劉鳴++++++高振++++++吳光宇++++++劉翔++++++胡文蕓++++++彭韻文

[摘要]目的 觀(guān)察微種植支抗釘遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜全牙治療Ⅱ類(lèi)前牙前突患者的臨床效果。方法 選擇2014年4月～2016年4月本院口腔正畸科接收的45例Ⅱ類(lèi)前牙前突患者，隨機(jī)分成A組（23例）與B組（22例）。A組利用微種植釘支抗遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜全牙列技術(shù)，B組采用口外弓推磨牙治療，分析治療前后的上頜牙弓遠(yuǎn)移距離及軟組織變化。結(jié)果 所有患者治療效果較為理想。A組的U1-X、U1-Y、U6-Y改變高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用微種植支抗釘支抗可以有效遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜全牙列，該支抗穩(wěn)定，副作用小，對(duì)Ⅱ類(lèi)前突患者有著良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]微型種植體支抗；牙移動(dòng)；上牙列前突

[中圖分類(lèi)號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（b）-0084-04

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of micro-implant anchorage nail in distal movement of maxillary full dentition in the treatment of patients with anterior teeth protrusion in class Ⅱ.Methods From April 2014 to April 2016，45 patients with anterior teeth protrusion in class Ⅱ treated in Department of Orthodontics in our hospital were selected.They were randomly divided into group A （n=23） and group B （n=22）.In group A，the technique of micro-implant anchorage nail in distal movement of maxillary full dentition was adopted，while in group B，molar by headgear was used.The moving distance of maxillary dental arch and changes of soft tissue before and after treatment were analyzed.Results The therapeutic effect in all participants was satisfactory.The U1-X，U1-Y，and U6-Y in group A after treatment were higher than those in group B，with statistical differences （P<0.05）.No great difference was displayed in other indexes between the two groups （P>0.05）.Conclusion Application of micro-implant anchorage nail can effectively move maxillary full dentition in a certain distance at advantages of stable anchorage and few side effects，and has a favorable effect in patients with anterior teeth protrusion in class Ⅱ.

[Key words]Micro-implant anchorage nail；Dental movement；Upper dentition protrusion

骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)畸形在臨床上很常見(jiàn)，此類(lèi)患者的磨牙關(guān)系、尖牙關(guān)系呈遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系，前牙前突，影響面容，通過(guò)矯正，將上牙進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)收，將牙齒排列整齊，并調(diào)整磨牙至中性關(guān)系，是治療獲得成功的關(guān)鍵[1-3]。傳統(tǒng)正畸往往通過(guò)拔除上頜2個(gè)第一前磨牙提供前牙內(nèi)收間隙，但這種方法上頜磨牙容易喪失支抗，導(dǎo)致前移，和下頜磨牙難以調(diào)整至中性關(guān)系，前牙的覆合覆蓋、面型得不到有效改善，如果利用口外弓推磨牙向后，雖然可以起到一定的作用，但需要患者配合佩戴口外裝置，過(guò)程比較繁瑣，且不美觀(guān)，治療時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。目前，利用微型種植體作為提供頜內(nèi)“絕對(duì)”支抗（micro-implant anchorage），通過(guò)關(guān)閉拔牙間隙或者推磨牙向后為上頜前突騰出后移空間，最終使得整體牙列向遠(yuǎn)中移動(dòng)，使患者獲得正確而穩(wěn)定的咬合關(guān)系[4-6]，大大縮短了治療時(shí)間，獲得了滿(mǎn)意的治療效果。本研究通過(guò)觀(guān)察使用微種植體支抗釘遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜牙全列的臨床效果，旨在為廣大臨床醫(yī)師提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2016年4月在本院正畸科接受治療的45例患者作為研究對(duì)象，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。將入選患者隨機(jī)分為A組（23例）與B組（22例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①12歲≤年齡≤50歲；②上頜前突或伴有輕度擁擠；③上下第一磨牙為Ⅱ類(lèi)遠(yuǎn)中關(guān)系；④前牙關(guān)系為深覆合覆蓋；⑤上頜第三磨牙先天缺失或術(shù)前拔除；⑥下牙弓輕度擁擠或者不存在擁擠；⑦后牙區(qū)無(wú)明顯牙槽骨吸收，無(wú)明顯頰面畸形，無(wú)正畸治療史，牙齦和牙周狀況正常[7-8]；⑧無(wú)心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。A組中，男性8例，女性15例；年齡為（23.20±3.17）歲。B組中，男性7例，女性13例；年齡（22.18±4.15）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2材料

