梁 冰，張建偉，張榮厚

藥 學(xué)

2015年—2016年某醫(yī)院316例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析

梁 冰，張建偉，張榮厚

藥品不良反應(yīng)；分析；合理用藥

藥品具有雙重性藥理作用，既有治療作用也有不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng) （adverse drug reaction，ADR）是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)［1］。現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生水平逐漸提高，患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求也越來越高，臨床用藥不僅要做到治愈疾病，而且還應(yīng)注意各種可能或潛在ADR發(fā)生，嚴(yán)格做到安全、合理、有效用藥。筆者對(duì)所在醫(yī)院2015年—2016年收集并上報(bào)的316例ADR報(bào)表進(jìn)行分析，以便掌握醫(yī)院ADR發(fā)生的特點(diǎn)及一般規(guī)律，從而采取措施以減少ADR的發(fā)生，更好地為醫(yī)師提供合理用藥依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于筆者所在醫(yī)院2015年—2016年由藥師、護(hù)士、醫(yī)師上報(bào)的院內(nèi)ADR報(bào)告316份，報(bào)表填寫真實(shí)完整，符合相關(guān)管理要求和規(guī)范。應(yīng)用Excel 2007軟件和手工整理、篩選方法，對(duì)ADR報(bào)告中患者的性別、年齡、既往ADR史、報(bào)告來源、給藥途徑、藥品種類、累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、ADR報(bào)告類型分級(jí)等情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR的患者性別與年齡分布 316例ADR病例報(bào)告中，男 147例（46.53%），女 169例（53.47%）。年齡最大91歲，最小12個(gè)月。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的年齡段來看，60歲以上老年人發(fā)生率最高，有128例（40.51%）。發(fā)生ADR的患者性別與年齡分布情況見表1。

2.2 既往過敏史 既往有明確ADR史者20例，占6.33%。

2.3 ADR報(bào)告科室分布 上報(bào)的316份ADR報(bào)告中，內(nèi)科 154例（48.73%），外科 122例（38.61%），小兒科17例（5.38%），門急診23例（7.28%）。上報(bào)最多的科室是心血管消化內(nèi)科，上報(bào)40例（12.66%）。ADR報(bào)告科室分布見表2。

表1 發(fā)生ADR患者的年齡分布

表2 ADR報(bào)告科室分布

2.4 ADR填報(bào)人員構(gòu)成 上報(bào)的316份ADR中，藥師上報(bào)182例，占57.59%；護(hù)士上報(bào)117例，占37.03%；醫(yī)師上報(bào)17例，占5.38%。

2.5 ADR給藥途徑 316例ADR報(bào)告中，靜脈滴注的有277例次 （87.58%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他給藥途徑。發(fā)生ADR的給藥途徑分布及其構(gòu)成比情況見表3。

表3 ADR給藥途徑

2.6 引發(fā)ADR的藥品種類及構(gòu)成比 316例ADR中涉及的可疑藥品按照其藥理作用，參照《新編藥物學(xué)》17版［2］的藥品分類方法統(tǒng)計(jì)，總共包含12類、69個(gè)品種，其中西藥品種51例，中藥品種18例。中藥制劑18個(gè)品種126例（39.87%），所占比例最高；其次是抗菌藥物，12個(gè)品種57例（18.04%）。涉及的各系統(tǒng)用藥品種及發(fā)生的例數(shù)具體分布見表4。

表4 引發(fā)ADR的藥品分類及構(gòu)成比

2.7 ADR累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn) 316例ADR累及多個(gè)器官或系統(tǒng)，最常見的是皮膚及附件損害，占35.44%；其次為全身性損傷，占22.09%。ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)見表5。

2.8 ADR的分級(jí)、構(gòu)成比及轉(zhuǎn)歸 316例ADR報(bào)告中，新的ADR有23例（7.28%），嚴(yán)重的ADR有9例（2.85%）。所有報(bào)告經(jīng)對(duì)癥處理緩解后痊愈的有178例 （56.33%）；經(jīng)及時(shí)停藥好轉(zhuǎn)的有138例（43.67%）。以上病例經(jīng)及時(shí)停藥和有效處理，未出現(xiàn)藥物后遺癥或死亡病例。ADR的分級(jí)、構(gòu)成比及轉(zhuǎn)歸見表6。

