腹腔鏡下微波消融治療肝惡性腫瘤的效果分析

安東均， 安 琳， 張 成， 趙維安， 韓 立

(1 南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽市中心醫(yī)院 a. 肝膽外科； b. 超聲介入科， 陜西 咸陽 712000；2 西安財經(jīng)學(xué)院 統(tǒng)計學(xué)院， 西安 710100)

腹腔鏡下微波消融治療肝惡性腫瘤的效果分析

安東均1a， 安 琳2， 張 成1a， 趙維安1b， 韓 立1a

(1 南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽市中心醫(yī)院 a. 肝膽外科； b. 超聲介入科， 陜西 咸陽 712000；2 西安財經(jīng)學(xué)院 統(tǒng)計學(xué)院， 西安 710100)

目的探討腹腔鏡下微波消融(MWA)治療肝惡性腫瘤的局部療效和安全性。方法回顧性分析2014年6月-2016年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽市中心醫(yī)院采用微波消融治療的肝惡性腫瘤患者105例。按照MWA的入路分為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺MWA組(A組)55例和腹腔鏡下MWA組(B組)50例。采用Kaplan-Meier法計算平均無瘤生存時間。計數(shù)資料組間比較比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗。結(jié)果所有患者術(shù)后癥狀均有改善，肝區(qū)疼痛明顯減輕，食欲增進(jìn)。A、B組MWA并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.3%和8.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.144，P<0.05)；一次性完全消融率分別為74.5%和92.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.162，P<0.05)；術(shù)后1個月肝功能Child-Pugh分級評價比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.135，P<0.05)；平均住院費用B組高于A組，(t=3.612，P<0.05)；2組患者平均住院時間、平均無瘤生存時間及1年無瘤生存率無明顯差異(P值均>0.05)；術(shù)后2年及3年無瘤生存率比較B組優(yōu)于A組，(χ2=6.426、3.162，P值均<0.05)；結(jié)論經(jīng)腹腔鏡途徑擴(kuò)大和優(yōu)化了肝腫瘤微波治療適應(yīng)證范圍，療效好，并發(fā)癥少，是對肝惡性腫瘤微波治療的拓展、完善和優(yōu)化。

肝腫瘤； 導(dǎo)管消融術(shù)； 腹腔鏡； 治療結(jié)果

微波消融(microwave ablation，MWA)治療肝惡性腫瘤具有簡便有效、創(chuàng)傷小、安全可靠、適應(yīng)證廣的優(yōu)勢[1-2]。近年來經(jīng)皮MWA在肝腫瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用，同時也應(yīng)用于肝癌經(jīng)肝動脈栓塞化療后的加強治療以及開腹手術(shù)難以完全切除的肝腫瘤治療[3]。經(jīng)皮MWA相關(guān)死亡率僅為0.1%～1.0%，對于早期肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的生存率[4]。通過對本院采用MWA治療肝惡性腫瘤的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡MWA治療肝惡性腫瘤的局部療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年6月-2016年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽市中心醫(yī)院肝膽外科采用MWA治療肝惡性腫瘤105例患者的臨床資料。治療前經(jīng)B超、CT及AFP檢測，確診為原發(fā)性肝癌74例，轉(zhuǎn)移性肝癌31例。腫瘤直徑3～15 cm(中位值7.3 cm)，其中直徑≤4 cm者35例。單個腫瘤結(jié)節(jié)者42例，≥2個腫瘤結(jié)節(jié)者63例。按照入路不同分為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺MWA組(A組)55例和腹腔鏡下MWA組(B組)50例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)不愿接受開腹手術(shù)的小肝癌患者；(2)年老體弱無法耐受手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌患者；(3)腹腔鏡肝葉切除術(shù)中主瘤切除后無法實施子灶切除的患者；(4)經(jīng)評估需要多次經(jīng)皮肝穿刺MWA治療的大肝癌或多發(fā)肝癌患者，可在腹腔鏡下一次治療納入B組；(5)毗鄰重要臟器的近肝表面腫瘤患者，不愿接受開腹手術(shù)的納入腹腔鏡治療。

1.3 儀器與設(shè)備 (1)IE-8M型冷循環(huán)微波聚能手術(shù)治療系統(tǒng)：微波頻率2450 MHz，最大輸出功率80 W；(2)冷基循環(huán)微波聚能刀(MD-16MCBL-10/160)：前端裸露長度18 mm，直徑1.6 mm；(3)日本ProSound SSD-3500超聲儀：配備凸陣變頻探頭，探頭頻率315～510 MHz，并配有相應(yīng)的穿刺導(dǎo)向固定支架；(4)以色列Sharplan腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound，LUS)成像系統(tǒng)(由數(shù)字式視頻攝像系統(tǒng)、數(shù)字式雙圖像顯示系統(tǒng)和腹腔鏡高分辨超聲系統(tǒng)組成)：配備小凸陣探頭，頻率8.0 MHz，軸直徑10 mm，長度310 mm；(5)奧林巴斯電子腹腔鏡系統(tǒng)：配備A50012A主機，PE300BF光源，全自動40 L氣腹機。在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械的基礎(chǔ)上配置腹腔鏡下腫瘤手術(shù)專用微波消融針。

