梁力中 張展輝

我院特殊門診病案資料分析及對(duì)醫(yī)療資源優(yōu)化的探討

梁力中 張展輝

目的調(diào)查我院特殊門診病人治療和用藥情況,據(jù)此探討分級(jí)診療的成效并提出優(yōu)化醫(yī)療資源和緩解就醫(yī)壓力的建議.方法我院特殊門診病人的病案資料包括人口學(xué)資料、疾病診斷和處方等,并對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析.結(jié)果我院特殊門診病人地區(qū)分布以霞山(44.9%)、吳川(12.4%)、廉江(8.3%)和遂溪(7.5%)為主;特殊門診病人發(fā)病排在前3位的依次為:尿毒癥(35.5%)、高血壓(16.0%)和冠心病(13.1%);用藥主要以硫酸氫氯吡格雷片(21.6%)、阿托伐他汀鈣膠囊(17.9%)和拜阿司匹靈(12.9%)等為主,藥品金額占比以硫酸氫氯吡格雷片(40.4%)、阿托伐他汀鈣膠囊(20.1%)、格列齊特緩釋片(8.6%)為主.診療項(xiàng)目以血液凈化裝置的體外循環(huán)血路、血液透析和血常規(guī)為主,診療項(xiàng)目金額占比以血液凈化裝置和血液透析最高.結(jié)論我院分級(jí)診療制度的落實(shí)存在問題,建議將特殊門診治療慢性病的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目下放到患者就近的基層醫(yī)院,以實(shí)現(xiàn)便民、惠民和利民,同時(shí)建立上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持和合作的醫(yī)療聯(lián)合體模式,從而完善分級(jí)診療制度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置.

特殊門診;分級(jí)診療;醫(yī)療資源;醫(yī)療聯(lián)合體

目前,我國醫(yī)療資源配置存在浪費(fèi)和資源短缺的問題,有限的醫(yī)療資源難以滿足病人的需求,導(dǎo)致"看病難、看病貴"和醫(yī)患矛盾的持續(xù)升溫.隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和深化,我國積極推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,構(gòu)建醫(yī)院基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式來緩解醫(yī)療配置問題,各地實(shí)施推行分級(jí)診療制度政策并取得相應(yīng)成效[1].分級(jí)診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,各有所長,逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化.將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)"健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層"的目標(biāo)[2].特殊門診是指符合規(guī)定的大病、慢性病,在門診治療時(shí)也可以按照住院的報(bào)銷方式進(jìn)行報(bào)銷,主要包括病種有:精神病、腎透析、高血壓和糖尿病等22種疾病.本次研究通過分析特殊門診病人的診療情況,來探討醫(yī)療資源優(yōu)化進(jìn)而優(yōu)化分級(jí)診療制度.

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

從我院醫(yī)保辦獲取2016年1月～12月門診病人3 486 115人次的資料,其中,特殊門診病人507 927人次,占14.57%.收集特殊門診病人病案數(shù)據(jù)資料,包括病人的基本信息、地址、疾病診斷、處方項(xiàng)目等.

1.2 方法

收集的數(shù)據(jù)用Excel表將地址數(shù)據(jù)按地區(qū)分類匯總和疾病診斷按特殊門診病種分類匯總,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、排序,篩選出排名前10的特殊門診病種、藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療耗材,運(yùn)用描述性分析的方法分析比較不同地區(qū)特殊門診病人病種、藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療耗材的分布和構(gòu)成情況.

2 結(jié)果

2.1 特殊門診病人地區(qū)分布情況

不同地區(qū)定點(diǎn)我院特殊門診的病人占所在地區(qū)的百分比中,五區(qū)以霞山區(qū)(52.9%)、赤坎區(qū)(10.1%)和麻章區(qū)(10.1%)的比例較多,五縣以遂溪(4.1%)、廉江(2.8%)和雷州(2.7%)較多.我院特殊門診病人地區(qū)構(gòu)成以霞山(44.9%)、吳川(12.4%)、廉江(8.3%)和遂溪(7.5%)為主.見表1.

2.2 特殊門診病人排名前10的病種地區(qū)分布情況

我院特殊門診病人發(fā)病前10的病種中,以尿毒癥(35.5%)、高血壓(16.0%)、冠心病(13.1%)和糖尿病(10.2%)這4種特殊門診病種構(gòu)成較高.來我院就診特殊門診的病人地區(qū)來源中,以霞山區(qū)(44.8%)、吳川(13.8%)、遂溪(7.6%)和廉江(7.5%)來我院特殊門診就診的病人次數(shù)為多.霞山和赤坎特殊門診病種主要以尿毒癥、高血壓和冠心病等為主;吳川、坡頭和麻章以尿毒癥、冠心病和糖尿病等為主;遂溪和廉江以尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病等為主;徐聞以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥和病毒性肝炎為主;雷州以尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和冠心病為主;開發(fā)區(qū)以高血壓、尿毒癥和糖尿病為主.見表2.