表5 ADR累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

表6 ADR報(bào)告類型分級(jí)及其構(gòu)成比

2.9 引發(fā)嚴(yán)重的ADR的藥品分類、構(gòu)成比及轉(zhuǎn)歸9例嚴(yán)重的ADR包括骨髓抑制、過敏性休克、過敏樣反應(yīng)和嚴(yán)重皮疹。引發(fā)嚴(yán)重的ADR的藥品分類、構(gòu)成比及轉(zhuǎn)歸見表7。

3 討論

3.1 性別、年齡對(duì)ADR的影響 此次調(diào)查的316例ADR報(bào)告中，男147例，女169例，男女比例為0.87∶1，女性患者ADR發(fā)生率高于男性，與相關(guān)的報(bào)道一致［3］，這可能是因?yàn)榕詫?duì)藥物的敏感性高于男性，對(duì)藥物的耐受性差。由表1的年齡構(gòu)成比顯示可以看出，60歲以上（含60歲）的患者為ADR的高發(fā)人群，所占比例達(dá)40.51%，這是因?yàn)槟挲g較大者往往患有多種疾病，合并用藥較多，且各臟器功能減退，藥物代謝速度減慢，易發(fā)生藥物蓄積從而引起ADR［4］。所以筆者所在醫(yī)院藥師下一步將把對(duì)老年人的用藥監(jiān)測(cè)作為藥品不良反應(yīng)工作的重點(diǎn)，臨床用藥時(shí)認(rèn)真評(píng)估患者的肝、腎功能，謹(jǐn)慎選擇藥物及用法用量，根據(jù)老年人特殊的生理、病理特點(diǎn)選用藥物，減少合并用藥，調(diào)整藥物劑量，做到個(gè)體化給藥。并且在老年患者整個(gè)用藥過程中密切觀察可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)做出處理，從而減少藥品不良反應(yīng)的危害性。

表7 ADR轉(zhuǎn)歸情況

3.2 既往ADR史分析 既往有明確ADR史的患者占6.33%，所以用藥前詢問患者既往ADR史能為減少ADR發(fā)生提供重要的參考信息?；颊叩募韧鵄DR史是影響ADR發(fā)生的重要因素，臨床醫(yī)師在用藥前應(yīng)充分了解患者的既往用藥史，對(duì)于存在藥品過敏及發(fā)生過ADR的患者，用藥上應(yīng)慎重對(duì)待，并密切觀察患者用藥后的反應(yīng)［5］。

3.3 ADR報(bào)告科室分析 由表2可以看出，所有ADR報(bào)告中，基本上醫(yī)院所有科室都有涉及，其中內(nèi)科上報(bào)率略高于外科，住院上報(bào)率遠(yuǎn)高于門急診。上報(bào)最多的科室是心血管消化內(nèi)科，這與該院的實(shí)際情況有關(guān)。該院臨床藥學(xué)室現(xiàn)有6名專職臨床藥師，其中3名為心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師，日常分別參加心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、干部?jī)?nèi)科的查房。與醫(yī)師和患者接觸較多，能直觀地發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)ADR并及時(shí)記錄，平時(shí)對(duì)醫(yī)師和護(hù)士關(guān)于ADR的宣傳也比較多，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)ADR，也會(huì)及時(shí)通知藥師上報(bào)。這些說明臨床藥師下科室，和醫(yī)師、患者溝通更直接、更方便，宣傳合理用藥也更有成效。該醫(yī)院將以此為契機(jī)，逐步擴(kuò)大科室范圍，以點(diǎn)帶面，全面提高合理用藥水平。

