食管癌根治性放化療后挽救性手術(shù)的價(jià)值

郭旭峰 孫益峰 楊煜 葉波 楊洋 張曉彬 華榮 茅騰 李志剛

食管癌根治性放化療后挽救性手術(shù)的價(jià)值

郭旭峰 孫益峰 楊煜 葉波 楊洋 張曉彬 華榮 茅騰 李志剛

目的探討食管癌根治性放化療(dCRT)后挽救性外科手術(shù)的安全性和有效性。方法回顧性分析上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科單一手術(shù)組2014年12月—2017年3月間連續(xù)收治的18例 dCRT 后行挽救性手術(shù)的食管癌患者的臨床及病理資料，其中dCRT后腫瘤復(fù)發(fā)6例(33.3%)、腫瘤持續(xù)存在12例(66.7%)，結(jié)合患者隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果18例dCRT后行挽救性手術(shù)的食管癌患者均采用McKeown術(shù)式并行胸腹兩野淋巴結(jié)清掃，其中胃代食管15例，結(jié)腸代食管3例。根治性切除(R0)12例，姑息性切除(R2)6例，術(shù)后病理提示病理完全緩解(pCR)4例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%(11/18)，其中肺部感染6例，吻合口瘺4例，切口感染2例，呼吸功能不全、喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸和膿胸致主動脈出血各1例。圍術(shù)期死亡1例(膿胸致主動脈出血)。隨訪時(shí)間 2～26 月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，截至最后一次隨訪日期存活13例，死亡5例。除外圍術(shù)期死亡1例，分別有2例死于局域性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論挽救性手術(shù)是食管癌 dCRT后腫瘤復(fù)發(fā)或者持續(xù)存在的一種治療選擇。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，dCRT后準(zhǔn)確的臨床分期尤為重要，應(yīng)避免ycT4、ycN+等容易出現(xiàn)R2切除的患者。R0切除及較長的無瘤期后再復(fù)發(fā)是預(yù)后良好的因素。

食管癌； 根治性放化療； 挽救性手術(shù)

目前，手術(shù)仍然是可切除食管癌的主要治療方法[1]。然而，放化療既能夠避免手術(shù)可能出現(xiàn)的重大并發(fā)癥，同時(shí)還可能達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)拈L期生存和生活質(zhì)量，因此放化療在臨床工作中得到越來越多地開展[2，3]。多數(shù)患者因?yàn)橐韵略蚍艞壥中g(shù)而選擇根治性放化療(definitive chemoradiotherapy，dCRT)：①心肺功能差無法耐受手術(shù)；②既往行胃部手術(shù)而不愿承擔(dān)結(jié)腸代食管術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)；③頸段或胸上段食管癌；④局部進(jìn)展期食管癌，腫瘤外侵明顯伴或不伴廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盡管dCRT的臨床完全緩解率比較高且患者遠(yuǎn)期生存結(jié)果喜人，但是仍然有40%～60%的dCRT食管癌患者面臨著治療后復(fù)發(fā)或腫瘤持續(xù)存在[3]。挽救性手術(shù)是此類患者唯一的潛在根治性治療方法，但是由于dCRT后挽救性手術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率且外科技術(shù)要求嚴(yán)格，因此，挽救性手術(shù)的價(jià)值一直存在著爭議。本文回顧性分析了18例單一手術(shù)組dCRT后行挽救性手術(shù)患者的臨床及病理資料，旨在評價(jià)此類手術(shù)的安全性和價(jià)值。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 一般資料：回顧性分析上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院2014年12月—2017年3月單一手術(shù)組連續(xù)收治的dCRT后行挽救性手術(shù)的食管癌患者的臨床和病理資料。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前食管鏡活檢病理學(xué)明確診斷為食管鱗癌；②經(jīng)規(guī)范的體格檢查和影像學(xué)檢查(包括頸部超聲、胸腹部強(qiáng)化CT、上消化道造影、食管腔內(nèi)超聲及腫瘤核素顯像)明確dCRT后臨床分期為 ycT1-4aN0-2M0；③年齡≤75歲，一般狀況良好，心肺功能及其他臟器功能正常；④經(jīng)上海交通大學(xué)食管疾病診治中心多學(xué)科討論確定符合dCRT后挽救性手術(shù)方案要求。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前食管鏡組織病理學(xué)檢查診斷為非鱗癌；②明確dCRT后臨床分期為ycT4bNanyM0和ycTanyNanyM1；③年齡>75歲，一般狀況差或合并其他重要臟器異常等手術(shù)禁忌證；④合并其他惡性腫瘤；⑤患者未接受過dCRT治療。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共入選18例dCRT后行挽救性手術(shù)的食管癌患者，其中男性16例(88.9%)，女性2例(11.1%)；年齡50～72歲，中位年齡56歲。術(shù)前腫瘤評估顯示：dCRT后腫瘤復(fù)發(fā)6例，占33.3%；dCRT后腫瘤持續(xù)存在12例，占66.7%。

