吉子炎

（唐山市公安局刑警支隊(duì)法醫(yī)化驗(yàn)大隊(duì)，河北 唐山 063000）

百草枯肌肉注射后遲發(fā)性死亡1例

吉子炎

（唐山市公安局刑警支隊(duì)法醫(yī)化驗(yàn)大隊(duì)，河北 唐山 063000）

法醫(yī)病理學(xué)；百草枯；注射，肌肉內(nèi)；遲發(fā)性死亡

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，48歲，被人用注射器于右臀部注射不明液體約2mL，之后被人送至醫(yī)院，經(jīng)搶救治療1個(gè)多月無效，死亡。

1.2 病史摘要

患者于某年3月9日14：32收入院?；颊哂?h前被人在右臀部注射不明液體約2 mL，隨即出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，后出現(xiàn)惡心、嘔吐3～4次，均為胃內(nèi)容物，以“農(nóng)藥中毒”住院治療。入院查體：右側(cè)臀部可見一針眼，周圍皮膚發(fā)青。診療經(jīng)過：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，行血液透析、血液灌流，給予碳酸氫鈉濕敷患處以及激素沖擊、保肝等對(duì)癥治療；入院第3天血氧飽和度為89%，血肌酐200.2μmol/L，尿素13.3 mmol/L；入院第5天胸部CT顯示雙側(cè)肺紋理增粗，結(jié)構(gòu)紊亂，雙肺多發(fā)片狀高密度影，呈毛玻璃樣改變；入院第6天出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，心率107次/min，呼吸 26次/min，血壓 17.5/9.1 kPa（131/68 mmHg），血氧飽和度為60%，口唇、顏面及四肢末梢發(fā)紺；第32天14：30出現(xiàn)呼吸困難加重，心率增快，給予利尿、強(qiáng)心、糾正酸中毒及對(duì)癥治療，于15：20出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

于死亡后1d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸斑呈暗紫紅色，位于軀體背側(cè)未受壓處，指壓部分退色；尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)，強(qiáng)度較高；鞏膜輕度黃染；軀干及四肢散在多處片狀皮下出血，右臀部有一0.2cm×0.2cm點(diǎn)狀結(jié)痂；余體表未見損傷痕跡。

尸體解剖：腦組織水腫，腦溝變淺、腦回增寬；雙肺表面多處散在點(diǎn)狀、小片狀出血，肺組織大片狀實(shí)變，質(zhì)地較韌；雙腎質(zhì)地較軟；右臀部點(diǎn)狀結(jié)痂區(qū)周圍淺深部肌組織陳舊出血；其余器官未見明顯損傷及病變。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管周圍間隙增寬呈腦水腫表現(xiàn)；冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，右冠狀動(dòng)脈主干管腔狹窄Ⅰ級(jí)，左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左旋支管腔狹窄Ⅱ級(jí)；雙肺廣泛纖維化，結(jié)締組織廣泛增生，可見大量新生肉芽組織及膠原纖維相互混雜，結(jié)締組織內(nèi)可見散在殘存的細(xì)支氣管及肺泡組織結(jié)構(gòu)，支氣管管腔塌陷，上皮細(xì)胞脫落，部分肺泡腔內(nèi)可見漏出性出血（圖1）；肝細(xì)胞水腫，輕度脂肪變性；脾竇擴(kuò)張、淤血；腎近曲小管上皮細(xì)胞水腫，遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)可見大量紅細(xì)胞（圖2）。

圖1 肺組織 HE×100

圖2 腎組織 HE×100

法醫(yī)病理學(xué)診斷：腦水腫；冠狀動(dòng)脈輕度粥樣硬化；雙肺廣泛纖維化；肝水腫，輕度脂肪變性；脾淤血；腎小管上皮細(xì)胞壞死。

毒（藥）物檢驗(yàn)：死者肝、腎及肺組織內(nèi)均檢出百草枯成分；死者心血、右臀部注射針眼周圍肌組織內(nèi)未檢出百草枯成分。

2 討 論

百草枯（分子式 C12H14Cl2N2，化學(xué)名 1，1’-二甲基-4，4’-聯(lián)吡啶二氯化合物）是一種常見的除草劑，極易溶于水。百草枯中毒多見于通過消化道、呼吸道或皮膚黏膜接觸中毒，通過肌肉注射中毒案例較少見。百草枯吸收速度及排泄速度均較快，在肺內(nèi)濃度較高。其主要通過細(xì)胞電子傳遞系統(tǒng)產(chǎn)生過氧化氫等有害活性氧化物，進(jìn)而與脂肪結(jié)合形成脂肪酸過氧化物，干擾肺表面活性物質(zhì)功能，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞損傷[1]。攝入該農(nóng)藥后一般在24h內(nèi)出現(xiàn)呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰繼而呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，百草枯接觸皮膚可引起皮膚潰爛，呼吸道吸入可有鼻部、咽喉部刺激癥狀，經(jīng)消化道吸入可引起消化道腐蝕癥狀。百草枯中毒多見于口服自殺，一般攝入量較大，死亡較迅速，法醫(yī)尸體檢驗(yàn)往往僅限于尸表檢查。

本案犯罪嫌疑人交待其向受害者臀部注射的是除草劑百草枯。受害者被注射后立即到醫(yī)院搶救治療，1個(gè)多月后死亡。死后公安機(jī)關(guān)進(jìn)行了尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、毒（藥）物檢驗(yàn)等，發(fā)現(xiàn)死者肺及腎組織受累嚴(yán)重，肺組織廣泛纖維化已基本失去正常通氣、換氣功能，腎小管大量壞死，腎功能損失嚴(yán)重，腦、肝、脾等器官水腫、淤血，符合百草枯中毒的病理表現(xiàn)，而且全身體表、各內(nèi)部器官均未見其他致命性損傷及疾病。受害者的入院病歷顯示，其在中毒后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸功能及腎功能不全表現(xiàn)，并逐漸加重致功能衰竭。毒（藥）物檢驗(yàn)提示受害者死后肺、肝及腎內(nèi)仍能檢出百草枯成分。綜合上述情況，本例死者應(yīng)系肌肉注射百草枯導(dǎo)致中毒死亡。

對(duì)于百草枯農(nóng)藥中毒，尤其是病程較長、中毒方式較隱匿的死者，法醫(yī)在進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意以下問題：首先，注意與肺炎相鑒別，因?yàn)榘俨菘蒉r(nóng)藥中毒主要表現(xiàn)為肺損傷，病程遷延者肺組織廣泛纖維化[2]，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸功能衰竭，容易誤診為肺炎，鑒別時(shí)主要依靠對(duì)死者病史進(jìn)行調(diào)查，查看有無百草枯接觸史及肺部感染的其他臨床表現(xiàn)，如血常規(guī)檢查白細(xì)胞成分變化等；其次，對(duì)于懷疑百草枯中毒遲發(fā)性死亡的案例進(jìn)行毒（藥）物檢驗(yàn)時(shí)，要著重檢驗(yàn)肺、肝和腎等內(nèi)部器官，因?yàn)榘俨菘菘稍谏鲜銎鞴賰?nèi)蓄積，本例由于受害者死亡距中毒相距1個(gè)多月，在血液及百草枯注射的局部肌肉內(nèi)已不能檢出百草枯成分，而在肺、肝及腎組織內(nèi)仍能檢出蓄積的百草枯成分。

[1]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：142.

[2]高炳輝.百草枯中毒致遷延死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：314-315.

2016-12-21）

（本文編輯：黃 平）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.025

1004-5619（2017）05-0552-02

吉子炎（1979—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：jiziyan9999@126.com