林夏蘭 周華成

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001)

胸神經(jīng)阻滯方法研究進(jìn)展*

林夏蘭 周華成Δ

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001)

近年來(lái)，胸神經(jīng)阻滯廣泛地應(yīng)用于胸背部疼痛的治療，其適應(yīng)證包括神經(jīng)病理性疼痛、圍術(shù)期的疼痛、以及癌性疼痛等。胸神經(jīng)阻滯的方法包括硬膜外胸神經(jīng)阻滯、經(jīng)椎間孔入路的選擇性胸神經(jīng)阻滯、胸椎旁 (thoracic paravertebral, TPV) 神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯。傳統(tǒng)的胸神經(jīng)阻滯主要以骨性結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，在盲探下進(jìn)行穿刺，其失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。放射線以及超聲可以對(duì)穿刺針的穿刺路徑進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，大大提高了胸神經(jīng)阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于胸椎特有的解剖結(jié)構(gòu)，目前，超聲技術(shù)主要用于硬膜外胸神經(jīng)阻滯、肋間以及TPV神經(jīng)阻滯。本文主要對(duì)超聲下胸神經(jīng)阻滯方法、并發(fā)癥以及優(yōu)缺點(diǎn)等方面做一綜述。

胸椎旁神經(jīng)阻滯；肋間神經(jīng)阻滯；選擇性胸神經(jīng)阻滯；放射線；超聲

胸神經(jīng)阻滯是指在盲探、放射線或者超聲引導(dǎo)下將藥物注射到相應(yīng)胸神經(jīng)節(jié)段，阻滯背根神經(jīng)節(jié)、胸神經(jīng)或者其分支的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，以緩解或治療疼痛[1]。廣義的胸神經(jīng)阻滯方法包括硬膜外腔胸神經(jīng)阻滯、經(jīng)椎間孔入路的選擇性胸神經(jīng)阻滯、胸椎旁 (thoracic paravertebral, TPV) 神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯。目前，胸神經(jīng)阻滯主要用于胸背部疼痛的治療，包括：①神經(jīng)病理性疼痛，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)[2]、胸神經(jīng)根性疼痛、肋間神經(jīng)痛；②圍術(shù)期疼痛，如心臟、肺部、乳腺手術(shù)后的急慢性疼痛[3]；③此外，胸神經(jīng)阻滯還可用于心絞痛[4]、胸部外傷、胸壁癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療。胸神經(jīng)通過(guò)前根、后根與脊髓相連，共十二對(duì)，脊神經(jīng)的前根又稱為腹側(cè)根或者運(yùn)動(dòng)根，后根又稱為背根或者感覺(jué)根，二者在椎間孔周圍合成胸神經(jīng)，胸神經(jīng)穿過(guò)椎間孔進(jìn)入到TPV間隙，椎旁間隙在肋橫突處延續(xù)為肋間隙，同時(shí)，胸神經(jīng)延續(xù)成為肋間神經(jīng)。

一、硬膜外腔胸神經(jīng)阻滯

硬膜外腔胸神經(jīng)阻滯用于各種原因引起的胸背部疼痛的治療已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，其穿刺入路包括正中和旁正中入路。盲探下胸神經(jīng)阻滯為最常用的阻滯方法。

1.放射線下硬膜外腔胸神經(jīng)阻滯

放射線下硬膜外胸神經(jīng)阻滯定位的解剖標(biāo)志為相鄰的兩個(gè)棘突，由于胸椎特有的解剖結(jié)構(gòu)，臨床上多采用旁正中入路方法，結(jié)合棘突椎板線、阻力消失法等方法判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔，回抽無(wú)腦脊液后即可進(jìn)行胸神經(jīng)阻滯。

