經(jīng)手術(shù)治療病理確診的肥厚性硬腦膜炎一例報道并文獻復(fù)習(xí)

秦虎 汪永新 劉冬 李亞賓 范國鋒 朱曉鋒 徐丹書 王增亮 更·黨木仁加甫

經(jīng)手術(shù)治療病理確診的肥厚性硬腦膜炎一例報道并文獻復(fù)習(xí)

秦虎 汪永新 劉冬 李亞賓 范國鋒 朱曉鋒 徐丹書 王增亮 更·黨木仁加甫

肥厚性硬腦膜炎； 臨床表現(xiàn)； 影像學(xué)； 鑒別診斷； 治療

肥厚性硬腦膜炎 （hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP）是一種由慢性進行性彌漫性炎癥導(dǎo)致硬腦膜纖維化，并彌漫性增厚的疾病，由于此類病變比較少見，在臨床診斷及治療上可能存在誤診[1]。本研究報道本院經(jīng)外科手術(shù)活檢病理證實1例HCP患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)圖像和治療等資料，并結(jié)合相關(guān)文獻總結(jié)該病臨床特點及治療方法，以期提高臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識，做到早診斷、早治療從而減少誤診。

病例資料 男性，42歲，因“頭痛4年，加重伴視物重影3個月”于2016年5月11日來新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診。查體：左側(cè)眼球突出，視力粗測減退，其余未見明顯異常。既往史：2009年診斷肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核半年后治愈。2015年8月左耳患非化膿性中耳炎，伴左耳聽力減退。頭部CT：左側(cè)鞍旁海綿竇區(qū)稍高密度，左側(cè)中耳炎（圖1A）。相關(guān)檢查：甲狀腺功能7項陰性，結(jié)核抗體陰性；風(fēng)濕：類風(fēng)濕因子（IgM，IgA，IgG）正常范圍，抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體陰性，抗環(huán)氨酸肽抗體正常范圍；腫瘤標(biāo)記物：均正常范圍。肺部CT：雙肺輕度間質(zhì)性改變，右肺多發(fā)斑片滲出影，考慮炎癥；右肺上葉后段肺氣囊及小結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段條索；縱膈及肺門陳舊性淋巴結(jié)結(jié)核。頭部增強MRI：左側(cè)天幕、蝶骨嵴、眶尖，鞍旁海綿竇異常強化，并累及垂體組織；左側(cè)乳突炎（圖1B）。眼科檢查：裸眼視力，左0.1，右1.2；視野：左眼鼻側(cè)偏盲。耳鼻喉科檢查：左耳傳導(dǎo)性耳聾，右耳高頻聽力減退。入院后訴視力進行性下降，考慮左側(cè)視神經(jīng)受壓，給予行左側(cè)翼點入路左側(cè)視神經(jīng)減壓術(shù)+硬腦膜活檢術(shù)。術(shù)后硬腦膜病理結(jié)果：纖維增生膠原變，伴淋巴細(xì)胞灶性浸潤，局灶鈣化。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：PR陽性、S-100陽性、Olig-2陰性、上皮膜抗原陰性。予甲潑尼龍1 000 mg/d靜脈滴注，3 d后漸減量，最后減至口服潑尼松片35 mg/d，患者頭痛緩解，視力有明顯改善。出院后囑繼續(xù)潑尼松片35 mg/d，加用免疫抑制劑甲氨蝶呤，5 mg/周。隨訪6個月，復(fù)查頭部增強MRI：未見明顯異常（圖1C）。

