血清甲胎蛋白聯(lián)合維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白在肝細(xì)胞癌病理診斷中的應(yīng)用價(jià)值

鹿寧寧， 張英華， 王海燕， 高文峰， 鄭加生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)介入中心， 北京 100069)

血清甲胎蛋白聯(lián)合維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白在肝細(xì)胞癌病理診斷中的應(yīng)用價(jià)值

鹿寧寧， 張英華， 王海燕， 高文峰， 鄭加生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)介入中心， 北京 100069)

目的評(píng)價(jià)血清甲胎蛋白(AFP)及維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-Ⅱ)在肝細(xì)胞癌(HCC)病理診斷中的價(jià)值。方法回顧性研究2016年5月-12月于北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查的肝惡性腫瘤患者134例，其中術(shù)后病理證實(shí)為HCC患者103例，非HCC患者31例，對(duì)其血清AFP和PIVKA-Ⅱ的檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann WhitneyU檢驗(yàn))。采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析AFP及PIVKA-Ⅱ的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析AFP及PIVKA-Ⅱ診斷HCC的效能，計(jì)算敏感度、特異度及ROC曲線下面積(AUC)，AUC比較應(yīng)用Z檢驗(yàn)。結(jié)果HCC組血清AFP和PIVKA-Ⅱ水平均明顯高于非HCC組(P值均<0.001)；血清AFP診斷HCC的AUC 為0.842，PIVKA-Ⅱ診斷HCC的AUC 為0.863，二者聯(lián)合診斷AUC為0.869，三者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。血清AFP單獨(dú)診斷HCC的敏感度為70.9%，特異度為90.3%；PIVKA-Ⅱ單獨(dú)診斷HCC的敏感度為72.8%，特異度為77.4%。二者聯(lián)合檢測診斷HCC的敏感度為82.5%，特異度為77.4%。HCC患者血清AFP和PIVKA-Ⅱ表達(dá)存在相關(guān)性(r=0.207，P<0.05)。結(jié)論在肝惡性腫瘤患者中，血清AFP及PIVKA-Ⅱ?qū)CC的鑒別診斷具有較高的臨床價(jià)值。PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測診斷HCC效能優(yōu)于AFP，二者聯(lián)合檢測診斷HCC效能優(yōu)于單項(xiàng)檢測，血清AFP及PIVKA-Ⅱ檢測能夠?yàn)榕R床上拒絕行肝穿刺病理檢查的肝腫瘤患者病理分型的初步推斷提供依據(jù)，進(jìn)而有益于后續(xù)規(guī)范治療方案的選擇及臨床預(yù)后的評(píng)估。

甲胎蛋白類； 維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白； 癌, 肝細(xì)胞； 診斷

我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病人數(shù)約占全球的54%[1]。由于發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肝細(xì)胞癌(HCC)患者生存率的最佳途徑。甲胎蛋白(AFP)是臨床診斷原發(fā)性肝癌應(yīng)用最廣泛的血清學(xué)標(biāo)志物，但其敏感性和特異性欠佳，單獨(dú)應(yīng)用AFP診斷原發(fā)性肝癌有一定局限性。異常凝血酶原，即維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ)，是一種異常脫羧基凝血酶。1984年由Liebman等研究者首次報(bào)道，多項(xiàng)研究[2]發(fā)現(xiàn)PIVKA-Ⅱ?qū)υ\斷原發(fā)性肝癌有較高的特異性。原發(fā)性肝癌病理分型以HCC和肝內(nèi)膽管癌最為常見，其中HCC占90%以上。不同病理分型的肝癌在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同。目前關(guān)于血清AFP及PIVKA-Ⅱ在HCC病理診斷價(jià)值方面的研究較少，本研究旨在通過對(duì)肝惡性腫瘤患者血清AFP及PIVKA-Ⅱ水平的回顧性研究，明確二者在HCC鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年5月-12月于本院腫瘤微創(chuàng)介入中心行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查的肝惡性腫瘤患者134例，其中術(shù)后病理證實(shí)為HCC患者103例，非HCC患者31例。

