沙盤游戲干預(yù)成人糖尿病抑郁及焦慮狀態(tài)的效果觀察

張 勇，王文銳

(1.平湖市當(dāng)湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 精神衛(wèi)生科，浙江 平湖 314200；2.平湖市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 平湖 314200)

沙盤游戲干預(yù)成人糖尿病抑郁及焦慮狀態(tài)的效果觀察

張 勇1，王文銳2

(1.平湖市當(dāng)湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 精神衛(wèi)生科，浙江 平湖 314200；2.平湖市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 平湖 314200)

目的觀察沙盤游戲在成人糖尿病伴抑郁及焦慮狀態(tài)下的個體化的心理干預(yù)調(diào)節(jié)效果。方法將入選的68例患者隨機分為對照及觀察兩組各34例，兩組均以維持其血糖、血脂及血壓達(dá)標(biāo)為基礎(chǔ)治療用藥并保持平衡；觀察組另加用沙盤游戲進(jìn)行心理學(xué)干預(yù)，每周一次，連續(xù)6周為一個觀察周期。觀察分析沙盤游戲前后患者SDS和SAS量表評分情況。結(jié)果干預(yù)后6周，對照組患者的SAS及SDS評分與干預(yù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組SDS及SAS評分比干預(yù)前改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論應(yīng)用沙盤游戲干預(yù)和調(diào)節(jié)成人糖尿病伴抑郁及焦慮患者，可明顯降低SDS及SAS的評分。

沙盤游戲；糖尿病；抑郁；焦慮；心理學(xué)

糖尿病是一種慢性心身性疾病。多伴有情緒障礙，臨床尤以抑郁及焦慮常見，而長期的抑郁及焦慮可使糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于血糖達(dá)標(biāo)，增加了該類患者急慢性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險[1]，影響其生活質(zhì)量和預(yù)后[2]。近年來，研究結(jié)果證明針對糖尿病伴抑郁焦慮患者在常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上，予以抗抑郁焦慮藥物或心理學(xué)干預(yù)更有利于患者血糖的控制及達(dá)標(biāo)[3]。沙盤游戲作為一種成熟的心理治療技術(shù),富有操作的弱語言、可創(chuàng)造性及受保護(hù)性等優(yōu)勢，使得游戲者在沙盤中可以無意識自由表達(dá)內(nèi)心想法。本研究試圖通過讀取成人糖尿病伴抑郁及焦慮狀態(tài)的患者在沙盤游戲中的沙盤作品，分析出游戲者的即時內(nèi)在心理信息并予以相應(yīng)的個體化的心理學(xué)干預(yù)調(diào)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 納入對象 由納入我院慢病管理的糖尿病人群中經(jīng)抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)[4]篩查確診伴有不同程度的抑郁癥和(或)焦慮狀態(tài)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡18歲，性別不限；(3)對調(diào)查知情同意，經(jīng)抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)篩查計分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分gt;50分者；(4)參加沙盤游戲治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病急性并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等)；(2)腦梗死急性期、腦出血、心肌梗死、冠脈搭橋、冠脈支架植入術(shù)后、心力衰竭、感染、手術(shù)等致應(yīng)激狀態(tài)；(3)經(jīng)病史、體格檢查、心電圖、胸部X線片及實驗室檢查明確伴有心肌病、房撲、房顫、甲亢及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(4)妊娠婦女。最終入選68例患者，分別予以編號并采用隨機數(shù)字法分為對照及觀察兩組各34例；本項目經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 抑郁及焦慮癥狀評定 采用SDS和SAS量表進(jìn)行篩查。SDS和SAS均包含20個問題，病人仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)最近一個星期的實際感覺，按抑郁癥狀程度分沒有或很少有到絕大多數(shù)時間有4個等級，分別記為1～4分，由受試者自評，在每一條問題后的適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃√。受試者獨立進(jìn)行自評，避免受旁人或研究者的影響。不理解的問題可由研究者作解釋，不識字者由研究者根據(jù)患者意見填寫。統(tǒng)計者將20個項目評分之和為粗分，粗分×1.25取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，評定結(jié)果與我國常模組[6]比較。抑郁及焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度抑郁或焦慮，61～70分者是中度抑郁或焦慮，70分以上者是重度抑郁或焦慮。

1.3 治療方法 入組患者均予以口服降糖藥和/或胰島素控制血糖( 空腹血糖控制在5.0～7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在8.0～10.0 mmol/L )，以維持其血糖、血脂及血壓達(dá)標(biāo)為基礎(chǔ)治療用藥并保持平衡，觀察組另加用沙盤游戲進(jìn)行心理學(xué)干預(yù)，每周一次，連續(xù)干預(yù)6周。入組患者在接受上述治療的同時禁止使用抗抑郁藥及其他治療精神類藥物。