A組：矯治器采用MBT直絲弓托槽（0.022×0.025英寸）配合鎳鈦弓絲，微種植體支抗選用自攻型微種植釘，長(zhǎng)度為11 mm，直徑為1. 6mm。B組：MBT直絲弓托槽（0.022×0.025英寸）配合鎳鈦弓絲。

1.3方法

A組接受微種植支抗釘遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜全牙列治療，矯治步驟：先根據(jù)具體情況選擇拔牙或非拔牙矯治，23例患者中有12例拔除了上下第一前磨牙，8例拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙，3例非拔牙矯治，然后上下頜牙列常規(guī)粘接MBT托槽，解除擁擠并整平上下牙列。采用0.018×0.025英寸不銹鋼弓絲作為完成弓絲。第一階段結(jié)束后，根據(jù)全景片判斷種植釘植入位置，確定后采用局部麻醉，在上頜第一、二磨牙間對(duì)應(yīng)的牙齦做切口，切開(kāi)部位的黏骨膜全層分離，應(yīng)用專(zhuān)用植入手柄旋入種植釘，植入方向和牙齦面呈45°～60°，注意植入力度，防止種植體折斷。手術(shù)完成后，用短牽引鉤固定在上頜弓絲尖牙和側(cè)切牙對(duì)應(yīng)不銹鋼弓絲之間。采用橡皮鏈在微種植釘與牽引鉤間即刻加力，關(guān)閉拔牙間隙后，繼續(xù)牽引上頜全牙列整體向遠(yuǎn)中移動(dòng)，下頜則常規(guī)滑動(dòng)法關(guān)閉間隙，然后繼續(xù)加力，可在每月復(fù)診時(shí)定期調(diào)整拉力。在不斷調(diào)整拉力過(guò)程中，需要將個(gè)別牙齒微調(diào)，使之美觀(guān)排列且咬合正常。治療結(jié)束即可將種植釘取出，創(chuàng)口無(wú)需縫合。叮囑患者注意清潔口腔，禁食辛辣食物，1周后傷口自動(dòng)愈合。B組采用口外弓推磨牙，拔除上頜第三磨牙，排齊整平上下牙弓，使用上頜平面導(dǎo)板聯(lián)合Ⅱ類(lèi)牽引，打開(kāi)咬合并導(dǎo)下頜向前，使用口外弓頸牽引推上頜磨牙向遠(yuǎn)中，內(nèi)收上前牙?？谕夤饔眠^(guò)程中，配合Ⅱ類(lèi)牽引調(diào)整前牙覆牙合覆蓋關(guān)系及磨牙關(guān)系，每月復(fù)診時(shí)調(diào)整，術(shù)后恢復(fù)同A組。兩組均治療1年。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