2.3 不同地區(qū)特殊門診病人來我院就診時(shí)所使用的排在前10的藥品

湛江市5個(gè)縣區(qū)中,遂溪的特殊門診病人來我院就診取藥數(shù)量以硫酸氫氯吡格雷片(23.0%)、阿托伐他汀鈣膠囊(17.0%)、拜阿司匹靈(10.8%)和苯磺酸左旋氨氯地平片(9.0%)為主;廉江特殊門診患者藥品使用以硫酸氫氯吡格雷片(22.5%)、阿托伐他汀鈣膠囊(18.4%)、拜阿司匹靈(14.7%)和苯磺酸左旋氨氯地平片(10.5%)為主;吳川特殊門診患者藥品使用以硫酸氫氯吡格雷片(20.8%)、阿托伐他汀鈣膠囊(17.8%)、拜阿司匹靈(12.2%)和阿卡波糖片(9.0%)為主;徐聞特殊門診患者藥品使用以硫酸氫氯吡格雷片(27.1%)、阿托伐他汀鈣膠囊(17.0%)、拜阿司匹靈(12.5%)和阿卡波糖片(11.2%)為主;雷州特殊門診患者藥品使用以硫酸氫氯吡格雷片(25.0%)、阿托伐他汀鈣膠囊(17.2%)、拜阿司匹靈(14.7%)和琥珀酸美托洛爾緩釋片(11.2%)為主.該五縣區(qū)特殊門診病人來我院就診取藥主要取治療腦卒中和冠心病的藥物為主.排名前十的藥品費(fèi)用所占金額比例中以硫酸氫氯吡格雷片(40.4%)、阿托伐他汀鈣膠囊(20.1%)、格列齊特緩釋片(8.6%)、阿卡波糖片(8.2%)等占比大,見表3.

2.4.1 不同地區(qū)特殊門診病人排在前3的診療項(xiàng)目

我院特殊門診病人排在前3位的診療項(xiàng)目為血液凈化裝置的體外循環(huán)血路(以下稱為血液凈化)、血液透析和血常規(guī)(五分類).采用血液凈化項(xiàng)目的特殊門診病人主要來自霞山(25.7%)、吳川(24.5%)、遂溪(13.6%)、坡頭(10.3%)、雷州(8.9%).使用血液透析項(xiàng)目的特殊門診病人主要來自吳川(24.7%)、霞山(24.3%)、遂溪(14.1%)、坡頭(10.7%)、雷州(9.2%).見表4.

3 討論

醫(yī)療聯(lián)合體是我國現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新航向,他的建立將會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)的普及性,提高醫(yī)療資源的利用率,提升醫(yī)療質(zhì)量,降低個(gè)人和國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制的健康發(fā)展.相關(guān)學(xué)者認(rèn)為,醫(yī)療聯(lián)合體是由三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)甲等醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體,目的的是引導(dǎo)居民有序就醫(yī),逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療,因而醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)對(duì)于構(gòu)建分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式,加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作,優(yōu)化配置衛(wèi)生資源,方便居民和特殊門診病人就診具有重要意義[3].

本研究結(jié)果顯示,湛江市各地區(qū)病人定點(diǎn)到我院特殊門診的人次數(shù)較多,除霞山區(qū)的患者外,各地區(qū)的特殊門診病人占比也相對(duì)較多,如高血壓、糖尿病和病毒性肝炎等慢性病應(yīng)下調(diào)到基層醫(yī)院診治,以緩解三級(jí)甲等醫(yī)院看病難的就醫(yī)壓力,避免大醫(yī)院承擔(dān)大量基層醫(yī)院能完成的門診工作.

表2 特殊門診病人不同地區(qū)與排在前10的病種分布情況

表3 排名前10的藥品在不同地區(qū)特殊門診病人中的使用情況

表4 醫(yī)療項(xiàng)目在不同地區(qū)特殊門診病人中的使用情況

調(diào)查結(jié)果顯示,我院特殊門診診療項(xiàng)目中,血液凈化和血液透析較多.我市毒尿癥的發(fā)病人數(shù)較高,由于基層醫(yī)院診療設(shè)備缺乏,導(dǎo)致很大部分病人來我院治療造成就醫(yī)壓力較大,可嘗試將部分嚴(yán)重疾病在病情穩(wěn)定時(shí)也下放到基層醫(yī)院開展康復(fù)治療,設(shè)想將血液透析和血液凈化裝置配置各個(gè)區(qū)縣基層醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平,配備具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)工作人員,以減少因距離因素導(dǎo)致病人發(fā)生非醫(yī)療傷害,從而做到惠民利民,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化.

我院藥品使用量和診療項(xiàng)目兩項(xiàng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,我院特殊門診藥品使用數(shù)量排在前10的藥品中,以治療腦卒中、高脂血癥和高血壓的藥物為主,可能因?yàn)榛鶎俞t(yī)院藥品缺乏導(dǎo)致各地區(qū)病人都集中到三級(jí)甲等醫(yī)院,這顯然不利于緩解就醫(yī)壓力.建議將高脂血癥和高血壓等疾病的治療藥物下調(diào)到基層醫(yī)院,建立基層醫(yī)院藥品目錄,讓病人可以就近取藥,以緩解大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀.

