Chevron截骨與單純Mcbride術(shù)式治療老年性輕中度踇外翻療效對(duì)比

劉兵杜斌孫光權(quán)劉鋅陳國(guó)慶曹良權(quán)顧磊

踇外翻好發(fā)于女性,老年病人多發(fā),是指踇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形[1]。其治療方法多樣,治療方案的選擇需根據(jù)癥狀、畸形程度及踇外翻角(HVA)、第一二跖骨間夾角(IMA)等影像學(xué)指標(biāo)決定[2],對(duì)于9°

對(duì)于老年性輕中度踇外翻,有文獻(xiàn)報(bào)道單純Mcbride軟組織手術(shù)即可取得良好療效[7],配合內(nèi)收肌止點(diǎn)后移甚至可治療中重度踇外翻[8],與此同時(shí)也有研究表明單純軟組織手術(shù)復(fù)發(fā)率高[9],截骨手術(shù)療效較為可靠[10]。本研究回顧性分析比較Chevron截骨與Mcbride軟組織手術(shù)治療輕中度踇外翻的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨傷科2012年3月至2015年3月共收治輕中度踇外翻病人26例42足,按照隨機(jī)原則分為Chevron截骨組與Mcbride軟組織手術(shù)組。Chevron截骨組:共12例病人20足,男4例6足,女8例14足,平均年齡(51.1±7.4)歲;術(shù)前HVA 21.5°～35.5°,平均(27.5±2.5)°;IMA 11.5°～15.7°,平均(12.9±2.2)°;近端關(guān)節(jié)面角(PASA)6°～10°,平均(8.3±0.7)°;遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(DASA)7°～9°,平均(8.1±0.3)°,跖骨伸出長(zhǎng)度(MPD)-2.5～2.8 mm,平均(0.4±1.4) mm;籽骨脛側(cè)偏距(TSP)3.6～6.7 mm,平均(4.9±0.7) mm;美國(guó)足踝功能評(píng)分(AOFAS)評(píng)分51～69分,平均(61.45±3.33)分,行走時(shí)視覺疼痛評(píng)分(VAS)5～8分,平均(6.4±1.1)分。Mcbride手術(shù)組:共14例病人22足,男4例5足,女10例17足,平均年齡(52.0±8.1)歲;術(shù)前HVA 20°～34.5°,平均(26.8±2.4)°;IMA 11.3°～15.9°,平均(13.1±2.3)°;PASA 6°～10°,平均(8.0±0.4)°;DASA 6°～9°,平均(7.9±0.4)°,MPD -2.2～3.1 mm,平均(0.4±1.6) mm;TSP 3.4～6.5 mm,平均(4.6±0.9) mm;AOFAS評(píng)分54～72分,平均(62.25±4.33)分,行走時(shí)VAS評(píng)分4～8分,平均(6.1±1.3)分。2組病人性別、年齡、IMA、HVA、PASA、DASA、MPD、TSP、AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 入組及治療方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):(1)9°

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有嚴(yán)重的心肺疾病或其他疾病不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命<2年者;(2)近1年下肢手術(shù)病史者;(3)骨密度示重度骨質(zhì)疏松者;(4)患有全身性疾病如類風(fēng)濕尚需大量使用激素者;(5)患有糖尿病且血糖控制不良,或近1年有足部感染病史者;(6)切口周圍有皮膚疾病者;(7)有其他疾患或不能雙足負(fù)重正常行走等可能影響術(shù)后隨訪及評(píng)分者。

1.2.2 手術(shù)操作:所有病人均采用仰臥位,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,手術(shù)在充氣止血帶下進(jìn)行。2組均先于第一跖骨頭內(nèi)側(cè)平行于跖骨做一切口約3 cm,將內(nèi)側(cè)胼胝及增厚的踇囊切除,以咬骨鉗咬除增生骨贅,并用骨銼將骨面磨至平整光滑。而后手術(shù)方式各自如下:

Chevron截骨組:延長(zhǎng)上述骨贅切除切口至5 cm,距第一跖趾關(guān)節(jié)面1 cm處做一開口角度為60°的水平位V形截骨,V形開口朝向近端,截骨后將遠(yuǎn)側(cè)骨塊向外推移3～5 mm,擺鋸切除多余骨棱角,以2枚螺釘或克氏針固定截骨面,不做任何外側(cè)結(jié)構(gòu)軟組織松解,L型緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。

Mcbride手術(shù)組:作第一、二跖骨頭間縱行切口約2 cm,將踇收肌肌腱在止點(diǎn)處切斷,并以愛惜幫肌腱縫合線以Kessler法編織游離緣,同時(shí)做外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解,切斷跖橫韌帶,松解程度至踇趾可應(yīng)力下輕度內(nèi)翻后,在第一跖骨遠(yuǎn)端背側(cè)以克氏針打孔,將踇收肌肌腱以縫線固定于第一跖骨遠(yuǎn)端背側(cè),起到動(dòng)力矯形及壓低跖骨頭作用。

2組術(shù)后均使用無菌敷料適度加壓包扎48 h,術(shù)前30 min及術(shù)后8 h分別使用1次五水頭孢唑啉鈉靜滴預(yù)防感染，術(shù)后均口服本科室中藥制劑補(bǔ)腎活血湯。術(shù)后1周內(nèi)均避免負(fù)重,1周后Chevron截骨組使用前足免負(fù)重鞋行走,Mcbride手術(shù)組開始正常下地行走。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間及費(fèi)用,并于術(shù)后2周、6周、6月、12月分別攝足部正側(cè)位片評(píng)估影像學(xué)指標(biāo),行通用的國(guó)際足踝功能評(píng)分——美國(guó)AOFAS評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分,評(píng)估2組的主觀及客觀療效。

