程荷英，李春曉，黃建松，吳榮波

（1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213000；2.常州市中級(jí)人民法院，江蘇 常州 213000）

外傷致頭臂干內(nèi)膜損傷后閉塞合并腦梗死鑒定1例

程荷英1，李春曉1，黃建松1，吳榮波2

（1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213000；2.常州市中級(jí)人民法院，江蘇 常州 213000）

法醫(yī)學(xué)；腦梗死；頭臂干；血管內(nèi)膜；頸總動(dòng)脈；鎖骨下動(dòng)脈；動(dòng)脈夾層

1 案 例

1.1 案例摘要

王某，男，54歲，2015年2月28日因“交通事故致胸部外傷疼痛5 h伴胸悶”入院。查體：T 37.1℃，P 76 次/min，R 20 次/min，BP 16/8.8kPa（120/66mmHg）。神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可。抬頭時(shí)頸部疼痛，雙側(cè)胸部多發(fā)壓痛，胸廓擠壓征陰性，右上肢強(qiáng)迫上舉位、麻木、活動(dòng)稍受限，右手溫度低、麻木、稍發(fā)紺，右手橈動(dòng)脈無(wú)法捫及，余肢體活動(dòng)正常。既往體健，否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病史等。數(shù)小時(shí)后查體見(jiàn)神志清楚，語(yǔ)言欠流利，頸軟無(wú)抵抗，右側(cè)瞳孔較對(duì)側(cè)稍大，伸舌居中。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力5級(jí)，右手皮溫較對(duì)側(cè)明顯降低，伴輕度發(fā)紺。左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)（++），右側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)（-），左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)（++），右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)（-），雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)（++），雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），雙下肢無(wú)水腫，無(wú)皮溫異常。經(jīng)醫(yī)院診斷為右側(cè)頸動(dòng)脈外傷后閉塞、右鎖骨下動(dòng)脈外傷后閉塞、右上肢動(dòng)脈缺血、左側(cè)肢體外傷后偏癱、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。于2015年3月1日行“無(wú)名動(dòng)脈造影，右鎖骨下動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈取栓、球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過(guò)：游離右側(cè)頸總動(dòng)脈，動(dòng)脈周?chē)M織結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)滲出、炎癥，動(dòng)脈整體發(fā)白缺血表現(xiàn)，觸之較軟，近遠(yuǎn)端繞帶備用，阻斷斷端防止血栓脫落。游離右肱動(dòng)脈，無(wú)搏動(dòng)性，逆行穿刺置6F鞘，經(jīng)鞘導(dǎo)入，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合至無(wú)名動(dòng)脈分叉處受阻，多次嘗試進(jìn)入主動(dòng)脈弓失敗。逆行穿刺右股動(dòng)脈，至升主動(dòng)脈LAO 45°造影示Ⅲ型弓，弓上三處開(kāi)口無(wú)明顯異常，左側(cè)頸總、左鎖骨下動(dòng)脈顯影正常，右側(cè)頸總動(dòng)脈未顯影，無(wú)名動(dòng)脈近分叉處內(nèi)膜破裂，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈緩慢通過(guò)右側(cè)椎動(dòng)脈顯影，雙側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)脈顯影，右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈通過(guò)左側(cè)代償顯影，左側(cè)明顯優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，右側(cè)椎動(dòng)脈逆向血流。多處嘗試通過(guò)股動(dòng)脈開(kāi)通無(wú)名動(dòng)脈失敗。逆行穿刺右頸總動(dòng)脈，導(dǎo)入導(dǎo)絲順利進(jìn)入主動(dòng)脈弓，嘗試經(jīng)右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈使用雙腔取栓導(dǎo)管取栓，未見(jiàn)明顯血栓。經(jīng)右頸總動(dòng)脈導(dǎo)入覆膜支架1枚，自無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口釋放，完全覆蓋碎裂內(nèi)膜區(qū)血管至右頸總動(dòng)脈，拔除右頸總動(dòng)脈導(dǎo)絲、導(dǎo)管、導(dǎo)鞘，噴血佳，無(wú)血栓組織噴出。再次升主動(dòng)脈造影見(jiàn)右頸總動(dòng)脈顯影通暢，流速可，雙側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)脈顯影正常，雙側(cè)椎動(dòng)脈顯影如前。2015年4月13日經(jīng)醫(yī)院診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死伴出血，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后、右鎖骨下動(dòng)脈閉塞。2015年7月10日頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）+仿真血管鏡報(bào)告單示主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、位置、走行正常，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈硬化性狹窄及易損斑塊；右側(cè)頸總動(dòng)脈支架置入中，支管所在的管腔尚通暢，右側(cè)椎動(dòng)脈全程較左側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)，中段局部充盈不佳、顯示不清。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.2.1 體格檢查（2016年3月18日）