3.4 ADR上報(bào)來源分析 上報(bào)的316份ADR中，藥師上報(bào)182例，護(hù)士上報(bào)117例，醫(yī)師上報(bào)17例。藥師是該院上報(bào)ADR例數(shù)最多的職業(yè)人群。這是因?yàn)樵撛号R床藥師在日常查房中會(huì)遇到患者發(fā)生ADR，在處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)ADR，以及藥房藥師在患者或護(hù)士退藥時(shí)詢問退藥原因也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些，而且藥師對(duì)藥品不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)更明確，了解上報(bào)ADR的意義，所以在上報(bào)ADR方面非常積極主動(dòng)；護(hù)士由于其工作的特殊性，能夠在臨床用藥過程中第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)接受藥物治療的患者出現(xiàn)的不適癥狀，及時(shí)采取措施并記錄，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是該院幾乎所有涉及輸液的不良事件都能得到記錄，缺點(diǎn)是可能混入暈針、疾病本身的癥狀等并非由藥物引起的事件。這就需要負(fù)責(zé)事后調(diào)查匯總的藥師仔細(xì)分辨，并且可通過對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高其記錄ADR的工作水平［5］；醫(yī)師上報(bào)ADR過少，是由于現(xiàn)在大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)ADR認(rèn)識(shí)還不夠，認(rèn)為出現(xiàn)ADR是醫(yī)療事故，會(huì)影響到個(gè)人的利益，就避而不談，也不記錄和上報(bào)，還有一些醫(yī)師平時(shí)工作特別忙，即使患者出現(xiàn)了ADR也覺得上報(bào)太麻煩就不上報(bào)。針對(duì)這一現(xiàn)象，以后藥師應(yīng)加強(qiáng)ADR上報(bào)的宣傳，結(jié)合管理部門組織更多的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)師的錯(cuò)誤觀念，另一方面制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制刺激醫(yī)務(wù)工作者上報(bào)ADR的積極性。

3.5 給藥途徑與ADR的關(guān)系 由表3可見，ADR的發(fā)生與給藥途徑有很大的關(guān)系，其中靜脈給藥的發(fā)生率最高，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似［6］。靜脈給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入人體血液循環(huán)，除了藥物本身原因外，還有緩沖劑、防腐劑或其他添加劑等，這些也有可能使患者發(fā)生不良反應(yīng)。建議醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中盡量減少靜脈給藥，并選用精密輸液器，不與其他注射劑混合。另外必須正確操作，選擇適合的溶媒，避免因藥物配伍不當(dāng)，濃度過高，配置的溶液放置時(shí)間過長(zhǎng)，靜脈滴注速度過快等引發(fā)ADR。

3.6 ADR的藥品種類分析 由表4可知，在ADR報(bào)表的藥品種類分布中排在首位的是中藥制劑，其次為抗菌藥物，這與目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不一致。分析原因可能是抗菌藥物經(jīng)過國(guó)家近幾年的大力整治，尤其是該院制定了一系列抗菌藥物專項(xiàng)整治措施，使用更加規(guī)范，臨床使用量明顯減少，然而輔助用藥如中藥制劑（特別是中藥注射劑）使用基數(shù)日益增加，這類ADR也隨之增加。

上報(bào)的316份ADR中，中藥制劑引起的ADR有126例，占39.87%，其中有91例是由中藥注射劑引起的。其原因可能與中藥所含成分復(fù)雜、制備中產(chǎn)生的雜質(zhì)及微粒、中藥制劑中含有的附加劑、使用中的配伍、劑量不合理等因素有關(guān)［7］。此外，臨床不合理使用甚至濫用中藥注射劑都是導(dǎo)致ADR的重要原因，而該院中藥注射劑超說明書用藥情況比較普遍，為此醫(yī)院制定了《藥品超說明書備案制度》來管理超說明書用藥，目前這一方案正在試行中。比如骨科提出丹紅注射液、注射用丹參多酚酸鹽等祛瘀劑中成藥注射劑用于術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防，證據(jù)為國(guó)內(nèi)二三級(jí)雜志的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)合理用藥檢查組查閱相關(guān)文獻(xiàn)（如預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南［8］等）后，不予采納，直接判定為不合理用藥。通過醫(yī)療部門規(guī)范使用中藥制劑并加強(qiáng)ADR的監(jiān)測(cè)和研究，此類ADR將會(huì)減少。

