無(wú)名指第二、三指節(jié)見(jiàn)暗紅斑，表面見(jiàn)點(diǎn)狀結(jié)痂，第二指節(jié)腫脹，質(zhì)軟，壓痛陽(yáng)性，可抽取出膿性分泌物。X線檢查示：右手無(wú)名指骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；右手無(wú)名指軟組織明顯腫脹。病理HE染色示送檢皮膚表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層增生，上皮角下延，真皮淺層小血管擴(kuò)張，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮層見(jiàn)膿腫形成及炎性肉芽腫，符合(右手無(wú)名指)化膿性炎伴肉芽腫性炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.31×109/L，N 70.7%，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)27 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)21 U/L，尿素氮(BUN)3.69 mmol/L，肌酐(Cr)55 μmol/L，總膽固醇(TC)6.03 mmol/L，三酰甘油(TG)1.32 mmol/L，Glu 5.64 mmol/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)0.57 ng/dL，類風(fēng)濕因子(RF)0.00 IU/mL。尿常規(guī)白細(xì)胞3+。抗核抗體、抗ENA抗體、抗CCP抗體、抗HIV抗體均陰性。3月14日抽取膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，3月20日鑒定為威克海姆無(wú)綠藻，藥敏結(jié)果為：氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐藥，伊曲康唑、兩性霉素B敏感。治療過(guò)程：3月21日予伊曲康唑(0.2 g，2次/日)口服、局部隔物灸溫?zé)峒半姶碉L(fēng)治療2周，自行停藥1周，于4月11日復(fù)診，皮疹減輕，相同方案繼續(xù)治療并隨訪。

2 微生物學(xué)檢查

抽取膿性分泌物分別做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。在哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基和中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基上35 ℃培養(yǎng)2 d后可見(jiàn)細(xì)小白色或奶油色菌落生長(zhǎng)，在沙氏培養(yǎng)基上28 ℃培養(yǎng)5 d后可見(jiàn)白色或奶油色菌落生長(zhǎng)，表面光滑或發(fā)皺(見(jiàn)圖1、2)，菌落涂片鏡檢乳酸酚棉藍(lán)染色(珠海貝索公司)、熒光染色(江蘇萊芙時(shí)代公司)可見(jiàn)許多大小不一的圓形孢子，壁厚、無(wú)菌絲及芽胞，內(nèi)含內(nèi)孢子(見(jiàn)圖3、4)，培養(yǎng)物對(duì)葡萄糖或麥芽糖產(chǎn)酸但不產(chǎn)氣，生物梅里埃公司Vitek 2 Compact酵母鑒定試劑條YST檢測(cè)顯示：生物編碼為4502100000205130，提示威克海姆無(wú)綠藻(Protothecawickerhamii)的可能性為99%；分子生物學(xué)鑒定：PCR擴(kuò)增16S rRNA基因[1]，擴(kuò)增產(chǎn)物送上海英駿廣州公司測(cè)序，所得測(cè)序結(jié)果進(jìn)行BLAST(http://blast.ncbi.nhn.nih.gov/Blast.cgi)分析，與威氏原藻菌16S rRNA基因(KM396178)的相似度為100%。鑒定為威克海姆無(wú)綠藻(Protothecawickerhamii)。

圖1 沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3 d菌落形態(tài)

圖2 沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)7 d菌落發(fā)皺

3 藥物敏感性試驗(yàn)

用微量稀釋法測(cè)定最低抑菌濃度(MIC)，按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的M27-A3方案進(jìn)行耐藥性判斷，結(jié)果為：氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐藥，伊曲康唑、兩性霉素B敏感。

圖3 菌落涂片棉藍(lán)染色見(jiàn)含內(nèi)孢子的圓形孢子(×400)

圖4 菌落涂片熒光染色見(jiàn)含內(nèi)孢子的圓形孢子(×400)

4 討論

無(wú)綠藻(prototheca)是一種變異的綠藻，失去了原有藻類的葉綠素。無(wú)綠藻在生物學(xué)上屬于真核生物(Eukaryota)、綠色植物界(Vwidiplantae)、綠藻門(Chlorophyta)、Trebouxlophyceae綱、綠藻目(Chlorellales)、綠藻科(Chlorellaceae)、無(wú)綠藻屬(Prototheca)[2]。目前包括雍滯無(wú)綠藻(Protothecastagnora)，祖菲無(wú)綠藻(Protothecazopfii)，威克海姆無(wú)綠藻(Protothecawickerhamii)，Protothecalmea，Plvtothecablaschkeae以及Protothecacutis6個(gè)種。其廣泛存在于污水、土壤、植物、生牛奶及動(dòng)物，以及正常人群的指甲、皮膚、痰液和糞便中，行無(wú)性繁殖，厚壁及內(nèi)孢子為其特征，孢子大小不一，直徑為3～15 μm，平均1個(gè)孢子囊內(nèi)含有2～25個(gè)內(nèi)孢子，當(dāng)孢子破裂后釋放出許多有感染性的內(nèi)孢子。正常情況下不致病，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或創(chuàng)傷時(shí)可引發(fā)機(jī)會(huì)感染。引起人與動(dòng)物致病的無(wú)綠藻有3個(gè)種：雍滯無(wú)綠藻、祖菲無(wú)綠藻及威克海姆無(wú)綠藻。其中，僅祖菲及威克海姆無(wú)綠藻與人類疾病相關(guān)，且以威克海姆無(wú)綠藻更為常見(jiàn)。感染多為外源性，常見(jiàn)原因可能是創(chuàng)傷或接觸污水。本例患者為餐廳洗碗工，其受創(chuàng)傷或接觸污水可能性大。同時(shí)，患者起疹前曾接受封閉治療，亦是造成感染的可能原因之一。1964年Davies等報(bào)道第一例無(wú)綠藻病[3]。全球至今已有190例文獻(xiàn)報(bào)道，其中我國(guó)報(bào)道19例[4-5]。

