樊少輝

[摘 要]隨著科技的不斷發(fā)展，現(xiàn)代化醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)也越來(lái)越重視，電子病歷作為現(xiàn)代化醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要載體，能夠有效地將醫(yī)院的病歷信息進(jìn)行集中化、規(guī)范化管理。本文就結(jié)構(gòu)化電子病歷導(dǎo)向的醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)進(jìn)行了分析研究，闡述結(jié)構(gòu)化電子病歷的概念、概況，并詳細(xì)分析結(jié)構(gòu)化電子病歷導(dǎo)向的醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)途徑，希望為相關(guān)人員提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]結(jié)構(gòu)化；電子病歷；醫(yī)院；信息化平臺(tái)

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.22.032

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）22-00-02

0 引 言

傳統(tǒng)的醫(yī)院病歷多采用紙質(zhì)的病歷記錄，病人出院后，由病史室進(jìn)行收集、翻拍、歸檔。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)院積累的病歷越來(lái)越多，這種紙質(zhì)包括翻拍的病歷記錄形式就不再適用于醫(yī)護(hù)工作中對(duì)病歷記錄管理、查閱的要求。在這種情況下，結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，作為電子科技的產(chǎn)物，結(jié)構(gòu)化電子病歷使用的是電子化程序，在電子計(jì)算機(jī)的輔助下將病患的醫(yī)療文書(shū)，從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度以自然語(yǔ)言的方式記錄下來(lái)，并按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┑慕Y(jié)構(gòu)方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中，不僅提高了醫(yī)生錄入病歷的速度和病歷質(zhì)量，還為后期科研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提供了支持。目前，越來(lái)越多的醫(yī)院認(rèn)識(shí)到結(jié)構(gòu)化電子病歷建設(shè)的重要性，通過(guò)搭建平臺(tái)完成醫(yī)院信息化的升級(jí)改造任務(wù)。本文對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷導(dǎo)向的醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)進(jìn)行了分析，希望對(duì)醫(yī)院的信息化管理具有一定幫助。

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷概念及發(fā)展歷程

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度，將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書(shū)按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中，是針對(duì)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷、翻拍病歷、非結(jié)構(gòu)化文本病歷而言的一種新型醫(yī)患病歷記錄形式。傳統(tǒng)的醫(yī)院病歷記錄中采用的是紙質(zhì)的記錄形式，這種記錄方法存在很多缺陷。例如，紙質(zhì)病歷的保存就是一大問(wèn)題，隨著患者人群不斷增多，累計(jì)病歷數(shù)量也會(huì)不斷增多，需要醫(yī)院建立專(zhuān)門(mén)的病歷管理部門(mén)、租用專(zhuān)門(mén)的場(chǎng)地，用來(lái)存放和管理這些病歷，而一旦入庫(kù)，再想查閱就只能翻箱倒柜。在這種情況下便產(chǎn)生了二代翻拍病歷，由病史室配備人員進(jìn)行病歷翻拍，將病例以照片的形式進(jìn)行保存，供醫(yī)生隨時(shí)調(diào)閱。同時(shí)，為了滿(mǎn)足醫(yī)生可以在電腦上書(shū)寫(xiě)病歷的要求，便產(chǎn)生了非結(jié)構(gòu)化的電子病歷，但這種病歷因?yàn)槭俏谋拘问?，不能進(jìn)行后期科研統(tǒng)計(jì)，于是第三代結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生。結(jié)構(gòu)化電子病歷利用數(shù)據(jù)平臺(tái)技術(shù)（包括采集、加工、傳輸、分發(fā)一體化）將醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)與基于臨床數(shù)據(jù)中心CDR（存儲(chǔ)功能）連接起來(lái)，通過(guò)建立患者主索引、主數(shù)據(jù)，將患者就診信息進(jìn)行分類(lèi)整合，形成完整的病史記錄存儲(chǔ)至CDR中，不僅提高了病史書(shū)寫(xiě)的速度和質(zhì)量，還提高了檢索效率，也為科研提供了大數(shù)據(jù)池。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷是病歷書(shū)寫(xiě)史上的一次變革，被廣泛地應(yīng)用到各大醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)升級(jí)換代中。