1.4 手術(shù)方法 A組在局麻和靜脈復(fù)合麻醉超聲引導(dǎo)下，選擇合適的經(jīng)皮穿刺點及進(jìn)針入路。常規(guī)消毒鋪巾，取14 G引導(dǎo)針穿刺至腫瘤部位；導(dǎo)入微波聚能刀，輸出功率60～80 W，消融時間依腫瘤大小而定，一般為10 min左右，開啟同時蠕動泵冷循環(huán)降溫。治療時B超影像顯示局部回聲增強，隨著時間延長，強回聲區(qū)范圍逐漸擴(kuò)大至距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm正常肝組織。治療結(jié)束后拔出微波天線和套管，無菌敷料包扎傷口。B組應(yīng)用氣管內(nèi)插管全麻下建立氣腹，臍上緣戳孔放置腹腔鏡行腹腔內(nèi)全方位掃描，在LUS配合下參照術(shù)前肝臟三維CT掃描結(jié)果，進(jìn)一步明確病灶部位、大小、數(shù)量以及腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況。準(zhǔn)確判斷后制定腹腔鏡下MWA的確切方案：是否行單純MWA治療；是否需與腹腔鏡肝癌切除聯(lián)合進(jìn)行；確定腹腔鏡監(jiān)視下的消融針經(jīng)皮入路還是用腹腔鏡專用微波消融針腹腔內(nèi)入路。選好利于操作的位置后，戳孔置入相應(yīng)器械及消融針，在LUS配合腹腔鏡直視下穿刺腫瘤至中心部位行MWA。

1.5 MWA術(shù)后管理 肝腫瘤行MWA治療后可發(fā)生微波熱損傷、消融針?biāo)碌钠餍敌該p傷及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患者生命，必須嚴(yán)密觀察。術(shù)后超聲監(jiān)測有無肝包膜下血腫及胸腔、腹腔積液，密切觀察Hb水平的變化；術(shù)后體溫≥38 ℃時，超聲或CT判斷有無肝膿腫發(fā)生；依據(jù)胸腹部體征變化及時攝X線片，以判斷有無血氣胸、空腔臟器穿孔、膽漏等，及時發(fā)現(xiàn)和處理。

1.6 療效判定 依據(jù)改良實體腫瘤治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)，MWA術(shù)后1個月增強CT檢查，腫瘤部位呈完全低密度無增強，判定為完全消融，否則為消融不完全。完全消融率為完全消融例數(shù)/可評價例數(shù)×100%。隨診期間，完全消融后的病灶又發(fā)強化灶，或發(fā)現(xiàn)新病灶及AFP重新升高，判定為復(fù)發(fā)。同時術(shù)后1個月隨訪肝功能Child-Pugh分級情況。隨訪1～3年,觀察統(tǒng)計各組完全消融患者的平均無瘤生存時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者術(shù)前一般情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 療效及預(yù)后 所有患者術(shù)后癥狀均有改善，肝區(qū)疼痛明顯減輕，食欲增進(jìn)。2組患者M(jìn)WA并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.3%和8.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.144，P<0.05)。A組發(fā)生腹腔內(nèi)出血2例，致循環(huán)不穩(wěn)，經(jīng)擴(kuò)容、輸血糾正休克后，立即在全麻下經(jīng)腹腔鏡探查，行微波或電凝止血后出院。術(shù)后2 d發(fā)生肺梗塞1例，及時給予低分子肝素鈣治療后痊愈。A組發(fā)生膽漏2例，B組1例，術(shù)后均在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流痊愈(表2)。

A、B組患者一次性完全消融率分別為74.5%和92.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.162，P<0.05)；術(shù)后1個月肝功能Child-Pugh分級評價比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.135，P<0.05)；平均住院費用B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.612，P<0.05)；2組患者平均住院時間、平均無瘤生存時間及1年無瘤生存率無明顯差異(t=0.628，χ2=0.562、0.288，P值均>0.05)；術(shù)后2年及3年無瘤生存率比較B組優(yōu)于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.426、3.162，P值均<0.05)(表3，4)。