1.4 沙盤游戲方法

1.4.1 開始階段 在沙盤游戲室內(nèi)單獨進(jìn)行，向個案患者介紹沙盤游戲，統(tǒng)一指導(dǎo)語：“我們現(xiàn)在來玩沙盤游戲。這個是沙盤，里面有沙子，你可以用雙手感受一下。撥開沙子可以看到沙盤的底部是藍(lán)色的代表著水和海洋，而四周的邊框也是藍(lán)色的代表著天空。周圍的架子上有很多小的玩具模型，你可以選擇你所需要的玩具放到沙盤里，做任何你想做的場景。你所選的東西沒有對錯之分，沒有時間限制，制作過程中有任何問題都可以問。當(dāng)你制作完成以后請告訴我們你擺了些什么”。

1.4.2 制作階段 治療師指定專人，坐在沙盤側(cè)面制造一個安全和受保護(hù)的空間并維持這種安全感，觀察和記錄游戲者對沙盤中玩具模型代表形象的描述。確保游戲者完成一個沙盤的時間大約30～60分鐘。

1.4.3 完成階段 即沙盤作品存檔階段，沙盤游戲結(jié)束后治療師對完成的沙盤作品進(jìn)行拍照，分別從正面、左側(cè)、右側(cè)以及對立面四個方位進(jìn)行拍攝后存檔。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組糖尿病患者中對照組男15例，女19例；年齡28～64歲，平均44.2±7.1歲；平均病程6.3±2.3年。觀察組男16例，女18例，年齡26～63歲，平均43.7±6.9歲；平均病程6.8±2.2年。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-Cholesterol, LDL-C)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等基線情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

2.2 患者抑郁焦慮情況 68例糖尿病患者中SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分均高于國內(nèi)常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01，表1)。對照組中抑郁癥輕度8例、中度16例、重度10例，合并焦慮癥22例：輕度8例，中度7例，重度7例；觀察組中抑郁癥輕度9例、中度15例、重度10例，合并焦慮癥22例：輕度9例，中度8例，重度8例。2組患者抑郁焦慮情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

表1 入組糖尿病患者SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分與我國常模比較(分)

注：▲常模例數(shù)n=1158，▲▲常模例數(shù)n=1340。

2.3 治療后患者SDS及SAS評分比較 入組時，2組患者SDS及SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療6周后，2組SDS及SAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，見表2。干預(yù)前后對照組SDS及SAS總例數(shù)及各不同程度間例數(shù)比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組干預(yù)后6周SDS總例數(shù)由34例減少至22例，SAS總例數(shù)由25例減少至15例，干預(yù)前后例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

表2 治療前后患者SDS及SAS評分比較分)

注：與觀察組同期比較，*t=50.565，P=0.000；#t=7.689，P=0.001。

3 討論

抑郁癥是一種以情緒低落為主要特征，可伴有焦慮、躁動、自殺觀念等精神運動性及各種軀體癥狀的嚴(yán)重危害人類身心健康的精神疾病。Engum A等[7]表明抑郁是誘發(fā)糖尿病主要危險因素并可能加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病及抑郁障礙患者均存在大腦海馬結(jié)構(gòu)與功能的改變，這種改變使得下丘腦-垂體-腎上腺軸對多種應(yīng)激源敏感性增強，皮質(zhì)醇分泌增加及晝夜節(jié)律的紊亂，使得機體葡萄糖利用減弱，促進(jìn)糖異生且拮抗胰島素的利用，從而增加胰島素抵抗、降低胰島素敏感性。而胰島素的相對缺乏與抵抗則是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病的主要原因[8]。國內(nèi)報道T2DM患者焦慮和抑郁患病率分別為38.9%和31.9%[9]，均高于一般人群(16.9%和18.2%)，且伴有抑郁的患者其生活質(zhì)量低于非抑郁患者[10]。

沙盤游戲治療是一種以榮格心理學(xué)原理為基礎(chǔ)，由多拉·卡爾夫(Droa Kalff)發(fā)展創(chuàng)立的一種通往無意識內(nèi)容的深層心理療法，通過在沙盤中擺放沙具，以三維立體的方式直觀的將患者的精神世界轉(zhuǎn)化為沙游世界，以便對患者進(jìn)行分析、干預(yù)與治療[11]。其目的是通過這種方式，讓個體獲得自由和安全的環(huán)境釋放自己的意識及潛意識里被壓抑的部分，從而逐漸自我康復(fù)。國內(nèi)外許多研究表明，沙盤游戲能有效地治療成人的各種心理疾病，如抑郁癥、邊緣型人格障礙、藥物與酒精依賴和人格失調(diào)，以及各種身心疾病等。本次觀察結(jié)果顯示，在血糖血脂及血壓等基線情況對等的兩組糖尿病合并不同程度抑郁及焦慮癥患者，通過應(yīng)用沙盤游戲干預(yù)和調(diào)節(jié)其心理，可以明顯降低SDS及SAS的評分，不同程度地減輕糖尿病患者SDS及SAS的患病狀態(tài)，本觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，連續(xù)6周的沙盤游戲干預(yù)SDS總例數(shù)由34例減少至22例，SAS總例數(shù)由25例減少至15例，說明沙盤游戲?qū)υ擃惢颊呔哂辛己玫男睦砘謴?fù)功能，為臨床醫(yī)生針對諸多慢性病患者的抑郁及焦慮狀態(tài)提供了新的解決問題的思路與視角。