臨床路徑用藥可以說是一種現(xiàn)代化的用藥管理方法,從疾病的治療環(huán)節(jié)出發(fā),并不斷完善合理診療過程中服務(wù)的環(huán)節(jié),提高診療質(zhì)量和效率,提高用藥的水平,降低病人的藥品成本開支[4].我院通過在臨床路徑的前提下執(zhí)行單病種的藥費(fèi)控費(fèi),顯著減少了病人治療過程中存在的不合理用藥問題,病人在藥品費(fèi)用方面的開支顯著降低.血液凈化和血液透析這兩項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目所耗費(fèi)的金額所占比例較大,建議通過政府、醫(yī)保部門和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)共同協(xié)作,將部分醫(yī)療項(xiàng)目藥品價(jià)格下調(diào),并將資源轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)院,以達(dá)到惠民利民的目的.

通過統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出,我院分級(jí)診療制度還存在問題,這提示我院應(yīng)聯(lián)合政府加快建立基層藥品目錄,完善基層醫(yī)院醫(yī)療資源,避免因基層醫(yī)院藥品和醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)的缺乏而導(dǎo)致各地區(qū)病人被迫到三級(jí)甲等醫(yī)院就診.同時(shí),還應(yīng)通過積極宣傳,引導(dǎo)常見病、多發(fā)病及慢性病病人到基層就診,使三級(jí)甲等醫(yī)院有更多精力對(duì)疑難雜癥和危重患者給予及時(shí)有效的治療,緩解就醫(yī)壓力,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診和支持,讓基層醫(yī)院的綜合實(shí)力和資源得到提高,使部分大病的后期治療逐漸實(shí)現(xiàn)康復(fù)回基層的目標(biāo).穩(wěn)步建立"慢病治療康復(fù)聯(lián)合體",這對(duì)湛江市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作具有重要意義,同樣對(duì)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置、提高病人的就醫(yī)效率和質(zhì)量有積極作用.

[1] 何思長,趙大任,張瑞華,等.我國分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015, 13(2) : 20-22.

[2] 呂鍵.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善[J]. 中國醫(yī)院管理,2014, 6 : 1-3.

[3] 陳華琴. SWOT分析法在醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013, 6 : 38-40.

[4] 林建漳. 我院加強(qiáng)藥品控費(fèi)的措施與效果分析[J].海峽藥學(xué),2016, 28(11) : 254-256.

Analysis on special outpatients' medical records and discussion on medical resource optimization of the hospital

Liang Lizhong, Zhang Zhanhui.
Medical Insurance Office, Affiliated Hospital of Guangdong Medical University (Liang Lizhong);Graduate School of Guangdong Medical University (Zhang Zhanhui), Zhanjiang City 524023, China

Liang Lizhong, Email: 66820786@qq.com

ObjectiveThe paper aims to make a survey on the treatment and drug administration conditions of special outpatients of the hospital and then discuss the effect of hierarchical medical system and put forward suggestions on medical resource optimization and the relief of medical treatment stress on the basis of survey.MethodThe medical records of special outpatients of the hospital included demographic data, disease diagnosis, and prescription, and descriptive analysis was conducted on the data acquired.ResultThe special outpatients of the hospital were mainly distributed in Xiashan (44.9%), Wuchuan (12.4%), Lianjiang (8.3%), and Suixi (7.5%); the top 3 diseases of special outpatients ranked by incidence were uremia (35.5%), hypertension (16.0%), and coronary heart disease (13.1%); drugs mainly used were clopidogrel hydrogen sulfate tablet (21.6%), atorvastatin calcium capsule (17.9%), and Bayaspirin (12.9%); the consumption sum of drugs was mainly occupied by clopidogrel hydrogen sulfate tablet (40.4%), atorvastatin calcium capsule (20.1%), and gliclazide sustained-release tablet (8.6%). The primary diagnosis and treatment items were in vitro blood circulation utilizing blood purification equipment, hemodialysis, and routine blood tests, and the sum of diagnosis and treatment items was mainly occupied by blood purification equipment and hemodialysis.ConclusionThere are problems in the implementation of hierarchical medical system in the hospital. It is recommended to decentralize the drugs and medical items for special outpatient treatment to grass-roots hospitals near the patients to facilitate and benefit people and meanwhile set up a supporting and cooperative healthcare alliance between higher-level hospitals and basic medical institutions, thereby improving the hierarchical medical system and achieving the optimal configuration of medical resources.

Special outpatient; Hierarchical medical system; Medical resource; Healthcare alliance

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.011

廣東省省級(jí)應(yīng)用型科技研發(fā)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(2015B010131016)

524023 湛江,廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦(梁力中);廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(張展輝)

梁力中,Email: 66820786@qq.com

2017-08-16)