X線(xiàn)頭顱定位側(cè)位片采用Winceph 9.0頭影測(cè)量軟件測(cè)定分析，對(duì)比矯正前后各項(xiàng)頭影測(cè)量指標(biāo)。①上齒槽座角（SNA角）：代表上頜基骨對(duì)顱部的前后向位置關(guān)系；②下齒槽座角（S NB角）：代表下頜基骨對(duì)顱部的前后向位置關(guān)系；③ANB角：是SNA、SNB角的差值，代表上下頜骨的前后向位置關(guān)系以及確定患者骨面型；④U1-X（mm）：代表上頜中切牙切緣到腭平面（X軸）的距離；⑤U1-Y（mm）：上頜中切牙切緣到Y(jié)軸的距離（Y軸為過(guò)S點(diǎn)與水平參考面垂直的線(xiàn)作為垂直參考平面）；⑥U1-SN角：上頜中切牙長(zhǎng)軸與SN平面相交的下內(nèi)角；⑦U6-X（mm）：上頜第一磨牙牙冠近中點(diǎn)到X軸的距離；⑧U6-Y（mm）：上頜第一磨牙牙冠近中點(diǎn)與Y軸的距離；⑨U6-X角：上頜第一磨牙近中根尖點(diǎn)與牙冠近中點(diǎn)連線(xiàn)與X軸的下內(nèi)角；⑩鼻唇角（NLA）：鼻下點(diǎn)與鼻小柱點(diǎn)連線(xiàn)和鼻下點(diǎn)與上唇突點(diǎn)連線(xiàn)的前交角，代表上唇與鼻底的位置關(guān)系，具體測(cè)量項(xiàng)目見(jiàn)圖1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有測(cè)量數(shù)據(jù)錄入Excel表，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，自身前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)照采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組脫落情況分析

A組有1例出現(xiàn)植體松動(dòng)脫落，植體脫落率為2.17%；植體周?chē)l(fā)生炎癥情況2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.34%。B組有1例因不配合戴口外弓，擁擠度無(wú)明顯改善，且前牙較唇傾，在治療7個(gè)月后改變治療方案，該病例自動(dòng)脫落，病例脫落率為4.55%。兩組的脫落情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組治療前的SNA角、SNB角、ANB角、U1-X、U1-Y、U1-SN角、U6-X、U6-Y、U6-X角、NLA角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后的SNA角、SNB角、ANB角、U6-X、U6-X角、NLA角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組治療后的U1-X、U1-Y、U6-Y值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療后的U1-X值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療前后的U1-Y、U6-Y角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的SNA角、SNB角、ANB角、U1-SN角、U6-X、U6-X角、NLA角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組治療后的U1-X、U1-Y、U6-Y高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組治療情況分析

2.3.1 A組治療前后比較分析 A組治療前后比較顯示，隨著A組患者上下頜骨及前牙內(nèi)收，骨面型并未發(fā)生改變，治療過(guò)程中切牙被壓低，有助于糾正深覆合，上頜第一磨牙垂直方向上保持穩(wěn)定，上頜全牙列發(fā)生了遠(yuǎn)中位移，上頜第一磨牙發(fā)生了整體移動(dòng)而不是傾斜移動(dòng)，軟組織鼻唇角變化也有顯著差異，主要表現(xiàn)為上唇突度變小，側(cè)貌改善，但上唇與鼻底的位置關(guān)系改變不大。

2.3.2 B組治療前后比較分析 隨著B(niǎo)組患者上下頜骨及前牙內(nèi)收，骨面型并未發(fā)生改變，治療過(guò)程中切牙被壓低，有助于糾正深覆合，上頜垂直及遠(yuǎn)中移位不明顯，側(cè)貌及上唇與鼻底的位置無(wú)明顯變化。

2.3.3兩組治療后比較 A組改善上頜中切牙切緣到腭平面（X軸）距離、上頜中切牙切緣到Y(jié)軸的距離、上頜第一磨牙牙冠近中點(diǎn)與Y軸的距離優(yōu)于B組。

3討論

3.1微種植體在治療安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)中的支抗優(yōu)勢(shì)