圖1 硬腦膜炎患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

討論 HCP是一種以顱內(nèi)硬腦膜肥厚和纖維化炎性病變?yōu)樘卣鞯囊活惐容^少見的疾病。目前此類疾病的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，一般按病因?qū)⑵浞譃樘匕l(fā)性HCP（idiopathic HCP，IHCP）和繼發(fā)性 HCP（secondary HCP，SHCP）。對于原因不明的HCP，統(tǒng)稱為IHCP。El Aoud等[2]認(rèn)為與自身免疫有關(guān)。而繼發(fā)性HCP多因顱內(nèi)硬腦膜直接或間接受感染所致，中耳乳突炎是最常見的感染原因。國內(nèi)有學(xué)者回顧性分析國內(nèi)文獻報道的154例HCP患者中有41.5%在診斷SHCP之前有頭面部感染性疾病[3]。此外有報道惡性外耳道炎和鼻竇炎也可以作為致病原因[4]。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、真菌、銅綠假單胞菌、梅毒螺旋體等。少見的病因有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、Wegemer肉芽腫。近年來有報道顯示少數(shù)病例與IgG4、蛋白漿細(xì)胞炎性浸潤相關(guān)，從而提出IgG4相關(guān)腦膜疾病的概念[5]。有學(xué)者對IHCP患者進行回顧性研究，將其硬腦膜活檢標(biāo)本重新進行IgG4及IgG染色后發(fā)現(xiàn)有部分患者存在IgG4陽性漿細(xì)胞[6-7]。本例患者發(fā)病前有明確的中耳炎病史，頭部增強核磁提示：左側(cè)天幕、蝶骨嵴、眶尖，鞍旁海綿竇異常強化，并累及垂體組織。左側(cè)乳突炎。術(shù)后病理檢查：纖維增生膠原變，伴淋巴細(xì)胞灶性浸潤，局灶鈣化。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理，可明確診斷為：SHCP，伴左側(cè)視神經(jīng)受壓。

頭痛是HCP最為常見的臨床癥狀，可表現(xiàn)為慢性頭痛，本例患者存在長期的慢性頭痛，并以前額部為主。通常認(rèn)為頭痛是腦膜局灶性或彌漫性炎癥反應(yīng)引起，部分可由伴發(fā)的腦水腫或腦積水引起，還有人認(rèn)為是肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇及影響靜脈回流，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓輕度增高。有報道稱頭痛是該疾病最常見甚至某些患者唯一的癥狀。除此之外，顱神經(jīng)受累也是此類疾病常見的表現(xiàn)形式，顱神經(jīng)的損害與受累硬腦膜部位有關(guān)，其主要原因是因病變而增厚的硬腦膜導(dǎo)致原本在硬腦膜下行走的腦神經(jīng)（最常見的是視神經(jīng)及動眼神經(jīng)）受壓。此外，三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)因其出顱孔處變窄也易受累及。此外，有學(xué)者報道該病以慢性硬腦膜下血腫為發(fā)病表現(xiàn)[8]。有文獻報道，由于病變侵及硬膜部位引起腦實質(zhì)受壓，部分患者還有可能伴有小腦性共濟失調(diào)、意向性震顫、癲癇發(fā)作等發(fā)病形式。本例患者臨床表現(xiàn)以突眼為主，并伴有視力下降，考慮病變主要侵及眶尖、視神經(jīng)為主。頭部增強核磁結(jié)果可明確病變部位，并能解釋發(fā)病原因。

在影像學(xué)上，頭顱CT多可見硬腦膜呈廣泛性增厚，有的可在CT影像上表現(xiàn)為局灶性高密度影或呈明顯的彌漫鈣化點，注射造影劑掃描可觀察到強化。核磁共振增強掃描可為該疾病的診斷提供較好參考。MRI表現(xiàn)為硬腦膜局部或廣泛性增厚，可出現(xiàn)由大腦鐮和天幕強化的“奔馳征”和“埃菲爾鐵塔征”，是HCP特征性征象[9]。張海玲等[10]報道他們觀察到的彌漫性硬腦膜肥厚可見結(jié)節(jié)性強化并且認(rèn)為出現(xiàn)結(jié)節(jié)性強化通常提示預(yù)后差。本例患者行頭部CT檢查可明確發(fā)現(xiàn)左側(cè)鞍旁海綿竇區(qū)稍高密度。進一步完善頭部增強核磁可見左側(cè)天幕、蝶骨嵴、眶尖、鞍旁海綿竇異常強化，并累及垂體組織，并且可觀察到左側(cè)視神經(jīng)明顯受累。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可考慮為HCP。