2 電子病歷的發(fā)展概況

縱觀電子病歷的發(fā)展史，電子病歷可以歸結(jié)為3個(gè)發(fā)展階段。第1階段是主流的HIS信息系統(tǒng)應(yīng)用，這是一些醫(yī)療器械的生產(chǎn)廠商為了減少病歷記錄的繁瑣性而研制出的一種信息記錄系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠滿(mǎn)足醫(yī)患的基本病歷信息記錄和查詢(xún)。第2階段是基于XML信息系統(tǒng)應(yīng)用基礎(chǔ)上形成的醫(yī)院電子病歷記錄系統(tǒng)，該系統(tǒng)已經(jīng)能夠滿(mǎn)足醫(yī)患基本信息的記錄、查詢(xún)以及存儲(chǔ)等，但在該階段的電子病歷信息化建設(shè)發(fā)展中，由于缺少專(zhuān)門(mén)的信息系統(tǒng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致電子病歷不能向全院進(jìn)行集中推廣和應(yīng)用。第3階段是以CDR信息系統(tǒng)為主體的結(jié)構(gòu)化電子信息記錄平臺(tái)。隨著醫(yī)院提高了對(duì)信息化的重視程度，第二代的電子病歷記錄系統(tǒng)已經(jīng)不能滿(mǎn)足現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展對(duì)病歷記錄的需求，因此，需要及時(shí)對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行更新和升級(jí)改造。電子病歷的發(fā)展概況，說(shuō)明電子病歷系統(tǒng)正在逐漸往網(wǎng)絡(luò)化和智能化的方向發(fā)展。

3 結(jié)構(gòu)化電子病歷導(dǎo)向的醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)途徑

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)

在醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)中，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)。首先，醫(yī)院要進(jìn)行決策層建設(shè)、信息化平臺(tái)建設(shè)、信息科建設(shè)、醫(yī)護(hù)人員用戶(hù)建設(shè)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，要充分調(diào)動(dòng)協(xié)調(diào)好各環(huán)節(jié)之間的關(guān)系，才能保障基于電子病歷導(dǎo)向的醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)順利實(shí)施。其次，醫(yī)院在組織管理機(jī)構(gòu)的建設(shè)中，一定要建立起專(zhuān)門(mén)的信息化技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)，這是保障醫(yī)院信息化平臺(tái)穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵。最后，技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)不僅需要具備計(jì)算機(jī)的相關(guān)知識(shí)，熟知醫(yī)院信息化程序，還要了解醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)和供應(yīng)商情況，并充分了解各供應(yīng)商項(xiàng)目的技術(shù)優(yōu)劣勢(shì)，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院電子病歷平臺(tái)信息化的整體把握。

3.2 充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平實(shí)現(xiàn)了飛躍式發(fā)展，呈現(xiàn)專(zhuān)科化、專(zhuān)病化、精細(xì)化的特點(diǎn)。每天會(huì)有大量病人慕名而來(lái)，涌入知名的三甲醫(yī)院尋求更好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院要想建立醫(yī)院信息化平臺(tái)，就要充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心。

醫(yī)院在利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。第一，醫(yī)院要借助大數(shù)據(jù)中心讓患者了解醫(yī)院專(zhuān)科的特點(diǎn)、專(zhuān)家介紹、出診時(shí)間，并完成異地預(yù)約掛號(hào)。第二，患者的基本信息、病情診斷、就診資料都要上傳到大數(shù)據(jù)中心，便于醫(yī)生提前了解醫(yī)患情況。第三，患者到院就診時(shí)，檢查結(jié)果、治療途徑也都要通過(guò)總線匯聚到大數(shù)據(jù)中心，通過(guò)軟件將檢查結(jié)果和治療方案進(jìn)行橫向和縱向?qū)Ρ?，供醫(yī)生診療時(shí)查閱，以便醫(yī)生可以給出更準(zhǔn)確的治療方案。

3.3 完善醫(yī)院信息化平臺(tái)配套的硬件建設(shè)

現(xiàn)代化醫(yī)院信息管理平臺(tái)建設(shè)一定要以高性能的硬件為基礎(chǔ)。首先，醫(yī)院要以網(wǎng)絡(luò)為載體，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的信息化治療設(shè)備，提高醫(yī)院的治療效果。其次，醫(yī)院要采用高性能的服務(wù)器、存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)和終端設(shè)備，實(shí)現(xiàn)信息化系統(tǒng)的有效聯(lián)結(jié)。例如，醫(yī)院要建設(shè)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)查房、移動(dòng)護(hù)理、遠(yuǎn)程會(huì)診等新型醫(yī)療手段。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，在現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展中的大力推廣和普及，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始將該系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院的現(xiàn)代化信息平臺(tái)建設(shè)中，有效提升了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，轉(zhuǎn)變了醫(yī)院信息化建設(shè)的理念，同時(shí)還提高了醫(yī)院的管理效率和醫(yī)療質(zhì)量。

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