抗菌藥物是該院引起ADR的第二大類藥品，占18.04%。一是因?yàn)榭咕幬镌谂R床上廣泛使用，涉及臨床各個(gè)科室；二是因?yàn)榕R床上存在無指征使用抗菌藥物、術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)等不合理用藥現(xiàn)象，都增加了ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ADR發(fā)生率最高的是頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［9］。建議臨床醫(yī)師按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行該院制定的《抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》《圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)定》等規(guī)定，醫(yī)院加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)和處理，從源頭上降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 ADR累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn) 由表5可以看出，ADR累及器官及系統(tǒng)以皮膚及附件損害最為常見，其次為全身性損傷。這是因?yàn)槠つw及附件損害的臨床表現(xiàn)主要為全身各部位的皮疹、瘙癢、紅腫等，臨床上較易發(fā)現(xiàn)和觀察。也說明其他系統(tǒng)或器官的損害可能不容易發(fā)現(xiàn)，對(duì)人體的危害也就更大，這種情況應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，加強(qiáng)ADR的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)和患者溝通詢問是否出現(xiàn)說明書中提到的ADR癥狀，以便ADR能盡早發(fā)現(xiàn)和明確診斷，及時(shí)救治。

3.8 ADR的分級(jí) 筆者所在醫(yī)院一般的ADR占大部分（89.87%），這些報(bào)表臨床癥狀比較輕，一般予以停藥或?qū)ΠY治療后均治愈或好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)藥物后遺癥或死亡。此外，該院還上報(bào)了23例新的ADR，其中有舒肝顆粒引起陰道不規(guī)則出血癥狀，心寶丸引起口干癥狀，肝膽舒康膠囊引起全身浮腫、頭暈、惡心癥狀，丹紅注射液引起陣發(fā)性全身震顫、血壓升高、心慌癥狀，鹽酸哌替啶注射液引起幻覺、幻視癥狀，蘭索拉唑腸溶膠囊引起嗜睡癥狀，清腦復(fù)神液引起的皮疹和腹瀉癥狀，注射用氯諾昔康引起的皮疹癥狀，醒腦靜注射液引起的抽搐、高熱癥狀等，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者注意。

3.9 嚴(yán)重ADR分析 嚴(yán)重的ADR有9例，主要涉及紫杉醇、環(huán)磷酰胺、多西他賽引起的骨髓抑制，丹紅、吡拉西坦、疏血通引起的過敏樣反應(yīng)，碘海醇、哌拉西林他唑巴坦引起的過敏性休克，喜炎平引起的嚴(yán)重皮疹。以上病例經(jīng)停藥和積極處理均痊愈或好轉(zhuǎn)。其中2例過敏性休克還進(jìn)行了搶救，情況十分緊急，過敏性休克進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重，提示醫(yī)務(wù)人員，在用藥前一定要詳細(xì)詢問患者既往過敏史和用藥史，嚴(yán)格按照藥品說明書使用，并制定有相應(yīng)的應(yīng)急措施。

綜上所述，通過對(duì)筆者所在醫(yī)院2015年—2016年的316份ADR報(bào)告表進(jìn)行分析及討論，發(fā)現(xiàn)ADR的發(fā)生與藥品的性質(zhì)、患者的個(gè)體差異、臨床應(yīng)用途徑等多種因素相關(guān)。除了一些客觀因素?zé)o法避免外，其他措施比如加大宣傳力度、轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤觀念、充分發(fā)揮藥師作用、制定獎(jiǎng)懲措施等，是可以減少ADR的發(fā)生的。而通過藥師積極主動(dòng)參與ADR的報(bào)告與監(jiān)測(cè)，積極宣傳ADR相關(guān)知識(shí)、匯總評(píng)估ADR報(bào)告表、發(fā)布藥物警戒、積極快速響應(yīng)ADR報(bào)告等方式，把ADR報(bào)告工作融入藥師的日常工作中，在提升ADR報(bào)告表質(zhì)量的同時(shí)可提高臨床用藥安全［10］。該院臨床藥師在ADR方面貢獻(xiàn)突出，但是這項(xiàng)工作不是一個(gè)人、一個(gè)科室努力就能做好的，需要?jiǎng)訂T全院醫(yī)務(wù)工作者都參與其中，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)可和支持，積極發(fā)揮臨床藥師的作用，下臨床向科室宣傳ADR的有關(guān)規(guī)章制度，從少數(shù)科室做起，逐步推廣，以點(diǎn)帶面，全面提高合理用藥水平，減少ADR發(fā)生，為個(gè)體化藥物治療方案提供安全、有效的保障。

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R969.3

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.020

463000河南駐馬店，解放軍159醫(yī)院（梁冰，張建偉，張榮厚）

［2017－01－21 收稿，2017－02－20 修回］ ［本文編輯：劉立平］