2 結(jié)果

與單純行Mcbride手術(shù)比較,Chevron截骨術(shù)后IMA、HVA改善明顯(P<0.05),第一跖骨長(zhǎng)度及籽骨偏移并無明顯改變(P>0.05)。見表1、2,圖1。2組術(shù)后6月內(nèi)AOFAS評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后1年末次隨訪時(shí)Chevron截骨組AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于Mcbride手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表1 2組HVA以及IMA比較

注:與Chevron截骨組比較,*P<0.05

表2 2組第一跖骨長(zhǎng)度與籽骨偏移比較

表3 2組功能評(píng)分比較分)

注:與Chevron截骨組比較,*P<0.05

圖1 2種手術(shù)方式效果

3 討論

踇外翻屬于慢性進(jìn)展性足病,女性多發(fā),尤以老年女性更為多見,根據(jù)病程階段的不同可以選擇保守治療及手術(shù)治療。保守治療主要適用于畸形較輕,病程較短,或不具備手術(shù)指征的病人,其措施包括物理治療、穿戴矯形支具、服用抗炎鎮(zhèn)痛藥等[11]。當(dāng)保守治療效果不佳或病程發(fā)展后,手術(shù)治療則成為矯正畸形改善癥狀的首選治療方案。老年女性因大多伴有不同程度骨質(zhì)疏松,傳統(tǒng)行跖趾干部或基底部手術(shù)可造成足部?jī)?nèi)在穩(wěn)定性大幅下降,且多需要長(zhǎng)期臥床,容易伴發(fā)內(nèi)科疾病,Mcbride手術(shù)被認(rèn)為適用于IMA<15°,HVA<30°的輕中度踇外翻,由于其為單純軟組織手術(shù),故很難矯正HVA超過15°[12],若應(yīng)用于重度踇外翻,一般需要搭配第一跖骨遠(yuǎn)端或近端截骨矯形手術(shù)[4]。同樣,大部分文獻(xiàn)報(bào)道Chevron截骨術(shù)亦主要適用于IMA<15°,HVA<30°的病人[13-15],然而有研究表明其用于矯正重度踇外翻仍可獲得滿意的療效[16]。由于兩者均不涉及關(guān)節(jié)內(nèi)及多處截骨,創(chuàng)傷均較小,有利于骨早期愈合及早期下地,減少老年人長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥,本研究結(jié)果表明Chevron截骨較單純Mcbride術(shù)式治療輕中度踇外翻主客觀療效更好,總治療花費(fèi)更低,為較優(yōu)的治療方法。

有文獻(xiàn)證實(shí)了踇外翻籽骨脫位程度與AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分之間的相關(guān)性[17]。本研究中,術(shù)后半年及1年2組籽骨偏移距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與隨訪時(shí)間較短,影像學(xué)投射角度不標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān),此外,本研究行Mcbride手術(shù)時(shí)將踇收肌肌腱轉(zhuǎn)移縫合至第一跖骨頭背側(cè)處,起到限制跖骨頭上抬及籽骨偏移的作用。

有學(xué)者認(rèn)為截骨術(shù)雖矯形療效可靠,復(fù)發(fā)率低,但可能造成力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變,如第一跖骨短縮,也有發(fā)生截骨不愈合、內(nèi)置物感染等風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究在手術(shù)過程中始終注意軟組織及骨膜周圍血運(yùn)的保護(hù),2組病人均未發(fā)生感染、皮膚不愈合及骨不連等并發(fā)癥。術(shù)中在行Chevron截骨時(shí)截骨方向應(yīng)與第一跖骨骨干近似垂直,保證向內(nèi)推移遠(yuǎn)端骨塊時(shí)不發(fā)生冠狀位位移進(jìn)而造成第一跖骨短縮或延長(zhǎng),此外手術(shù)器械對(duì)于跖骨截骨非常重要,對(duì)于部分存在一定骨質(zhì)疏松的病人,擺鋸需要?jiǎng)恿^強(qiáng)勁,否則反復(fù)擺動(dòng)極易造成骨丟失,造成第一跖骨短縮,引起后續(xù)骨不連及轉(zhuǎn)移性跖骨痛風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究中Mcbride手術(shù)組復(fù)發(fā)率較高,術(shù)后半年后AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著低于Chevron截骨組,對(duì)于老年性輕中度踇外翻,Chevron截骨與Mcbride手術(shù)均可達(dá)到一定的治療效果。尤其適用于伴有輕中度骨質(zhì)疏松病人,手術(shù)對(duì)足部力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞少,術(shù)后足部?jī)?nèi)在穩(wěn)定性好,有利于早期截骨愈合,病人可早期下床活動(dòng),減少老年人長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥,相較而言,Chevron截骨較單純Mcbride術(shù)式療效更好,具有一定的優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本量較少,研究時(shí)間跨度較長(zhǎng),造成偏倚較大,該結(jié)論需要繼續(xù)優(yōu)化研究?jī)?nèi)容,進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪并進(jìn)一步驗(yàn)證。

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210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)(劉兵，曹良權(quán)，顧磊)；210029 江蘇省南京市，江蘇省中醫(yī)院骨傷科(杜斌，孫光權(quán)，劉鋅)；223299 江蘇省淮安市，淮安市中醫(yī)院骨傷科(陳國(guó)慶)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.024

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