攙扶入診室，神志清，回答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射尚可，無(wú)面癱。呼吸平穩(wěn)，口唇未見(jiàn)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸廓擠壓征（-）。左肩關(guān)節(jié)肌力3+級(jí)，左肘關(guān)節(jié)肌力3級(jí)，左腕及左手指肌力0級(jí)，左肘屈曲位畸形。左下肢肌力5-級(jí)，左下肢肌張力稍高，左膝關(guān)節(jié)屈曲尚可，伸展受限，左側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)。右側(cè)肢體肌力、肌張力尚可，右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。左上肢遠(yuǎn)端深、淺感覺(jué)減退，其余肢體深、淺感覺(jué)均正常。

1.2.2 閱片所見(jiàn)

2015年2月28 日胸部增強(qiáng)CT片示：主動(dòng)脈弓及左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈顯示清晰，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈硬化性狹窄及易損斑塊；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右上縱隔及胸廓入口處見(jiàn)高密度影，增強(qiáng)后頭臂干局部增粗，動(dòng)脈期無(wú)造影劑充盈，見(jiàn)細(xì)小側(cè)支循環(huán)建立。提示右上縱隔血腫伴頭臂干損傷并閉塞（圖1）。

圖1 受傷當(dāng)日胸部增強(qiáng)CT片

損傷當(dāng)天10：45顱腦CT平掃片示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常（圖2A）。損傷當(dāng)天23：37顱腦增強(qiáng)CT示：雙側(cè)對(duì)比右側(cè)顳葉皮質(zhì)中見(jiàn)強(qiáng)化細(xì)小血管影，顱內(nèi)未見(jiàn)新發(fā)血管梗塞征象。結(jié)合臨床提示右側(cè)顳葉異常血流，腦梗死可能（圖2B）。2015年3月19日顱腦CT平掃示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影，其內(nèi)見(jiàn)散在高密度出血灶，提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死伴少量出血（圖 2C）。

2015年7月10 日頸動(dòng)脈CTA示：主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、位置、走行正常；右側(cè)頸總動(dòng)脈支架置入中，支管所在的管腔尚通暢，右側(cè)椎動(dòng)脈全程較左側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)，中段局部充盈不佳、顯示不清（圖3）。

圖2 顱腦CT片

圖3 術(shù)后4個(gè)月頸動(dòng)脈CTA

2 討 論

頭臂干又稱(chēng)無(wú)名動(dòng)脈，位于胸腔內(nèi)脊柱前方，位置較深，不易被損傷[1]，是主動(dòng)脈弓向右側(cè)發(fā)出的第一大分支，短而粗，進(jìn)一步發(fā)生右鎖骨下動(dòng)脈和右頸總動(dòng)脈。右鎖骨下動(dòng)脈主要分支有右側(cè)椎動(dòng)脈和腋動(dòng)脈，右頸總動(dòng)脈分為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)頸外動(dòng)脈，腦的供血主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈[2]?？梢?jiàn)頭臂干的狹窄或閉塞是造成腦缺血改變甚至腦梗死的重要原因，從而出現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及語(yǔ)言功能的改變；同時(shí)頭臂干閉塞會(huì)導(dǎo)致右上肢動(dòng)脈供血障礙，從而出現(xiàn)右上肢的缺血表現(xiàn)[3-6]。

胸部遭受直接暴力作用做減速運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，移動(dòng)的心臟強(qiáng)力牽扯大血管，致血管壁撕裂[7]。本案中王某受傷當(dāng)時(shí)有嚴(yán)重的胸部外傷史（右側(cè)上胸壁多發(fā)肋骨骨折、右上縱隔血腫形成等），手術(shù)記錄中提示頭臂干近分叉處內(nèi)膜破裂，考慮為嚴(yán)重胸部外傷史使頭臂干遭受牽扯，致頭臂干內(nèi)膜撕裂。據(jù)手術(shù)記錄記載王某經(jīng)右側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈使用雙腔取栓導(dǎo)管未見(jiàn)明顯血栓、經(jīng)右頸總動(dòng)脈導(dǎo)入覆膜支架1枚，自頭臂干開(kāi)口釋放，完全覆蓋碎裂內(nèi)膜區(qū)血管至右頸總動(dòng)脈，拔除右側(cè)頸總動(dòng)脈導(dǎo)絲、導(dǎo)管、導(dǎo)鞘，噴血佳，無(wú)血栓組織噴出?？梢?jiàn)其頭臂干內(nèi)膜損傷后并非血栓形成而閉塞，用覆膜支架覆蓋碎裂內(nèi)膜區(qū)后，頭臂干閉塞明顯改善，考慮為頭臂干內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，損傷局部形成動(dòng)脈夾層擠壓動(dòng)脈管腔，有時(shí)內(nèi)膜和中層完全內(nèi)翻形成假性狹窄[7]，從而導(dǎo)致頭臂干損傷處的閉塞。