無(wú)綠藻病病灶通常局限，進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為慢性病程，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。引起人類感染通常為3種類型：皮膚及皮下組織感染、滑膜炎及纖維組織炎和系統(tǒng)性感染。其中又以皮膚及皮下組織感染最常見(jiàn)，此種類型多見(jiàn)于免疫力正常的人群，臨床表現(xiàn)可有紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、斑塊等多種形態(tài)皮膚改變，也可呈淺表潰瘍、疣狀增生、皰疹樣損害。皮膚型無(wú)綠藻病臨床表現(xiàn)常缺乏特異性而被誤診，確診時(shí)感染的時(shí)間一般都較長(zhǎng)。此外，皮膚型無(wú)綠藻病如果不及時(shí)治療，可以發(fā)展為系統(tǒng)性無(wú)綠藻病，近10年已有3例相關(guān)報(bào)道[6-8]。

目前診斷無(wú)綠藻病可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查以及分子生物學(xué)檢測(cè)等手段。而依靠微生物學(xué)檢查，通過(guò)標(biāo)本直接鏡檢、真菌培養(yǎng)及組織病理檢查是主要手段。含特征性的內(nèi)孢子是無(wú)綠藻屬鑒定的一個(gè)重要特征[2]。

對(duì)于無(wú)綠藻體外藥敏試驗(yàn)，美國(guó)CLSI至今尚未制定出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控及MIC折點(diǎn)，但多數(shù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果參照酵母藥敏試驗(yàn)CLSI M27-A3文件進(jìn)行判斷，顯示對(duì)兩性霉素B敏感；而對(duì)唑類(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)呈現(xiàn)不同結(jié)果的報(bào)道；抗細(xì)菌藥物(四環(huán)素、慶大霉素、丁胺卡那霉素)也有部分敏感的報(bào)道；但對(duì)氟胞嘧啶耐藥[9]。

無(wú)綠藻病的治療至今尚無(wú)明確的方案及標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)今國(guó)外一線治療推薦兩性霉素B或其脂質(zhì)體，二線推薦的藥物為唑類藥物(伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑)，可以選擇短時(shí)間的兩性霉素B治療后以唑類藥物長(zhǎng)期治療的治療方案。此外，Yamada等[10]采用口服伏立康唑結(jié)合患者皮損處55 ℃熱敷的治療方法，取得較好的療效。本例采用口服伊曲康唑結(jié)合發(fā)熱貼(隔物炙)及電吹風(fēng)治療亦取得較好療效，對(duì)于此患者的療程及復(fù)發(fā)性有待隨訪。

致謝：感謝北京醫(yī)院檢驗(yàn)科陳東科老師、廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科徐和平老師和廣東省中醫(yī)院屈平華老師對(duì)本文的指導(dǎo)。

[1]屈平華, 趙紅波, 黃彬,等. 衛(wèi)生部微生物室間質(zhì)評(píng)1012菌的鑒定與放線菌屬的系統(tǒng)發(fā)生分析[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 34(9):814-819.

[2]章強(qiáng)強(qiáng)．中國(guó)無(wú)綠藻病發(fā)病的現(xiàn)狀分析及其診治[J]．實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2013，6(2)：65-67．

[3]Davies RR，spencer H，Wakelin Po．A case of human protothecosis[J]．Trans R soc Trop Med Hyg，1964，58：448-451．

[4]曾炫浩，章強(qiáng)強(qiáng). 全球近10年無(wú)綠藻病例報(bào)道文獻(xiàn)的回顧[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2016,11(5):310-315.

[5]Woo JY，Suhng EA，Byun JY，etal．A case of cutaneous protothecosis in an immunoeompetent patient[J]．Ann Dermatol，2016,28(2)：273-274．

[6]Mathew LG，Pulimood S，Thomas M，etal．Disseminated protothecosis[J]．Indian J Pediatr，2010，77(2)：198-199．

[7]Takano M，Hoshi S，Nagai K，etal．The first case of human protothecosis caused byProtothecazopfiiin Japan[J]．J Infect Chemother，2014, 20(10)：647-649．

[8]Figueroa CJ，Camp BJ，Varghese GI，etal．A case of protothecosis in a patient with multiple myeloma[J]．J Cutan Pathol，2014，41(5)：409-413．

[9]Lass-Fl?rl C, Mayr A. Human protothecosis[J]. Clin Microbiol Rev, 2007, 20(2): 230-242．

[10]Yamada N，Yoshida Y，Ohsawa T，etal．A case of cutaneous protothecosis successfully treated with local thermal therapy as an adjunct to itraconazole therapy in an immunocompromised host[J]．Med Mycol，2010，48(4)：643-646．

2017-08-19)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.20

凌寶殿，1986年生，男，技師，大學(xué)本科，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性分析。

R446.5

B