1.2 檢測方法 患者于入院后次日6時(shí)抽取靜脈血，生化管保存，采集后12 h內(nèi)完成檢測。AFP檢測采用羅氏Cobas?e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑；血清PIVKA-Ⅱ檢測采用Lumipulse?G1200全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑。操作嚴(yán)格按照儀器和試劑使用說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)AFP、PIVKA-Ⅱ數(shù)據(jù)分布進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)性數(shù)據(jù)以中位數(shù)與四分位數(shù)間距[M(P25～P75)]表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann WhitneyU檢驗(yàn))。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析AFP及PIVKA-Ⅱ診斷HCC的效能，計(jì)算敏感度及特異度，并制作ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)，AUC比較應(yīng)用Z檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)法分析AFP與PIUKA-Ⅱ的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 134例肝惡性腫瘤患者中，HCC患者103例，男79例，女24例，平均(59.4±9.7)歲。其中基礎(chǔ)疾病為病毒性肝炎95例(包括乙型肝炎72例，丙型肝炎21例，乙型合并丙型肝炎2例)、酒精性肝病2例、自身免疫性肝病1例、基礎(chǔ)肝病原因不明5例，合并肝硬化患者共87例；非HCC患者31例，男15例，女16例，平均(54.6±12.6)歲。其中膽管細(xì)胞癌14例(基礎(chǔ)肝病為乙型肝炎11例，丙型肝炎3例；合并肝硬化患者10例)、轉(zhuǎn)移性肝癌15例、肝母細(xì)胞癌1例、肉瘤樣HCC 1例。

2.2 血清AFP和PIVKA-Ⅱ的表達(dá)水平 HCC組患者AFP、PIVKA-Ⅱ均顯著高于非HCC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)(表1)。

表1 2組患者血清AFP和PIVKA-Ⅱ的表達(dá)水平比較

注：與非HCC組相比，1)P<0.05

2.3 血清AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC的AUC比較

本組肝臟惡性腫瘤患者中AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC患者的ROC曲線如圖1所示，AFP的AUC為0.842，PIVKA-Ⅱ的AUC為0.863，PIVKA-Ⅱ的AUC高于AFP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。AFP與PIVKA-Ⅱ 2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合AUC為0.869，大于單項(xiàng)檢測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)(圖1,表2)。

2.4 血清AFP和PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)及聯(lián)合檢測診斷HCC的效果評(píng)價(jià) 本研究中，肝惡性腫瘤的診斷以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，血清AFP≥7ng/ml定為AFP檢測陽性標(biāo)準(zhǔn)，PIVKA-Ⅱ≥40 mAU/ml定為檢測陽性標(biāo)準(zhǔn)。AFP診斷HCC的敏感度為70.9%，特異度為90.3%；PIVKA-Ⅱ診斷HCC的靈敏度為72.8%，特異度為77.4%。2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，即以AFP≥7ng/ml或PIVKA-Ⅱ≥40 mAU/ml做為判定肝惡性腫瘤為HCC的指標(biāo)，診斷HCC的敏感度82.5%，特異度為77.4%。

圖1 血清AFP和PIVKA-Ⅱ診斷HCC的ROC曲線

結(jié)果變量AUC95%CISEP值A(chǔ)FP0.8420.771～0.9140.036<0.001PIVKA-Ⅱ0.8630.799～0.9270.330<0.001兩者聯(lián)合0.8690.807～0.9320.032<0.001