此類疾病也應(yīng)與多種疾病明確鑒別診斷：（1）硬腦膜轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為局限性硬腦膜增厚并強化，但其增厚的硬腦膜多為等或略長信號，呈中等度強化，多伴有軟腦膜一蛛網(wǎng)膜下腔的強化，并且為彌漫性、凹凸不平強化，常有結(jié)節(jié)樣非均勻性增厚、強化，且一般多有原發(fā)癌病史，臨床腫瘤病史可以明確診斷；（2）偏頭痛，為最常見原發(fā)性頭痛，HCP患者早期頭痛性質(zhì)與偏頭痛性質(zhì)相似，為發(fā)作性搏動性頭痛，但偏頭痛無神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查無異常；（3）腦膜炎病變主要侵犯軟腦膜，可見軟腦膜沿腦溝有增強效果，而硬腦膜炎病灶多局限于硬膜。此外，汪陽等[11]認(rèn)為該病需與蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別，如病史較久、硬膜病變范圍廣泛、在CT表現(xiàn)為天幕、大腦鐮呈高密度影，易誤認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。可依據(jù)體征沒有與蛛網(wǎng)膜下腔出血伴隨的腦膜刺激征，并且行腰椎穿刺化驗?zāi)X脊液可得到明確鑒別。

目前HCP需結(jié)合影像學(xué)檢查并除外各種繼發(fā)原因，屬于排除性診斷。病理學(xué)檢查是確診HCP的金標(biāo)準(zhǔn)，如患者因HCP繼發(fā)臨床癥狀加重或影像學(xué)改變明顯具有相對明確的手術(shù)指正時，應(yīng)考慮行手術(shù)局部減壓并獲得病理結(jié)果。Kupemmith等[12]對5例IHCP患者進行外科手術(shù)干預(yù)并對其進行硬腦膜活檢，所有活檢的硬腦膜均除外血管炎、腫瘤或病原體的征象，幾乎所有的活檢標(biāo)本均明確有淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，并且通過活檢發(fā)現(xiàn)HCP幾乎只對硬腦膜炎癥浸潤，臨近的軟腦膜或蛛網(wǎng)膜中則無異常發(fā)現(xiàn)。Lee等[13]對腦膜組織的活檢與該結(jié)果類似。病理學(xué)典型表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞浸潤，明顯的纖維組織形成，以及壞死和肉芽腫形成。本例患者病變累及視神經(jīng)，有進行性視力下降，有相對明確的手術(shù)指征。通過對該患者行視神經(jīng)減壓術(shù)，患者視力有了一定的恢復(fù)，并且進行了硬膜病變的病理檢查：纖維增生膠原變，伴淋巴細(xì)胞灶性浸潤，局灶鈣化。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：PR陽性、S-100陽性、Olig-2陰性、上皮膜抗原陰性。明確了診斷，為下一步治療提供了依據(jù)。

HCP的治療應(yīng)根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)選擇合適的治療方案。對于出現(xiàn)局部占位效應(yīng)，顱神經(jīng)受壓臨床癥狀明顯者，手術(shù)減壓是必要的。如無明顯手術(shù)指征，繼發(fā)性HCP應(yīng)積極治療原發(fā)病，并且結(jié)合病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗結(jié)果選擇用藥，若懷疑某種細(xì)菌感染，但無病原學(xué)檢查依據(jù)，也可試驗性治療[14]。而IHCP發(fā)病率較低且考慮與自身免疫有關(guān)，目前主張應(yīng)用類固醇沖擊治療后長期口服潑尼松維持，但是，用類固醇治療雖然能改善大部分患者的癥狀，但其療效可能僅是暫時的，Masson等[15]報道1例IHCP患者用類固醇治療后癥狀改善，卻在類固醇減量或停藥過程中癥狀有反復(fù)。所以在對IHCP的治療過程中需應(yīng)用激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療以取得良好的療效[16-17]。

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2017-08-15）

（本文編輯：馬帥）

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