頭臂干閉塞后直接影響右側(cè)腋動(dòng)脈血供，故傷后首先出現(xiàn)了右上肢皮溫低、麻木、發(fā)紺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法捫及等右上肢缺血癥狀。由于傷者明顯左側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段閉塞后，動(dòng)脈內(nèi)壓明顯降低，左側(cè)椎動(dòng)脈血流通過(guò)椎-基底動(dòng)脈交匯處反流向右側(cè)椎動(dòng)脈，最后流至遠(yuǎn)端的右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。正常情況下，Willis環(huán)兩側(cè)的壓力相等，前交通動(dòng)脈不開(kāi)放，頭臂干閉塞時(shí)右側(cè)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈壓力明顯降低，前交通動(dòng)脈開(kāi)放，血流從左側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈和右側(cè)大腦前動(dòng)脈流向右側(cè)頸總動(dòng)脈[8]。與傷者手術(shù)記錄中記載“右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈緩慢通過(guò)右側(cè)椎動(dòng)脈顯影”“右側(cè)椎動(dòng)脈逆向血流”“右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈通過(guò)左側(cè)代償顯影”的表現(xiàn)吻合，通過(guò)以上兩種竊血方式代償，右側(cè)大腦半球在早期未出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，故傷者傷后未立即出現(xiàn)左側(cè)偏癱情況。根據(jù)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，若頭臂干重度狹窄或閉塞后，動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，血流達(dá)峰時(shí)間延遲，遠(yuǎn)端顱內(nèi)小動(dòng)脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張，外周阻力下降，同時(shí)會(huì)伴有側(cè)支循環(huán)的建立。故傷后數(shù)小時(shí)（2015年2月28日23：37）增強(qiáng)CT雖未出現(xiàn)明顯的梗死灶，但從右側(cè)顳部異常強(qiáng)化的細(xì)小血管影，可以推斷右側(cè)顳部已經(jīng)存在腦血流異常表現(xiàn)，故傷后數(shù)小時(shí)臨床表現(xiàn)上逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱、語(yǔ)言欠流利、右側(cè)瞳孔較左側(cè)稍大等腦梗死癥狀，結(jié)合傷后19d（2015年3月19日）顱腦CT顯示腦梗死的部位與其受傷數(shù)小時(shí)后（2015年2月28日23：37）頭顱CT增強(qiáng)的異常強(qiáng)化的細(xì)小血管影位置基本吻合，可以推斷其傷后數(shù)小時(shí)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死已經(jīng)發(fā)生。

根據(jù)病史記載，王某無(wú)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史等，受傷當(dāng)天（2015年2月28日）胸部增強(qiáng)CT示主動(dòng)脈弓及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和左側(cè)頸總動(dòng)脈顯示清晰，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈硬化性狹窄及易損斑塊；術(shù)后頸動(dòng)脈CTA+仿真血管鏡報(bào)告單示主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、位置、走行正常，未見(jiàn)明顯動(dòng)脈硬化性狹窄及易損斑塊，手術(shù)記錄中亦未發(fā)現(xiàn)有明顯的動(dòng)脈斑塊及狹窄，可以排除其存在導(dǎo)致頭臂干閉塞的自身性疾病的病理基礎(chǔ)。

綜上所述，王某符合胸部遭受直接暴力作用下導(dǎo)致頭臂干內(nèi)膜撕裂，頭臂干內(nèi)膜撕裂后局部形成動(dòng)脈夾層，壓迫動(dòng)脈管壁導(dǎo)致頭臂干閉塞，頭臂干閉塞后導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈供血障礙，引起右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死形成，可見(jiàn)王某的頭臂干閉塞及右側(cè)基底節(jié)區(qū)的腦梗死與本次外傷之間存在直接因果關(guān)系。

頭臂干位于胸腔內(nèi)，位置較深，如王某這樣直接導(dǎo)致?lián)p傷的可能性較小，頭臂干狹窄或閉塞絕大多數(shù)與動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊脫落或血栓形成有關(guān)。由于主動(dòng)脈特有形態(tài)，頭臂干開(kāi)口和主動(dòng)脈峽部處于收縮期血流剪切力較低部位，易形成斑塊；在舒張期又受到高的逆轉(zhuǎn)血流剪切力影響，斑塊容易破裂、脫落或繼發(fā)血栓，導(dǎo)致卒中事件發(fā)生[10-11]。故在鑒定過(guò)程中要特別注意傷者是否有頭臂干血管病變，如頭臂干存在形態(tài)不規(guī)則的易損斑塊等，特別是對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的人群要注意篩查；少數(shù)頭臂干血栓還可繼發(fā)于大動(dòng)脈炎、腎病綜合征、抗心磷脂抗體綜合征等，應(yīng)注意上述病因的篩查[12]。對(duì)于存在頭臂干血管病變，又存在明確胸部外傷史的患者，要明確頭臂干狹窄或閉塞的原因，結(jié)合手術(shù)記錄、胸部血管超聲、CTA等，來(lái)確定損傷的部位與性質(zhì)，排除是否存在動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，若為血栓形式導(dǎo)致閉塞，要尋找血栓形成的原因，先分析外傷與后果的因果關(guān)系，再對(duì)損傷參與程度予以評(píng)定。

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2016-08-15）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.028

1004-5619（2017）05-0558-03

程荷英（1982—），女，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：120175527@qq.com