2.5 HCC患者血清AFP 和PIVKA-Ⅱ表達(dá)相關(guān)性分析 對(duì)HCC組患者做PIVKA-Ⅱ和AFP的相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)為0.207(P<0.05)，二者有一定相關(guān)性，但相關(guān)性不高。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率占癌癥死亡人數(shù)第2位。目前肝癌的初步診斷主要依靠慢性肝病病史、血清腫瘤標(biāo)志物檢測及影像學(xué)檢查[3]。病理組織學(xué)檢查為原發(fā)性肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不同病理類型的肝癌在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同，早期病理分型的明確對(duì)于判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后非常重要。病理活組織檢查做為一種侵入性的有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用上存在一定局限性，患者有明顯出血傾向、有嚴(yán)重心肺、腦、腎病患和全身衰竭患者為手術(shù)禁忌。此外，肝穿活組織檢查術(shù)存在一定幾率肝臟出血及針道癌細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)致使部分患者拒絕接受檢查。血液生化檢查簡單方便，重復(fù)性及可操作性強(qiáng)，患者接受度較高，血清腫瘤標(biāo)志物的檢測常用于原發(fā)性肝癌早期篩查及診斷。AFP是迄今為止發(fā)現(xiàn)最早而且臨床應(yīng)用最廣的肝癌標(biāo)志物，為原發(fā)性肝癌的診斷治療做出了不可替代的重大貢獻(xiàn)。但是AFP用于肝癌診斷存在一定的局限性[4]。文獻(xiàn)報(bào)道中，AFP對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的靈敏度僅為60%左右[5]，漏診率較高。PIVKA-Ⅱ在原發(fā)性肝癌患者的血清中陽性率高，被認(rèn)為是一種特異性強(qiáng)的原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物[2]。近年來，PIVKA-Ⅱ檢測在肝癌患者中廣為使用，且效果較為理想，部分研究甚至認(rèn)為PIVKA-Ⅱ不受肝炎病史影響，擁有較好的靈敏度及特異度，可代替AFP作為HCC主要的標(biāo)志物[6]。目前關(guān)于腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝惡性腫瘤病理分型鑒別診斷價(jià)值方面的研究較少。本研究旨在通過對(duì)肝惡性腫瘤患者血清AFP及PIVKA-Ⅱ的回顧性研究，明確二者在HCC鑒別診斷中的價(jià)值。以期通過早期腫瘤標(biāo)志物的檢測，對(duì)肝惡性腫瘤的病理診斷做出初步推斷，進(jìn)而為后續(xù)規(guī)范治療方案的選擇提供指導(dǎo)及依據(jù)。

本研究通過對(duì)134例肝惡性腫瘤患者血清AFP及PIVKA-Ⅱ含量的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤中，HCC患者AFP和PIVKA-Ⅱ水平明顯高于非HCC患者。其中二者單獨(dú)診斷HCC的AUC 分別0.842及0.863，聯(lián)合診斷AUC 為0.869，三者的差異顯著。PIVKA-Ⅱ單項(xiàng)檢測敏感度為72.8%，高于AFP單項(xiàng)檢測，2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測敏感度為82.5%，高于單項(xiàng)檢測，以上結(jié)果提示PIVKA-Ⅱ在肝惡性腫瘤患者中診斷HCC的效能優(yōu)于AFP，而二者聯(lián)合則進(jìn)一步提高了檢驗(yàn)效能，與既往多數(shù)學(xué)者的研究[7-8]相符。但本研究與紀(jì)文斌等的研究不一致，該研究認(rèn)為肝腫瘤患者中PIVKA-Ⅱ與AFP鑒別HCC患者能力相當(dāng)[9]。分析結(jié)果存在差異的原因可能為2項(xiàng)研究入組患者存在不同，前者為肝腫瘤患者，其中包含肝良性腫瘤17例，本研究入組患者均為肝惡性腫瘤。既往研究多認(rèn)為PIVKA-Ⅱ和AFP產(chǎn)生機(jī)制不同，血清中二者水平無相關(guān)性[2,10-11]，本研究中原發(fā)性HCC組AFP和PIVKA-Ⅱ2項(xiàng)指標(biāo)存在一定相關(guān)性，分析原因可能與本組HCC患者中，約有60.2% (62/103)的患者2項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高有關(guān)。

