吳蘇冬 康靜波 朱 奇* 張新紅 王 雪

射波刀治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床觀察

吳蘇冬①康靜波①朱 奇①*張新紅①王 雪①

目的：觀察射波刀治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)腦轉(zhuǎn)移瘤的近期臨床療效及不良反應(yīng)情況。方法：收集在醫(yī)院采用射波刀治療的71例NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者，采用射波刀大分割照射，分析患者的臨床資料，評(píng)價(jià)治療后的近期療效及不良反應(yīng)；隨訪患者生存情況。結(jié)果：射波刀治療后1周，臨床癥狀改善率為93.0%；治療后3個(gè)月，有效率為84.5%，局部控制率為98.6%；多數(shù)患者不良反應(yīng)癥狀輕微，給予對(duì)癥處理后可緩解?；颊?個(gè)月的生存率為80.3%，1年生存率為50.7%。結(jié)論：射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效較好，具有不良反應(yīng)小，局部控制率高的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦轉(zhuǎn)移瘤；放射治療；射波刀

腦組織是惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為10%～30%，肺癌腦轉(zhuǎn)移則占其中的80%左右[1-2]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)腦轉(zhuǎn)移患者的有效治療手段少，療效差，中位生存期短[3]。若得不到及時(shí)診治，患者的中位生存時(shí)間僅為1～2個(gè)月[4-5]。射波刀(Cyber Knife)被認(rèn)為是目前世界上最為精確的立體定向放射外科和立體定向放射治療技術(shù)之一。射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效顯著，在治療顱內(nèi)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的療效與手術(shù)相近，而治療顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。對(duì)于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者，射波刀治療的近期療效確切，不良反應(yīng)較低，已被應(yīng)用于治療顱內(nèi)多種良、惡性腫瘤，并可取得較好的局部控制率，能夠較好地保護(hù)正常腦組織，減少患者神經(jīng)功能損傷，比傳統(tǒng)的放射治療方法更有效地治療腦轉(zhuǎn)移瘤[7-10]。本研究采用射波刀治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年6月至2015年6月在海軍總醫(yī)院行腦轉(zhuǎn)移病灶射波刀治療的71例NSCLC患者，其中男性36例，女性35例；年齡39～87歲，平均年齡61歲。治療前卡氏評(píng)分量表(KPS)評(píng)分＜70分12例，KPS評(píng)分＞70分59例；單發(fā)病灶52例，2處病灶11例，3處及3處以上多發(fā)病灶8例。腦轉(zhuǎn)移灶共計(jì)112處，病灶直徑為0.6～8.0 cm，平均直徑為3.5 cm。在所有NSCLC患者中66例患者因腫瘤大小、形態(tài)、部位不同，表現(xiàn)出頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、肢體障礙、語(yǔ)言障礙、記憶力下降和視力下降等不同癥狀，其余5例患者的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯。所有患者均經(jīng)病理確診并簽署射波刀治療知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者；②所有患者肺原發(fā)病灶均經(jīng)病理證實(shí)，腦轉(zhuǎn)移病灶均經(jīng)頭顱增強(qiáng)MRI檢查確診；③預(yù)期生存時(shí)間＞3個(gè)月；④血常規(guī)、肝腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；⑤射波刀治療后隨訪期≥3個(gè)月；⑥射波刀治療后未再采取手術(shù)等可能局部根治的治療方案。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生存時(shí)間＜3個(gè)月；②射波刀治療后失訪；③射波刀治療后因病情變化采取手術(shù)等局部治療方案。

1.3 儀器與材料

采用射波刀SRS系統(tǒng)(美國(guó)Accuray公司)進(jìn)行治療，該系統(tǒng)由放射源、治療床、影像引導(dǎo)系統(tǒng)組成。系統(tǒng)的核心為交互式機(jī)器人技術(shù)。系統(tǒng)在接收到患者位置、腫瘤位置及呼吸運(yùn)動(dòng)的反饋后，實(shí)時(shí)調(diào)整治療床的位置和加速器的角度，并通過(guò)X射線照射影像引導(dǎo)擺位、全程實(shí)時(shí)定位追蹤以實(shí)現(xiàn)治療的高度精確性，治療誤差≤1 mm。治療中以6 MV直線加速器為放射源，在計(jì)算機(jī)的控制下由具有6個(gè)關(guān)節(jié)的機(jī)械臂實(shí)現(xiàn)非等中心、非共面、多角度和聚焦式照射。

