宋操 金恒偉 劉佳 李衛(wèi) 李佑祥 呂憲利 賀紅衛(wèi)

·病例報告·

經(jīng)同側(cè)巖下竇栓塞雙側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺一例報道

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海綿竇； 硬腦膜動靜脈瘺； 血管內(nèi)栓塞

顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺 （dural arterial venous fistula，DAVF）為顱內(nèi)硬腦膜的一種動脈與靜脈的異常溝通，海綿竇區(qū)是顱內(nèi)DAVF最常見發(fā)生的部位之一[1-3]。海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，csDAVF）可由許多頸內(nèi)動脈或頸外動脈各個微小分支動脈供血，且可累及雙側(cè)海綿竇，因此，csDAVF為一種復(fù)雜的腦血管疾病，尤其是雙側(cè)csDAVF，通過外科手術(shù)切除極其困難[4-5]。現(xiàn)報道一例血管內(nèi)栓塞治療雙側(cè)csDAVF如下。

病例資料 女性，70歲，主因“左眼發(fā)紅2年，視物成雙3個月”于2015年12月收入北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?年前左眼球內(nèi)側(cè)眼角發(fā)紅，后逐漸向全眼擴散，3個月前自感頭暈，視遠(yuǎn)物時頭暈加重，視物成雙，自感眼前有虛影，伴惡心，無嘔吐?；颊哳^暈時不能睜眼行走，遂就診于本院眼科門診，查左眼視力、視野未見明顯異常，右眼視力下降，中央?yún)^(qū)視野缺損。查眼底提示左側(cè)眼靜脈增粗，視乳頭邊界清晰，測眼壓示左側(cè)眼壓增高，眼部超聲示左側(cè)眼靜脈增粗。后就診于本院神經(jīng)外科，CTA檢查示DAVF。既往史：雙眼黃斑病變2年，平素使用七葉洋地黃雙甘滴眼液；30年前有頭面部創(chuàng)傷史；否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、高血脂史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏史。

入院體檢：血壓：右側(cè)上肢血壓138/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），左側(cè)上肢血壓135/85 mmHg。左側(cè)眼球結(jié)膜充血、眼球突出、眼壓高。聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，余內(nèi)科系統(tǒng)查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，高級皮層功能粗測正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，直接及間接對光反射靈敏，左側(cè)眼球內(nèi)收受限，未見眼震；雙側(cè)面部針刺感減退。雙側(cè)額紋、面紋對稱，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸聳肩對稱有力，伸舌居中，四肢肌容積、肌張力、肌力正常。四肢腱反射正常引出。感覺及共濟運動查體未見異常。雙側(cè)巴氏征陰性，頸軟，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿酸堿度5.00↓；乙肝五項、血液生化、血常規(guī)、凝血象未見明顯異常。頭顱CTA示DAVF可能性大，頸動脈-海綿竇瘺可能性大。胸部X光片示雙肺未見明顯異常。心電圖呈竇性心律。