2.超聲引導(dǎo)下硬膜外腔胸神經(jīng)阻滯

根據(jù)胸椎的解剖特征，將胸椎分為上中下三段，上段胸椎 (T1-T4) 和下段胸椎 (T9-T12) 分別具有和頸椎、腰椎相似的解剖結(jié)構(gòu)，其超聲下對(duì)硬膜外腔定位與頸腰椎相同，而中段 (T5-T8) 胸椎棘突極度傾斜，僅能在旁正中位下對(duì)硬膜外腔進(jìn)行成像[5]（見(jiàn)圖1）。超聲下相應(yīng)椎板間隙確認(rèn)的方法為中線旁開(kāi)5 cm，矢狀位下確認(rèn)第12肋骨，向上移動(dòng)超聲探頭到達(dá)相應(yīng)的肋間隙后，旋轉(zhuǎn)探頭至水平位，并向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，對(duì)相應(yīng)的棘突進(jìn)行定位，隨后在矢狀位下由內(nèi)向外移動(dòng)探頭，直至出現(xiàn)相鄰兩個(gè)椎板及椎板間隙以及黃韌帶和硬膜的成像[6]。Salman等[7]用同樣的方法對(duì)相應(yīng)的椎板間隙進(jìn)行定位，隨后將超聲探頭矢狀位下向內(nèi)側(cè)傾斜，在椎板間隙內(nèi)可看見(jiàn)兩條平行的高回聲區(qū)域，淺層由黃韌帶和硬膜囊背側(cè)面構(gòu)成，深層由椎體、后縱韌帶以及硬膜囊的腹側(cè)面構(gòu)成，超聲下經(jīng)皮膚到黃韌帶中點(diǎn)做一垂線，再對(duì)椎體上緣和黃韌帶中點(diǎn)進(jìn)行連線，這兩線之間的夾角即為穿刺針的進(jìn)針角度（見(jiàn)圖1），穿刺點(diǎn)位于圖中實(shí)線與皮膚的交點(diǎn)，通過(guò)阻力消失法來(lái)判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔，其一次穿刺的成功率為91%。Tachibana等[8]通過(guò)同樣的方法進(jìn)行中段胸神經(jīng)阻滯，其穿刺的成功率為100%，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

二、TPV神經(jīng)阻滯

TPV間隙是位于椎體兩側(cè)的潛在腔隙，成楔形。其內(nèi)側(cè)壁由椎體、椎間盤(pán)、椎間孔外口組成；前壁由壁層胸膜、胸內(nèi)筋膜組成；后壁由肋骨及肋間肌和肋間筋膜、橫突、上肋橫突韌帶 (superior costotransverse ligament, SCTL) 組成[9]。其內(nèi)容物包括胸神經(jīng)，血管和交感神經(jīng)，它借由椎間孔與硬膜外腔相連，在肋橫突關(guān)節(jié)處延續(xù)為肋間隙。各TPV不直接相通，但在接近中間部分，藥物可通過(guò)疏松的結(jié)締組織向上或向下擴(kuò)散。

1.盲探下TPV胸神經(jīng)阻滯

盲探下TPV胸神經(jīng)阻滯通過(guò)觸摸解剖標(biāo)志對(duì)相應(yīng)椎體棘突進(jìn)行定位，穿刺點(diǎn)位于中線旁3 cm處，在盲探的情況下穿刺針垂直進(jìn)入大約2～4 cm時(shí)到達(dá)椎體橫突 (transverse process, TP)，向外退針同時(shí)向上或向下調(diào)整穿刺針的方向使穿刺針離開(kāi)TP后，再進(jìn)針1.5～2 cm，主要通過(guò)間接法來(lái)判斷穿刺針進(jìn)入TPV，其方法包括注氣阻力消失法、電刺激法、壓力測(cè)量法等。盲探下進(jìn)行TPV神經(jīng)阻滯時(shí)，其失敗率為10.7%～15%，并發(fā)癥的發(fā)病率為5%[10]。

2.放射線引導(dǎo)下TPV神經(jīng)阻滯

放射線引導(dǎo)下TPV神經(jīng)阻滯時(shí)，確定相應(yīng)的椎體棘突的位置后，在距離中線旁開(kāi)2～3 cm處垂直進(jìn)針，針尖觸及椎板或TP后，放射線引導(dǎo)下改變穿刺針的方向繼續(xù)進(jìn)針，正側(cè)位下可以對(duì)針尖的位置進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合穿刺針穿過(guò)肋橫突韌帶時(shí)阻力消失來(lái)判斷針尖的位置，此時(shí)向間隙內(nèi)注入造影劑，還可通過(guò)觀察藥物的擴(kuò)散范圍來(lái)判斷神經(jīng)阻滯范圍。