本研究初步探討了AFP及PIVKA-Ⅱ?qū)Ω螑盒阅[瘤中HCC鑒別診斷的價(jià)值，希望能夠通過血清腫瘤標(biāo)志物的檢測對(duì)臨床工作中拒絕接受肝穿刺活組織病理檢查的肝腫瘤患者的病理分型做出初步推斷，進(jìn)而對(duì)后續(xù)規(guī)范治療方案的選擇及臨床預(yù)后的評(píng)估提供一定的依據(jù)及指導(dǎo)。本研究不足之處在于，由于行肝穿活組織檢查術(shù)患者多為原發(fā)性肝癌患者，而原發(fā)性肝癌患者中約有90%以上為HCC，故對(duì)照組例數(shù)偏少，因此本研究結(jié)果可能存在一定偏差，實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步開展多中心大樣本研究來評(píng)估。

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(本文編輯：邢翔宇)

Valueofserumalpha-fetoproteinandproteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-IIinpathologicaldiagnosisofhepatocellularcarcinoma

LUNingning,ZHANGYinghua,WANGHaiyan,etal.

(MinimallyInvasiveInterventionalCenterofOncology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo investigate the value of serum alpha-fetoprotein (AFP) and protein induced by vitamin K absence or antagonist-II (PIVKA-II) in the pathological diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC).MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 134 patients with malignant liver tumors who underwent ultrasound-guided liver biopsy in Minimally Invasive Interventional Center of Oncology, Beijing YouAn Hospital, from May 2016 to December 2016, and among these patients, 103 had pathologically confirmed HCC and 31 did not have HCC. A statistical analysis was performed for the measurements of serum AFP and PIVKA-II. The Mann WhitneyUtest was used for comparison between two groups. The Spearman rank correlation analysis was used to analysis the correlation between AFP and PIVKA-Ⅱ. The ROC curve was used to evaluate the efficiency of AFP and PIVKA-II in the diagnosis of HCC in patients with malignant liver tumors. Sensitivity and specificity were calculated, and the area under the ROC curve (AUC) was calculated. TheZtest was used for the comparison of AUC.ResultsThe HCC group had significantly higher serum levels of AFP and PIVKA-II than the non-HCC group (allP<0.001). Serum AFP had an AUC of 0.842 in the diagnosis of HCC, PIVKA-II had an AUC of 0.863, and combined determination of AFP and PIVKA-II had an AUC of 0.869; there was a significant difference in AUC between them (allP<0.001). Serum AFP alone had a sensitivity of 70.9% and a specificity of 90.3%, PIVKA-II alone had a sensitivity of 72.8% and a specificity of 77.4%, and combined determination of AFP and PIVKA-II had a sensitivity of 82.5% and a specificity of 77.4%. In HCC patients, serum AFP was significantly correlated with PIVKA-II (r=0.207,P<0.05).ConclusionSerum AFP and PIVKA-II have a high clinical value in the differential diagnosis of HCC in patients with malignant liver tumors. PIVKA-II measured alone has a higher efficiency than AFP, and serum AFP and PIVKA-II measured in combination have a higher efficiency than AFP or PIVKA-II measured alone. Serum AFP and PIVKA-II can provide a basis for preliminary judgment of pathological type in patients who refuse to undergo liver biopsy and help with the selection of standard therapeutic regimens and evaluation of clinical prognosis.

alpha-Fetoproteins；protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ；carcinoma, hepatocellular；diagnosis

R735.7

A

1001-5256(2017)11-2162-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.022

2017-07-19；

2017-08-09。

鹿寧寧(1983-)，女，博士，主要從事腫瘤微創(chuàng)治療方面的工作。

鄭加生，電子信箱：zhengjiasheng886@163.com。