由于本觀察期限較短，樣本量較小，尚缺少對單個患者沙盤主題特征變化的分析和對比，相信隨著對沙盤游戲干預(yù)糖尿病患者SDS及SAS的例數(shù)的增加及干預(yù)時間的延長，沙盤游戲在臨床干預(yù)慢性病患者心理學(xué)疾病的優(yōu)勢將更加明顯。

[1] Brunoni A，F(xiàn)raguas R,Fregni F．Phamacological and combined interventions for the acute depressive episode：focus on efficacy and tolerability[J].Ther Clin Risk Manag,2009,5(4):897-910．

[2] Nefs G,Pouwer F,Denollet J,eta1.The course of depressive symptoms in primary care patients with type 2 diabetes：results from the diabetes,depression, type D personality zuidoost-brabant(DiaDDZoB)study[J].Diabetologia,2012,55(3):608．

[3] Voellinger R,Bemey A,Baunann P,eta1.Major depressive disorder in the general hospital:Adapt ation of clinical practice guidelines[J].Gen Hosp Psychiatry, 2003,25(3):185-193.

[4] 張明園.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:35-39.

[5] World Health Organization. Definition. diagnosis and classification of diabetes meIlltus and its complications:mpert of a WHO consultation.Part 1.Diagnosis and classification of diabelos mellitus[J].Diabet Med,1999, 15 (7) :539-553.

[6] 王春芳.抑郁自評量表對1340例正常人評定分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志, 1986,12(5):267.

[7] Engum A,Mykletun A,Midthjell K,etal.epression and Diabetes:A Large population-based study of sociodemographic, lifestyle and clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2005,28(8):1904- 1909.

[8] Kunugi H, Ida I, Owashi T.eta1. Assessment of the dexamethasone/CRH test as a state-dependent marker forHypothalamic-pituitary-adrenal(HPA)axis abnor- malities in major depressive episode:a Multicenter Study[J]. Neuropsychopharm -aeology,2006,3l(1):212-220.

[9] 趙晶,婁培安.張盼,等.2型糖尿病患者焦慮和抑郁現(xiàn)狀及危險因素的研究[J].中國糖尿病雜志,2014,22(7):615-619.

[10] 張盼,婁荷清,婁培安,等.抑郁和睡眠質(zhì)量對2型糖尿病患者生活質(zhì)量的交互作用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2015,31 (2):107-110.

[11] 李江雪,申荷永.沙盤游戲療法的理論治療與應(yīng)用[J].大慶高等專業(yè)學(xué)校學(xué)報,2004,24(3):6-9.

Efficacyof‘sandtablegames’inrelievingdepressionandanxietyinadultpatientswithdiabetesmellitus

ZHANG Yong1，WANG Wen-rui2

(1.DepartmentofMentalHealth,PinghuCityDangHuCommunityHealthCenter,Pinghu314200；2.DepartmentofEndocrinology,PinghuHospitalofTraditionalChineseMedicinePinghu314200,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ‘sand table games’ as an intervention in relieving depression and anxiety in adult patients of diabetes mellitus.Method68 patients were first randomly divided into an experimental group (n=34) and a control group (n=34). Both groups were next treated for their levels of blood glucose, blood lipids and blood pressure to maintain at standard balance. Then the experimental group were given psychological intervention by means of ‘sand table game’ for a length of six weeks. The SDS and SAS scale scores were analyzed.Findings6 weeks after intervention, the scores of SAS and SDS in the control group were not statistically different from those observed before treatment (Pgt;0.05). The SDS and SAS scores in the experimental group were better than before intervention. Compared with the control group, the differences were statistically significant (Plt;0.05).Conclusion‘Sand table game’ intervention can effectively lower SDS and SAS scores and relieve depression and anxiety in adult patients with diabetes mellitus.

sand table game; diabetes mellitus; depression; anxiety; psychology

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.021

2016-08-29

張勇(1979 - )，女，浙江平湖人，本科，主治醫(yī)師。

王文銳(1973 - )，男，安徽桐城人，碩士，副主任中醫(yī)師。

R749

A

1674-6449(2017)05-0545-04