綜上所述，帕金森病患者的運動并發(fā)癥的發(fā)病機制非常復(fù)雜，對患者的正常生活造成巨大影響，目前雖然已經(jīng)有很多的治療方案，但其治療的效率并不理想，在臨床治療中存在很多問題，這些問題目前還沒有找到最好的解決方法。對帕金森病運動并發(fā)癥的臨床研究過程中，開始嘗試非多巴胺系統(tǒng)的臨床研究，為治療帕金森病提供了新的藥物研制方式，但是，對不同類型帕金森病治療藥物的具體作用與治療效果之間的關(guān)系沒有明確的界定，因此，對帕金森病運動并發(fā)癥的研究依然是目前我國醫(yī)療界的主要研究工作。

表1 2組患者M(jìn)WA術(shù)前一般資料比較

表2 2組患者M(jìn)WA術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

表3 2組患者M(jìn)WA局部療效、術(shù)后1個月肝功能比較

表4 2組中完全消融患者的平均無瘤生存時間及術(shù)后1、2、3年的無瘤生存率比較

3 討論

采用MWA治療肝腫瘤是通過插入腫瘤病灶的微波聚能針頭釋放的微波，產(chǎn)生高能聚焦熱量，使腫瘤中心的溫度上升至65 ℃以上，從而使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。同時滅活的腫瘤組織可產(chǎn)生熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統(tǒng)，提高免疫功能，發(fā)揮限制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的作用[5]。此外，高能微波熱量還可導(dǎo)致p53等基因改變，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。MWA的侵襲性低，對機體功能影響小、適應(yīng)證廣且簡便有效。

位于肝臟表面的腫瘤大多臨近膈肌或胃腸道等重要臟器，對于腫瘤部位特殊、肝硬化程度重、合并其他系統(tǒng)疾病的肝腫瘤患者，若不愿接受開腹手術(shù)治療，行經(jīng)皮MWA治療的風(fēng)險亦較大[6]，易導(dǎo)致毗鄰臟器器械性損傷和微波熱損傷。本研究中，1例行經(jīng)皮肝穿刺患者的轉(zhuǎn)移性肝癌位于肝左葉，與結(jié)腸存在黏連，由于MWA用時過長，術(shù)后2周出現(xiàn)結(jié)腸瘺。此外，經(jīng)皮MWA由于受到肺或消化道氣體干擾，超聲下病灶定位困難，消融針穿刺較難到達(dá)理想位置，影響完全消融效果。即便穿刺到位，為避免損傷毗鄰臟器，MWA的工作時間及微波功率均可能被術(shù)者顧忌而使肝邊緣腫瘤組織消融不完全，導(dǎo)致MWA治療后腫瘤復(fù)發(fā)。

針對特殊部位的肝腫瘤，腹腔鏡下MWA能夠克服經(jīng)皮治療的諸多困難。對位于膈頂部的腫瘤，超聲引導(dǎo)下穿刺胸腔置入導(dǎo)管后注入適量5%葡萄糖液造成人工胸水，使肺上抬可避開穿刺路徑。同時腹腔鏡下人工氣腹使膈肌抬高，能夠使近膈肌部腫瘤顯示清晰(圖1a)，可避免超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置入消融針時造成肺部損傷及消融導(dǎo)致的膈肌燒灼傷，安全實施近膈頂部腫瘤MWA。對于臨近胃腸道的肝腫瘤，可變換手術(shù)體位并采用腹腔鏡器械將臨近肝臟的臟器撥開或置入隔熱紗布，使毗鄰臟器遠(yuǎn)離肝臟，然后在超聲和腹腔鏡下行MWA(圖1b)。如果腹腔鏡下經(jīng)皮穿刺消融難以實施，可在LUS的引導(dǎo)下應(yīng)用腹腔鏡腔內(nèi)消融針行穿刺消融。

對緊鄰肝內(nèi)較大血管及膽管的腫瘤，消融針穿刺應(yīng)在LUS監(jiān)視下進(jìn)行，并充分規(guī)劃MWA范圍。除避免大血管或膽管損傷引發(fā)出血和膽漏以外，微波熱損傷也會引起相關(guān)靜脈血栓形成，導(dǎo)致肺梗塞的發(fā)生，且易被忽視。本研究中，1例行經(jīng)皮MWA患者術(shù)后2 d發(fā)生肺梗塞，因發(fā)現(xiàn)及時給予低分子肝素鈣治療痊愈。近年來隨著腹腔鏡肝切除廣泛開展，聯(lián)合腹腔鏡下MWA治療也得到推廣應(yīng)用[7]。毗鄰肝表面或大管道的腫瘤較易在腹腔鏡下切除，對于主瘤切除后難以切除的子瘤則可同時行腹腔鏡下MWA治療，從而擴(kuò)大了腹腔鏡肝腫瘤切除的適應(yīng)證。本研究中，6例腹腔鏡下MWA患者在施行肝切除過程中同時行MWA，取得了良好的治療效果。