二、 手術(shù)方法

① 翻身右胸上腹左頸三切口術(shù)式(McKeown)；②完成包括胸腔8組(左/右側(cè)喉返神經(jīng)旁、上段食管旁、中段食管旁、隆突下、左/右總支氣管旁、下段食管旁)和腹腔4組(賁門右、賁門左、胃左動脈旁及胃小彎)淋巴結(jié)的胸腹兩野淋巴結(jié)清掃。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表述，Kaplan-Meier 法繪制全組患者術(shù)后生存曲線。

結(jié) 果

一、 手術(shù)參數(shù)分析

18例dCRT后行挽救性手術(shù)的食管癌患者均采用McKeown術(shù)式并行胸腹兩野淋巴結(jié)清掃，其中胃代食管15例，結(jié)腸代食管3例。根治性切除(R0)12例，姑息性切除(R2)6例，術(shù)后病理提示病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)4例，具體手術(shù)參數(shù)分析見表1。

二、 術(shù)中事件及圍術(shù)期參數(shù)分析

術(shù)中事件包括前鋸肌覆蓋氣管膜部2例，心包脂肪墊覆蓋氣管膜部和合并切除腫瘤侵犯的右下肺各1例。術(shù)后11例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為61.1%，常見并發(fā)癥發(fā)生率依次為肺部感染(33.3%)、吻合口瘺(22.2%)、切口感染(11.1%)、乳糜胸(5.6%)、喉返神經(jīng)麻痹(5.6%)和膿胸致主動脈出血(5.6%)；其中1例患者因術(shù)后膿胸致主動脈出血而發(fā)生圍術(shù)期死亡(表2)。

表1 食管癌患者行挽救性手術(shù)參數(shù)分析

注：pCR表示病理完全緩解。

表2 食管癌患者術(shù)中事件及圍術(shù)期參數(shù)分析

三、 術(shù)后隨訪和死亡分析

18例患者隨訪時(shí)間 2～26個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，截至最后一次隨訪日期存活13例(72.2%)；死亡5例(27.8%)，其中圍術(shù)期死亡1例，局域性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移各2例。2年總體生存率為61.1%(11/18)(圖1)。

圖1 18例挽救性手術(shù)患者生存分析

討 論

國際放射治療腫瘤學(xué)組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(RTOG 85-01)肯定了放化療在食管鱗癌治療中發(fā)揮的重要作用[2]。隨后 RTOG 94-05研究針對大劑量(64.8 Gy)與標(biāo)準(zhǔn)劑量(50.4 Gy)食管癌根治性放療效果進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管提高了放療劑量，患者遠(yuǎn)期生存和腫瘤的局控效果卻未得到相應(yīng)改善[4]。因此，歐美國家將食管癌根治性放療劑量設(shè)定在50～50.4 Gy。目前，已有多項(xiàng)研究[5， 6]表明，dCRT能夠顯著改善食管癌患者的遠(yuǎn)期生存。

然而在接受dCRT的患者中，仍然有40%～60%的患者面臨著腫瘤復(fù)發(fā)或持續(xù)存在[3]。對于這部分特殊患者，挽救性手術(shù)是唯一可能達(dá)到治愈目的的治療手段。眾所周知，dCRT可引起食管腫瘤及周圍組織結(jié)構(gòu)纖維化，并對患者的身體狀況形成一個(gè)打擊，因此挽救性食管切除術(shù)可能會出現(xiàn)較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期病死率[7]。梅奧診所的Schieman等[8]開展了一項(xiàng)研究，該研究納入了12例 dCRT后行挽救性食管切除術(shù)的患者，結(jié)果提示R0切除率為83%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為42%，圍術(shù)期病死率為8%；挽救性手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肺部感染(17%)、吻合口瘺(17%)、傷口感染(8%)、乳糜胸(8%)。來自韓國學(xué)者Yoo等[9]的研究結(jié)果顯示，挽救性手術(shù)R0切除率為67%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為42%，圍術(shù)期病死率為0；常見并發(fā)癥發(fā)生率依次為肺部感染(17%)、吻合口瘺(8%)、傷口感染(17%)和乳糜胸(8%)。本研究回顧性分析了18例dCRT后行挽救性食管癌切除術(shù)患者的臨床資料，R0切除率為66.7%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%，圍術(shù)期病死率為5.6%，數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道相近；常見并發(fā)癥發(fā)生率依次為肺部感染(33.3%)、吻合口瘺(22.2%)、傷口感染(11.1%)、乳糜胸(5.6%)。本研究的肺部感染和吻合口瘺發(fā)生率較美、韓的研究結(jié)果高，可能的原因是本組包含了3例既往行胃部手術(shù)而無法行胃代食管術(shù)轉(zhuǎn)而采用結(jié)腸代食管術(shù)的患者。日本國立癌癥中心Tachimori 等[10]回顧性分析了59例dCRT后行挽救性食管切除術(shù)患者的臨床資料，該研究的特別之處在于入組患者均接受了超出傳統(tǒng)劑量的高劑量放療(>60 Gy)，結(jié)果顯示pCR為10%，R0切除率為85%；但圍術(shù)期病死率為8%，肺部感染和吻合口瘺發(fā)生率均為31%，明顯高于前述研究的報(bào)道，說明根治性放療劑量的提高無疑給挽救性手術(shù)帶來了更大的挑戰(zhàn)。關(guān)于挽救性手術(shù)對于患者遠(yuǎn)期生存的影響，各家報(bào)道不一。梅奧的研究結(jié)果顯示3年和5年總體生存率分別為33%和17%[8]；韓國的研究結(jié)果顯示3年總體生存率為58%[9]；日本的研究結(jié)果顯示3年總體生存率為38%[10]。本組研究隨訪時(shí)間較短，2年總體生存率為61.1%。

