肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤1例報告

劉 豐， 張 強， 劉松陽， 楊 帆， 玄志魯， 韓鎧澤 ， 劉亞輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.干部病房， 長春 130021)

肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤1例報告

劉 豐a， 張 強b， 劉松陽a， 楊 帆a， 玄志魯a， 韓鎧澤a， 劉亞輝a

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.干部病房， 長春 130021)

乳頭狀瘤； 膽管腫瘤； 病例報告

1 病例資料

患者女性，66歲，因“間斷性上腹部脹痛10 d”于2016年3月11日收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外二科。既往體健。查體：腹平坦，腹壁未見異常，臍部生理凹陷，體毛發(fā)育正常，未見上腹部搏動；腹壁柔軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，膽囊不能觸及，墨菲征陰性，Courvoisier征陰性；全腹叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛陰性，膽囊區(qū)叩擊痛陰性，胃泡區(qū)叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，水坑征陰性；聽診腸鳴音約4次/min，未聞及雜音。實驗室檢查：CA19-9 253.14 U/ml，CA24-2 140.26 U/ml，CA12-5 65.63 U/ml,CEA 153.61 ng/ml，肝功能、腎功能、血常規(guī)正常。入院后查上腹部平掃+三期增強CT示：肝內(nèi)囊實性占位，不除外囊腺癌(圖1)。

圖1 肝臟CT平掃+三期增強 a：平掃期； b：動脈期；

入院后診斷為：肝占位性病變(考慮囊腺癌)。于2016年3月15日行肝部分切除術(shù)。術(shù)中探查見肝臟形態(tài)大小比例尚可，肝臟表面略粗糙，肝左內(nèi)葉可見一大小約9 cm×8 cm腫物，棕褐色，境界尚清晰，膽囊外觀形態(tài)未見明顯異常，大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜、盆腔等處未見明顯異常。術(shù)中診斷同前，遂決定行肝部分切除術(shù)，沿腫物外緣約1 cm處以電刀及超聲刀分離肝臟實質(zhì)，所遇血管及膽管使用切割器及閉合器結(jié)扎后離斷，順利切除腫物并置入標本袋內(nèi)取出，斷面電棒徹底止血，查無活動出血，術(shù)區(qū)留置引流管一根。清點器械紗布如數(shù)后關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后病理示(圖2)：擴張的膽管腔內(nèi)可見腫瘤樣凸起，鏡下呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆柱狀上皮，核位于基底部，圓或橢圓形，部分細胞可見異型性，核染色加深，核仁明顯，細胞呈多形性，可見分裂相，并浸潤管壁；免疫組化：Ki-67(+60%)、Villin(+)、CK7(+)、CDX-2(±)、CK20(-)、TTF-1(-)、WT-1(-)。病理診斷為：肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPN-B)，伴相關(guān)浸潤性癌。術(shù)后第7天，復(fù)查腫瘤標志物，CA19-9 72.64 U/ml，CA24-2 114.71 U/ml，CA12-5 30.11 U/ml,CEA 140.28 ng/ml，AFP正常。

2 討論

IPN-B是一種來源于膽管黏膜上皮細胞的腫瘤，根據(jù)腫瘤是否分泌黏液，分為黏液高分泌型和非黏液型。Baterdene等[1-2]認為IPN-B是一種高惡性潛能的癌前病變，根據(jù)惡性潛能不同，可分為腺瘤、交界性腫瘤、非浸潤癌或浸潤癌。該病臨床較罕見，平均發(fā)病年齡約64歲，男女比約為1.5∶1[3]，一般肝內(nèi)外膽管均可受累，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)乳頭瘤樣病變，臨床表現(xiàn)無特異性，以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛、急性膽管炎、梗阻性黃疸多見，術(shù)前診斷困難，易誤診為膽管結(jié)石或膽管系統(tǒng)腫瘤[2]。

目前該病的發(fā)病機制仍不清楚，一般認為與膽管結(jié)石、先天性膽總管囊腫等慢性膽管疾病有關(guān)，結(jié)石等的長期刺激可導(dǎo)致膽管上皮異常增生，進而發(fā)展為乳頭狀瘤[4]。文獻[5]報道稱該病在臺灣、日本、韓國等地相對多見，可能與該地區(qū)肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲等發(fā)病率較高有關(guān)，但目前本病以個案報道為主，尚無具體發(fā)病率統(tǒng)計。

超聲、腹部CT和磁共振胰膽管造影是IPN-B的常用檢查手段，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外膽管擴張，部分患者可發(fā)現(xiàn)肝臟占位，但很難確定性質(zhì)，誤診率較高。Ohtsuka等[6]認為非黏液性型IPN-B患者行內(nèi)鏡逆行膽管造影可見擴張的膽管呈現(xiàn)充盈缺損，黏液型IPN-B患者可見厚厚的黏液充滿擴張的膽管樹，因此有助于術(shù)前明確診斷；經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡檢查也是診斷本病較為有益的方法，膽道鏡能夠探查膽管內(nèi)部，直接觀察腫瘤部位及播散范圍，必要時直接活組織檢查明確診斷，但經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查易增加膽道出血及腫瘤沿竇道播散風險。