腹腔鏡和LUS同期實時監(jiān)控，能夠使術(shù)者確切觀察到包括腫瘤及其周圍0.5～1 cm的肝組織消融范圍。腹腔鏡下可用器械或滌綸帶關(guān)閉肝十二指腸韌帶，施行入肝血流阻斷(圖1c)，避免肝血流帶走過多熱量，從而提高M(jìn)WA的療效，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。此外，在腹腔鏡下經(jīng)皮肝穿刺消融近膈頂部位肝腫瘤時，人工胸水雖可避免肺部損傷，但穿刺針對于膈肌的器械性損傷及熱損傷仍需特別注意，此時應(yīng)盡量降低人工氣腹的壓力，待消融完畢解除人工氣腹后再拔除消融針，以免腹腔內(nèi)高壓氣體通過膈肌穿刺部位漏氣造成嚴(yán)重氣胸。當(dāng)腫瘤毗鄰膽囊時，為避免膽囊損傷，同時兼顧腫瘤的完全消融，可在腹腔鏡下先行膽囊切除術(shù)，而后再行MWA治療。這些措施在保證治療效果滿意的同時，可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下MWA腫瘤完全消融率優(yōu)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺MWA。

圖1 MWA術(shù)中操作a： 腹腔鏡下人工氣腹使膈肌抬高，近膈部肝腫瘤顯示清晰；b： 腹腔鏡下?lián)荛_毗鄰胃腸道肝腫瘤的臨近臟器，置入隔熱紗布行MWA；c： 腹腔鏡下滌綸帶關(guān)閉肝十二指腸韌帶阻斷入肝血流

腹腔鏡下MWA治療肝惡性腫瘤具有創(chuàng)傷小、痛苦少、適應(yīng)證廣、療效好及安全可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點。腹腔鏡下MWA治療肝腫瘤是微波治療的進(jìn)針途徑之一，是對肝惡性腫瘤微波治療的拓展、完善和優(yōu)化。

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引證本文：AN DJ, AN L, ZHANG C, et al. Efficacy of laparoscopic microwave ablation in treatment of malignant liver tumors[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2158-2161. (in Chinese)

安東均， 安琳， 張成, 等. 腹腔鏡下微波消融治療肝惡性腫瘤的效果分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2158-2161.

(本文編輯：邢翔宇)

Efficacyoflaparoscopicmicrowaveablationintreatmentofmalignantlivertumors

ANDongjun,ANLin,ZHANGCheng,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,XianyangCentralHospital,SouthernMedicalUniversity,Xianyang,Shaanxi712000,China)

ObjectiveTo investigate the local efficacy and safety of laparoscopic microwave ablation (MWA) in the treatment of malignant liver tumors.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 105 patients with malignant liver tumors who were admitted to Xianyang Central Hospital, Southern Medical University, from June 2014 to May 2016 and treated by MWA. According to the surgical approach of MWA, these patients were divided into ultrasound-guided percutaneous microwave coagulation therapy group (group A) with 55 patients and laparoscopic MWA group (group B) with 50 patients. The Kaplan-Meier method was used to calculate mean disease-free survival. As for the data of postoperative complications, local efficacy of MWA, liver function at 1 month after surgery, mean disease-free survival time, and 1-, 2-, and 3-year disease-free survival rates after surgery, the chi-square test was used for the comparison of categorical data between groups; the normally distributed continuous data were expressed as mean±SD, and thet-test was used for comparison.ResultsAll patients had improvements in the symptoms after surgery, marked alleviation of liver pain, and increased appetite. There were significant differences between group A and group B in the incidence rate of complications (27.3% vs 8.0%,χ2=6.144,P<0.05), one-time complete ablation rate (74.5% vs 92.0%,χ2=5.162,P<0.05), and Child-Pugh class of liver function at 1 month after surgery (χ2=2.135,P<0.05). Group B had significantly higher mean hospital costs than group A (t=3.612,P<0.05). There were no significant differences between the two groups in mean hospital stay, mean disease-free survival time, and 1-year disease-free survival rate (t=0.628,χ2=0.562 and 0.288, allP>0.05). Compared with group A, group B had significantly higher 2- and 3-year disease-free survival rates (χ2=6.426 and 3.162, bothP<0.05).ConclusionThe laparoscopic approach expands and optimizes the range of the indications for microwave therapy for liver tumors and has good efficacy and few complications.

liver malignant tumors； catheter ablation； laparoscopes； treatment outcome

R735.7

A

1001-5256(2017)11-2158-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.021

2017-06-07；

2017-07-07。

安東均(1958-)，男，主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科的臨床與基礎(chǔ)研究。