3.超聲下TPV神經(jīng)阻滯

超聲下TPV神經(jīng)阻滯，定位的解剖標(biāo)志是壁層胸膜和肋橫突韌帶，TPV間隙位于兩者之間。TPV神經(jīng)阻滯進(jìn)針?lè)椒òㄆ矫鎯?nèi)和平面外進(jìn)針，可以以肋骨、橫突和下關(guān)節(jié)突為解剖標(biāo)志進(jìn)行定位。

4.經(jīng)肋間隙的TPV神經(jīng)阻滯

圖1 A：超聲下旁正中位下超聲成像；B：旁正中位下向內(nèi)側(cè)傾斜超聲探頭的成像，箭頭a為黃韌帶，箭頭b為椎體，圖中虛線為椎體中點(diǎn)到皮膚的垂線，實(shí)線為椎體上緣、黃韌帶中點(diǎn)以及皮膚的連線，α為實(shí)線與虛線之間的夾角，即穿刺時(shí)針尖與皮膚的夾角。Lamina = 椎板，Interlaminar space = 椎板間隙

此方法穿刺針的方向?yàn)橛赏庀騼?nèi)（見(jiàn)圖2）。包括矢狀位下平面外和橫斷面下平面內(nèi)神經(jīng)阻滯，針尖最終位于肋間內(nèi)膜和胸膜之間，藥物通過(guò)擴(kuò)散到達(dá)TPV間隙，Paraskeuopoulos等[11]在尸體上進(jìn)行經(jīng)肋間隙的TPV神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示平面內(nèi)和平面外進(jìn)針的神經(jīng)阻滯，分別有89.5%和92.8%亞甲藍(lán)的擴(kuò)散到TPV間隙且均無(wú)胸膜內(nèi)的擴(kuò)散。許挺等[12]用此方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好，且無(wú)雙側(cè)阻滯、氣胸及誤穿血管等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.以橫突為解剖標(biāo)志的TPV神經(jīng)阻滯

以橫突為解剖標(biāo)志的TPV阻滯包括橫斷面下和矢狀面下的神經(jīng)阻滯，二者又包括平面內(nèi)和平面外的神經(jīng)阻滯。橫斷面的神經(jīng)阻滯，探頭位于肋骨下緣與其平行，針尖最終位于肋間內(nèi)膜和胸膜之間。Pace等[13]對(duì)采用橫斷面下平面內(nèi)進(jìn)針路徑進(jìn)行TPV神經(jīng)阻滯的856個(gè)病人進(jìn)行回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)其阻滯成功率為100%。Marhofer等[10]對(duì)20位行乳腺手術(shù)的病人采用橫斷面下平面外進(jìn)針路徑進(jìn)行TPV神經(jīng)阻滯，其成功率為100%；矢狀位下的神經(jīng)阻滯，探頭旁開(kāi)2.5 cm與脊柱平行，探頭的中點(diǎn)位于相鄰兩個(gè)橫突之間，TPV位于超聲圖像的中央[9]。Abdallah[14]在矢狀位下對(duì)相應(yīng)橫突進(jìn)行定位，超聲探頭的尾側(cè)位于對(duì)應(yīng)TPV間隙所對(duì)應(yīng)的下為椎體的上緣（見(jiàn)圖3），采用平面內(nèi)進(jìn)針阻滯技術(shù)，阻滯的成功率為100%，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

三、肋間神經(jīng)阻滯

肋間隙為TPV間隙向外側(cè)的延續(xù)，其前壁為胸膜、肋間最內(nèi)膜以及肋間最內(nèi)肌，后壁為肋間內(nèi)膜、肋間內(nèi)肌以及肋間外肌。肋間神經(jīng)以及與其伴行的肋間動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間。