血管內(nèi)治療：全腦血管造影檢查提示雙側(cè)csDAVF，由雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)頸外動脈供血，經(jīng)海綿竇、海綿間竇、巖下竇向頸內(nèi)靜脈引流，予以雙微管栓塞雙側(cè)海綿竇瘺治療（圖1）。手術(shù)過程：左、右側(cè)股靜脈及左側(cè)股動脈均行Seldinger穿刺，其中左、右側(cè)股靜脈置入6F動脈鞘，左側(cè)股動脈置入5F動脈鞘。給予局部肝素化（高壓注入0.9%氯化鈉），通過超滑泥鰍導(dǎo)絲將2根6F導(dǎo)引導(dǎo)管分別置入雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，再通過超滑泥鰍導(dǎo)絲將5F造影管置入左側(cè)頸內(nèi)動脈。選取合適工作角度及路圖后，采用Traxcess-14微導(dǎo)絲（美國MicroVention公司）將1根Marathon微導(dǎo)管（美國ev3公司）經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈再經(jīng)巖下竇超選進入左側(cè)海綿竇內(nèi)，進而將該Marathon微導(dǎo)管通過海綿間竇選入右側(cè)海綿竇內(nèi)并留置備用。再使用Traxcess-14微導(dǎo)絲將另外1根Marathon微導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈，再經(jīng)巖下竇超選進入左側(cè)海綿竇內(nèi)并留置備用。隨后，通過進入右側(cè)海綿竇的微導(dǎo)管向右側(cè)海綿竇內(nèi)注入Onyx-34及Onyx-18，至右側(cè)csDAVF完全栓塞；再通過進入左側(cè)海綿竇的微導(dǎo)管向左側(cè)海綿竇內(nèi)注入Onyx-34及Onyx-18，至左側(cè)csDAVF完全栓塞。分次注入前均使用二甲基亞砜充盈各根Marathon微導(dǎo)管（圖2）。最后，經(jīng)過工作位、正側(cè)位造影顯示雙側(cè)csDAVF完全栓塞。

圖1 患者全腦血管造影影像資料

圖2 患者手術(shù)過程中血管造影影像資料

患者術(shù)后第2天自感視物成雙及頭暈較前有所加重，給予激素減輕水腫，甲鈷胺、維生素等神經(jīng)營養(yǎng)治療后患者癥狀緩解，但仍存在左側(cè)眼球突出，左眼外展受限。術(shù)后6個月電話隨訪，患者自訴左側(cè)眼球恢復(fù)至正常。

討論 DAVF為顱內(nèi)硬腦膜的一種動脈與靜脈的異常溝通，其中海綿竇區(qū)是顱內(nèi)DAVF最常見發(fā)生的部位之一[1]。csDAVF可由許多頸內(nèi)動脈或頸外動脈各個微小分支動脈供血，且可累及雙側(cè)海綿竇，因此，csDAVF為一種復(fù)雜的腦血管疾病，尤其是雙側(cè)csDAVF，通過外科手術(shù)切除極其困難[2]。目前，血管內(nèi)栓塞尤其是經(jīng)靜脈途徑栓塞（transvenous embolization，TVE）已成為治療csDAVF的首要治療方法，顯著提高了治愈率[3-4]。TVE治療方式首選經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)靜脈至同側(cè)巖下竇途徑，其優(yōu)點在于操作簡便、路途短[5]。但對于csDAVF，即使是經(jīng)靜脈途徑（巖下竇-海綿竇、眼上靜脈-海綿竇、直接穿刺眼靜脈等）仍然十分困難，治愈率相對不理想[6]。除此之外，巖下竇作為csDAVF的引流靜脈可能在腦血管造影圖像上不顯影，這或許是巖下竇血栓形成所致[7]。使用較硬的微導(dǎo)絲在顯影欠佳的一側(cè)巖下竇走行時，有損傷血管造成顱內(nèi)出血的風(fēng)險。本文患者通過同一側(cè)巖下竇并經(jīng)海綿間竇進入對側(cè)海綿竇，同時雙微管栓塞雙側(cè)csDAVF，該類病例較罕見。其中，微導(dǎo)管順利經(jīng)海綿間竇進入對側(cè)海綿竇內(nèi)是治療的關(guān)鍵。本文患者的治療方法也為以后在一側(cè)巖下竇顯影欠佳或進入困難時的治療策略提供一定的經(jīng)驗。

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2017-09-09）

（本文編輯：孫春玲）

宋操,金恒偉,劉佳,等.經(jīng)同側(cè)巖下竇栓塞雙側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺一例報道[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):309-311.

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.013

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（2016-1-1075）

132001長春，吉林省吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科1；100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科2；132001 吉林，吉林市中心血站業(yè)務(wù)科3

賀紅衛(wèi)，Email：hongweihe123@sina.com