應(yīng)用傳統(tǒng)的支抗控制手段，很難實(shí)現(xiàn)全牙弓遠(yuǎn)中移動(dòng)，即使實(shí)現(xiàn)，在推磨牙向后的過(guò)程中也難以避免前牙唇傾或磨牙傾斜移動(dòng)，導(dǎo)致往復(fù)運(yùn)動(dòng)，效率變低；應(yīng)用頰側(cè)種植釘支抗，可以在植入術(shù)后即刻負(fù)載，提供較大正畸力（大約為300 g）使得全牙弓遠(yuǎn)中移動(dòng)，自身可以保持穩(wěn)定。但是，要特別注意上前牙轉(zhuǎn)矩的控制，這是矯治后牙面美觀(guān)、穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。在關(guān)閉間隙時(shí)，后期要在硬的方絲上加大前牙轉(zhuǎn)矩，將轉(zhuǎn)矩維持在適當(dāng)?shù)拇鷥敺秶鷥?nèi)，避免切牙過(guò)度直立及出現(xiàn)牙根吸收。另外，在垂直方向上，微種植釘支抗使用輕力壓低上前牙，從而有效保護(hù)了后牙支抗，并防止后牙伸長(zhǎng)。endprint

3.2展望

微型種植體支抗（micro-implant anchorage）是由Kanomi醫(yī)師最早應(yīng)用于臨床正畸。早在20世紀(jì)中期，將種植體作為口腔正畸的支抗就已經(jīng)被提出了。在傳統(tǒng)正畸手段中，需要較高的患者配合度，而支抗設(shè)計(jì)則更加靈活，植入植出均較容易，僅依靠嵌合在骨面的釘體負(fù)載，就能達(dá)到矯正的目的，減輕不適感。當(dāng)然，微種植釘支抗用途廣泛也是其非常突出的優(yōu)點(diǎn)，包括磨牙向近中、遠(yuǎn)中移動(dòng)，牙間隙內(nèi)收，前牙內(nèi)收，上下牙列整體移動(dòng)等，都可能通過(guò)該方法的治療實(shí)現(xiàn)理想的效果[9-10]，因此，這種采用非手術(shù)手段即可達(dá)到治療目的的手段越來(lái)越得到國(guó)內(nèi)牙科醫(yī)生的關(guān)注。

從最初的骨性支抗系統(tǒng)到如今的微型種植支抗系統(tǒng)，牙齒正畸是經(jīng)歷過(guò)一系列研究改進(jìn)完善的，同時(shí)材料學(xué)的發(fā)展，也是促成這一技術(shù)成熟的關(guān)鍵因素。植體的材質(zhì)由原先單一的不銹鋼，發(fā)展至目前純鈦、鈦合金等多種可選材料。首先，鈦較不銹鋼的生物相容性更好，但硬度稍遜，植入過(guò)程中可能造成折斷，不銹鋼雖然彌補(bǔ)了這一機(jī)械性能，但對(duì)牙根的損傷系數(shù)又增加了。目前，多種材質(zhì)都在探索中，以期結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)[11-12]。此外，釘?shù)闹睆介L(zhǎng)度、植入角度都是重要參數(shù)。常用的微型種植釘一般10 mm長(zhǎng)，直徑為1～2 mm[13-14]。植入過(guò)程中，為避免種植支抗與移動(dòng)方向上的空間沖突，避免傷及牙根、神經(jīng)，在第一磨牙與第二磨牙間的頰側(cè)植入，成為多數(shù)臨床醫(yī)師的選擇。

當(dāng)然，該系統(tǒng)也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。微種植體的并發(fā)癥主要是因?yàn)橥鈦?lái)植入體帶來(lái)的植入部位及周?chē)膿p傷，如牙根、軟組織等口腔結(jié)構(gòu)損傷，植體折損或周?chē)l(fā)炎等。這就需要在植體植入時(shí)，避免過(guò)于接近牙根，引起牙周韌帶損傷、骨粘連，并使植入方向與牙齦成一定角度，擴(kuò)大其與牙槽骨的接觸面積，增大機(jī)械鎖合面積，有助于形成初期穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，微種植體支抗系統(tǒng)對(duì)上頜全牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)有較為理想的效果，并能有效控制前后牙的垂直向高度，降低醫(yī)患配合度要求，縮短矯正時(shí)間，值得深入研究及推廣。

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