圖2 A：以橫突為解剖標(biāo)志，超聲探頭與肋骨平行時(shí)的TPV間隙成像，箭頭a為壁層胸膜，箭頭b 為肋間內(nèi)膜，“*”表示TPV間隙；B：經(jīng)肋間隙的TPV神經(jīng)阻滯時(shí)，穿刺針與肋骨平行，由外向內(nèi)進(jìn)針路徑，“*”表示針尖位置。TP = 橫突，M = 肌肉，N = 穿刺針，I = 肋間內(nèi)膜，P = 胸膜

超聲下肋間神經(jīng)阻滯定位標(biāo)志為肋間內(nèi)肌、肋間最內(nèi)肌和胸膜。超聲可對(duì)肋間隙進(jìn)行斜橫斷面和矢狀位的成像，穿刺針的進(jìn)針路徑可分為平面內(nèi)和平面外進(jìn)針。斜橫斷面時(shí)，超聲探頭與肋骨平行；矢狀位下探頭旁開(kāi)5 cm，與脊柱平行，定位方法與經(jīng)肋間隙TPV神經(jīng)阻滯相同[11]，但進(jìn)針?lè)较驊?yīng)為下位肋骨上緣向上位肋骨下緣的方向進(jìn)針（ 見(jiàn)圖4）。

四、經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行選擇性胸神經(jīng)阻滯

椎間孔是由相鄰兩椎體的椎弓根的上下切跡所圍成，有四個(gè)壁，上壁為上位椎弓根的下切跡，下壁為下位椎弓根的上切跡，前壁為上下位椎體，椎間盤(pán)的后壁以及后縱韌帶的外側(cè)部，后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶。椎間孔內(nèi)的內(nèi)容物包括胸神經(jīng)或者背根神經(jīng)，動(dòng)靜脈血管。脊神經(jīng)多位于椎間孔的中上1/3，且在T4-T10平面，脊髓前動(dòng)脈多位于背根神經(jīng)節(jié)的前方；在T11-T12平面，動(dòng)脈多位于神經(jīng)的前上方。因此，在椎間孔的上1/3處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可達(dá)到很好的阻滯效果。

放射線下經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行選擇性胸神經(jīng)阻滯時(shí)，病人呈俯臥位，放射線下確認(rèn)椎體椎板下緣和橫突連接點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的皮膚位置，以此為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，以椎板與橫突交點(diǎn)所形成的切跡為靶點(diǎn)，放射線引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針的方向，使針尖在側(cè)位下位于椎間孔內(nèi)，隨后進(jìn)行經(jīng)椎間孔入路的選擇性胸神經(jīng)阻滯[15]。金文哲等[16]以相同的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，放射線下使針尖沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外緣劃過(guò)，當(dāng)正位片下顯示針尖位于椎間孔的外緣，側(cè)位下位于椎間孔的后緣時(shí)，注入造影劑后，X線顯示造影劑向硬膜外腔擴(kuò)散，即可證明定位準(zhǔn)確。劉靖芷等[17]通過(guò)TPV間隙途徑到達(dá)椎間孔處進(jìn)行選擇性胸神經(jīng)阻滯時(shí)，確定對(duì)應(yīng)的棘突間隙后，其穿刺點(diǎn)位于中線旁開(kāi)5～6 cm處，穿刺角度與水平面呈40°～50°，由外向內(nèi)進(jìn)針，CT引導(dǎo)下穿刺針先到達(dá)胸椎板后外側(cè)，然后退針，向外側(cè)調(diào)整穿刺針的方向，使穿刺針劃過(guò)椎板外緣到達(dá)椎間孔處，注入造影劑再次確認(rèn)針尖位置，穿刺的成功率達(dá)100%，術(shù)后局部血腫的發(fā)生率為12%，低血壓的發(fā)生率為5%，但無(wú)氣胸、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖3 A：以橫突為解剖標(biāo)志的矢狀面下的TPV超聲成像，TPV位于SCTL與PP之間；B：探頭尾側(cè)至于第7橫突上緣時(shí)平面內(nèi)進(jìn)針時(shí)穿刺針的進(jìn)針角度，黃色箭頭為超聲尾側(cè)位置，紅線為穿刺針的進(jìn)針角度，“☆”表示TPV間隙。TP = 橫突，SCTL = 肋橫突韌帶，PP = 壁層胸膜，LT = 肺