該病的診斷主要依據(jù)術(shù)后病理，顯微鏡下見膽管上皮乳頭狀增生，乳頭內(nèi)有纖維上皮軸心，被覆上皮細胞，可初步診斷該病。根據(jù)乳頭特點及被覆上皮細胞內(nèi)所含黏液的差異，可分為胃型、腸型、胰膽管型、嗜酸細胞型，同時可伴不同程度的異型性。(1)胃型：乳頭大部分為單純?nèi)轭^，細胞內(nèi)有豐富黏液，類似胃小凹上皮，部分病例上皮內(nèi)見杯狀細胞；(2)腸型：乳頭結(jié)構(gòu)大部分為彌漫增生的單純?nèi)轭^，類似結(jié)腸絨毛腺管狀腺瘤，表面被覆假復(fù)層上皮細胞；(3)胰膽管型：乳頭排列雜亂，分支復(fù)雜。乳頭表面被覆1～5層立方細胞，細胞核居中，圓形，單個偏心的小核仁清晰可見，細胞內(nèi)黏液相對較少；(4)嗜酸細胞型：乳頭增生密集，增生的上皮內(nèi)可見小管腔形成，上皮細胞嗜酸性，胞質(zhì)較寬[7]。本例患者術(shù)后病理顯微鏡下可見膽管上皮增生，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆柱狀上皮，核位于基底部，圓或橢圓形，部分細胞可見異型性，核仁明顯，細胞呈多形性，并浸潤管壁，提示腫瘤部分惡變，免疫組化Ki-67為60%，表明該腫瘤的高增殖活性，最終診斷為IPN-B伴癌變。

由于IPN-B多發(fā)性、廣泛性、易惡變的特點，手術(shù)切除是治療本病的主要手段[8]；對于不能進行根治性切除的患者，姑息性手術(shù)如膽管引流可以緩解癥狀。Lee等[9]對58例IPN-B患者研究發(fā)現(xiàn)黏液高分泌型和非黏液型 1、3、5年總體生存率分別為69%和89%、37%和57%、19% 和52%，平均生存期分別約為(30.84 ± 8.36)個月和(52.27 ± 6.72)個月。

總之，IPN-B發(fā)病率低，影像學(xué)及臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，術(shù)前誤診率較高，應(yīng)根據(jù)病理學(xué)檢查、CT、磁共振胰膽管造影及臨床表現(xiàn)確診，盡早手術(shù)治療，提高預(yù)后。

[1] BATERDENE N, HWANG S, LEE JW, et al. Surgical treatment of mucin-producing cholangiocarcinoma arising from intraductal papillary neoplasm of the intrahepatic bile duct: a report of 2 cases[J]. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2016, 20(3): 137-143.

[2] NAITO Y, KUSANO H, NAKASHIMA O, et al. Intraductal neoplasm of the intrahepatic bile duct: clinicopathological study of 24 cases[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(28): 3673-3680.

[3] TAN Y, MILIKOWSKI C, TORIBIO Y, et al. Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts: a case report and literature review[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(43): 12498-12504.

[4] XIE K,GAO HQ,YANG YM. A case of intraductal papilloma[J]. Chin J Gen Surg, 2011, 26(11): 975.(in Chinese)

謝昆, 高紅橋, 楊尹默. 膽管內(nèi)乳頭狀瘤病一例[J]. 中華普通外科雜志, 2011, 26(11): 975.

[5] JUNG G, PARK KM, LEE SS, et al. Long-term clinical outcome of the surgically resected intraductal papillary neoplasm of the bile duct[J]. J Hepatol, 2012, 57(4): 787-793.

[6] OHTSUKA M, SHIMIZU H, KATO A, et al. Intraductal papillary neoplasms of the bile duct[J]. Int J Hepatol, 2014, 4(5): 90-91.

[7] CHANG XY，LI W，REN XY, et al. Clinical and pathological analysis of intrahepatic intraductal papilloma[J]. Chin J Pathol, 2016, 45(4): 243-247.(in Chinese)

常曉燕, 李雯, 任新瑜， 等. 肝內(nèi)膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤臨床及病理學(xué)分析[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2016, 45(4)： 243-247.

[8] QIU YH, WEI MY, GONG P, et al. Surgical diagnosis and treatment for benign tumor of the bile ducts in 136 patients: a multicenter retrospective study[J]. Chin J Dig Surg, 2017, 16(4): 368-374. (in Chinese)

邱應(yīng)和, 魏妙艷, 鞏鵬, 等. 136例膽管良性腫瘤外科診斷與治療的多中心回顧性研究[J]. 中華消化外科雜志, 2017, 16(4): 368-374.

[9] LEE SS, KIM MH, LEE SK, et al. Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis[J]. Cancer, 2004, 100(4): 783-793.

引證本文：LIU F, ZHANG Q, LIU SY, et al. A case of intrahepatic biliary papillomatosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2192-2193. (in Chinese)

劉豐， 張強， 劉松陽， 等. 肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2192-2193.

(本文編輯：朱 晶)

Acaseofintrahepaticbiliarypapillomatosis

LIUFeng,ZHANGQiang,LIUSongyang,etal.

(DepartmentofHepatic-Biliary-PancreaticSurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

papilloma; bile duct neoplasms; case reoports

R735.8

B

1001-5256(2017)11-2192-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.030

2017-05-03；

2017-05-25。

劉豐(1991-)，男，主要從事臨床肝膽胰疾病診治研究。

劉亞輝，電子信箱：liuyahui2008@yeah.net。