鑒于挽救性手術(shù)存在高并發(fā)癥和高病死率的可能性，找到影響挽救性手術(shù)預(yù)后良好的預(yù)測因素，進(jìn)而有針對性地篩選合適的患者行挽救性手術(shù)至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道，與預(yù)后良好密切相關(guān)的因素包括臨床完全緩解、dCRT后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間較長、R0切除、病理分期較早等，這其中R0切除最重要[8-10]。因此，除了對dCRT后患者心肺功能的評估以外，準(zhǔn)確的臨床分期尤為重要，應(yīng)避免ycT4、ycN+等容易出現(xiàn)非R0切除的患者。另外，對于dCRT后行挽救性手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍的研究甚少，Tachimori 等[11]報(bào)道頸部淋巴結(jié)清掃并不能改善患者的長期生存，且過度地淋巴廓清容易造成氣道缺血而出現(xiàn)壞死，故而不推薦頸部清掃。本研究中部分dCRT后腫瘤退縮明顯的患者，在不影響手術(shù)安全性和有效性的前提下，我們采用了胸腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)胸部操作來完成，是一個(gè)有益的嘗試。

綜上所述，挽救性手術(shù)是食管癌dCRT后腫瘤復(fù)發(fā)或者持續(xù)存在的一種治療選擇。由于手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，所以術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確地臨床分期尤為重要，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除。

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Thevalueofsalvageesophagectomyafterdefinitivechemoradiotherapyinesophagealcancer

GuoXufeng,SunYifeng,YangYu,YeBo,YangYang,ZhangXiaobing,HuaRong,MaoTeng,LiZhigang.

DepartmentofThoracicSurgery,SectionofEsophagealCancer,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

LiZhigang,Email:dr_lizhigang@163.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of salvage esophagectomy.MethodsA retrospective analysis of 18 consecutive cases of salvage esophagectomy after definitive chemoradiotherapy (dCRT) by the single operation group in the department of thoracic surgery, Shanghai Chest Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University from December 2014 to March 2017.ResultsThere were 6 cases (33.3%) and 12 cases (66.7%) of recurrent and persistent tumor after dCRT respectively. All the patients were treated with McKeown operation style combing thoracic and abdominal lymph nodes dissection. Among them, there were 15 cases of gastric esophagus and 3 cases of colon esophagus. Radical resection (R0) was performed in 12 cases, palliative resection (R2) in 6 cases. There were 4 cases of pathological complete response (pCR). The incidence of postoperative complications was 61.1% (11/18), including 6 cases of pulmonary infection, 4 cases of anastomotic leak, 2 cases of incision infection, 1 case of respiratory insufficiency, 1 case of recurrent laryngeal nerve paralysis, 1 case of chylothorax, 1 case of aortic bleeding caused by empyema. One patient died in perioperative period because of aortic bleeding due to empyema. The follow-up period was from 2 to 26 months, and the median follow-up time was 9 months. There were 13 patients survived and 5 patients died at the last follow-up date including 1 case died in perioperative period, 2 cases died of local-regional recurrence and metastasis respectively.ConclusionsSalvage esophagectomy is a treatment option for the recurrent or persistent disease after dCRT, but the incidence of postoperative complications is high. Accurate clinical staging is especially important after dCRT and ycT4, ycN+patients should be avoided. R0 resection and recurrence after long disease free period are favorable prognostic factors.

Esophageal cancer; Definitive chemoradiotherapy (dCRT); Salvage resection

2017-09-10)

周珠鳳)

郭旭峰，孫益峰，楊煜，等.食管癌根治性放化療后挽救性手術(shù)的價(jià)值[J/CD].中華胸部外科電子雜志，2017,4(4)：209-212.