五、胸神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥及阻滯方法比較

1.胸神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥

硬膜外胸神經(jīng)阻滯可以對(duì)雙側(cè)的胸神經(jīng)進(jìn)行阻滯，其并發(fā)癥包括局麻藥中毒反應(yīng)、血壓下降和呼吸抑制、神經(jīng)損傷及硬膜外血腫、全脊麻、以及蛛網(wǎng)膜炎癥[15]。TPV神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥包括氣胸、脊髓損傷[17]、藥物誤入硬膜外和蛛網(wǎng)膜下所致的廣泛阻滯以及循環(huán)和呼吸抑制、全脊麻[18]。選擇性胸神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥與TPV胸神經(jīng)阻滯相似，肋間神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥主要為氣胸。與硬膜外神經(jīng)阻滯相比，其他方法的胸神經(jīng)阻滯為單側(cè)阻滯，并發(fā)癥的發(fā)生率較低[19]；TPV神經(jīng)阻滯可避免硬膜外血腫的發(fā)生，可用于凝血功能障礙以及服用抗凝藥物的病人，但在胸骨切開(kāi)的胸外和心外手術(shù)中，TPV神經(jīng)阻滯需進(jìn)行雙邊阻滯，增加了氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。可依據(jù)病變部位到脊柱的距離來(lái)決定使用肋間神經(jīng)阻滯還是選擇性胸神經(jīng)阻滯，病變部位離脊柱較遠(yuǎn)時(shí)，可選擇肋間神經(jīng)阻滯，病變部位離脊柱較近時(shí)，可進(jìn)行選擇性胸神經(jīng)阻滯。

2.超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)

超聲下可分辨出血管、神經(jīng)、肌肉以及其他軟組織結(jié)構(gòu)，多普勒超聲的使用可以減少藥物誤入血管；韌帶、胸膜、硬膜在超聲下表現(xiàn)為高回聲區(qū)域，因此，超聲可降低TPV以及肋間神經(jīng)阻滯時(shí)氣胸的發(fā)生率[21]，超聲下可以測(cè)量出硬膜外腔、TPV間隙以及肋間隙距離體表的距離，對(duì)進(jìn)針深度進(jìn)行預(yù)判斷；可以優(yōu)化穿刺路徑、減少穿刺次數(shù)、節(jié)省穿刺時(shí)間[7]、進(jìn)而提高穿刺的成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率；還可以使病人和醫(yī)生避免放射線輻射。但是，由于超聲波在軟組織的衰減，對(duì)于肥胖病人，超聲成像質(zhì)量欠佳，從而降低了其成功率。此外，超聲下神經(jīng)阻滯不能單獨(dú)完成，需要助手的協(xié)助[22]。

圖4 A：矢狀位下第6肋間隙的成像，三角虛線為肋間隙；B：矢狀位下平面內(nèi)進(jìn)針穿刺針的進(jìn)針，方向?yàn)槲矀?cè)向頭側(cè)進(jìn)針，“*”表示肋間隙。Trap = 斜方肌，es = 豎脊肌，Ic = 肋間提肌，eim = 肋間外肌，r =肋骨，P = 胸膜，N = 穿刺針，M = 肌肉，I = 肋間內(nèi)膜，P = 胸膜

綜上所述，盲探下胸神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，但其阻滯風(fēng)險(xiǎn)較大；放射線和超聲下能夠進(jìn)行精確的神經(jīng)阻滯，但放射線有病人和醫(yī)生受到放射線損傷的危險(xiǎn)，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，無(wú)放射線線暴露，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，且多普勒超聲可以對(duì)血管進(jìn)行成像，能夠提高胸神經(jīng)阻滯的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前盡管超聲引導(dǎo)下的 TPV神經(jīng)阻滯已經(jīng)得到廣泛的研究和臨床應(yīng)用，但超聲下選擇性胸神經(jīng)阻滯目的性更強(qiáng)，更適用于神經(jīng)根性疼痛病人的治療，有待于進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.010

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院杰出青年基金項(xiàng)目

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