1.4 治療方法

(1)患者取仰臥位，采用體位固定床和真空負(fù)壓帶固定體位。經(jīng)腹部CT增強(qiáng)掃描，層厚1.5 mm，在治療規(guī)劃系統(tǒng)上進(jìn)行CT圖像融合及三維圖像重建，勾畫(huà)靶區(qū)及鄰近需要保護(hù)的危及器官。腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并可參照PET-CT或MRI等結(jié)果調(diào)整。在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5～8 mm為計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)，需根據(jù)腫瘤所在位置、臨床靶體積、鄰近危及器官及治療目的制定。

(2)治療劑量給予依據(jù)其組織病理、腫瘤位置、鄰近危及器官耐受劑量和之前是否行放射治療等而定。處方劑量定義為95%PTV所受劑量(2～39 Gy)，分割次數(shù)2～6次，等劑量曲線65%～84%。治療中患者體位與定位時(shí)相同，盡量保持穩(wěn)定。機(jī)械臂控制直線加速器按照治療計(jì)劃設(shè)定的途徑達(dá)到各個(gè)治療位置，并通過(guò)影像追蹤調(diào)整加速器位置，治療時(shí)間0.5～1.0 h。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)癥狀改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療后1周根據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)定：①完全緩解(complete remission，CR)，治療后無(wú)臨床陽(yáng)性表現(xiàn)；②部分緩解(partial response，PR)，治療后臨床癥狀輕微；③疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，治療后臨床癥狀改善不明顯；④加重，治療后臨床癥狀加重。以CR＋PR為癥狀改善。

(2)病灶影像學(xué)近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。放射治療后1個(gè)月復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI，根據(jù)實(shí)體瘤治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)分為：①病灶完全消失維持＞4周為CR；②病灶縮小50%以上維持＞4周為PR；③介于PR與PD之間為SD；④病灶體積增大在25%以上或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)。以CR＋PR為治療有效，CR＋PR＋SD為局部控制。

(3)射波刀不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)放射治療腫瘤研究組(radiation therapy oncology group，RTOG)制訂的放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Kaplan-Meier法對(duì)71例NSCLC患者治療后進(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

(1)對(duì)71例NSCLC患者經(jīng)射波刀治療后1周，臨床癥狀為CR的56例，為PR的10例，為SD的5例，癥狀改善率為93.00%，見(jiàn)表1。

表1 射波刀治療1周后臨床癥狀改善情況[例(%)]

(2)對(duì)71例NSCLC患者經(jīng)射波刀治療后3個(gè)月，臨床癥狀為CR的36例，為PR的24例，為SD的10例，為PD的1例，治療有效率為84.5%，局部控制率為98.6%，見(jiàn)表2。

2.2 隨訪患者生存情況

2013年6月至2016年6月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，在71例NSCLC患者中，6個(gè)月的生存率為80.3%，1年生存率為50.7%。生存曲線如圖1所示。

表2 射波刀治療3個(gè)月后療效評(píng)價(jià)情況[例(%)]

圖1 射波刀治療患者生存曲線圖

2.3 不良反應(yīng)情況

對(duì)71例NSCLC患者經(jīng)射波刀治療后，其主要不良反應(yīng)為頭痛、上消化道反應(yīng)等，但多數(shù)患者癥狀輕微，RTOG制訂的放射損傷分級(jí)均為1～2級(jí)，無(wú)≥3級(jí)的不良反應(yīng)，給予脫水對(duì)癥等處理后癥狀可緩解，見(jiàn)表3。

表3 射波刀治療后不良反應(yīng)情況(例)

3 討論

肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均占全部惡性腫瘤之首，肺癌腦轉(zhuǎn)移在臨床也有較高的發(fā)病率[11-12]。對(duì)于一般情況較好的單發(fā)性轉(zhuǎn)移患者，治療通常以手術(shù)為主，雖然部分患者的腫瘤得以被切除，但由于并發(fā)癥的發(fā)生，患者生存質(zhì)量不高，同時(shí)由于存在血腦屏障，單純化療獲得的臨床療效較為有限[13]。在放射治療中，通過(guò)射線的作用能夠有效地殺滅轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞，從而緩解臨床癥狀，故成為目前治療的首選方式。對(duì)腦轉(zhuǎn)移數(shù)量＞3個(gè)的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)目前推薦全腦放射治療，但因正常腦組織耐受的限制，全腦放射治療劑量受限，不足以殺死或滅活腫瘤，仍有30%～50%的患者死于顱內(nèi)腫瘤未控或復(fù)發(fā)[14-15]。

射波刀能夠按需要選擇，并可分為1～5次照射全身惡性腫瘤以及良性病灶，可在一次治療過(guò)程中同時(shí)照射多個(gè)病灶，其照射時(shí)間短，在1 h或5 d內(nèi)可完成治療。射波刀高精度的定位以及計(jì)劃系統(tǒng)可同步呼吸跟蹤，全信息自動(dòng)一體化，使正常組織被照射的體積和劑量小，不良反應(yīng)小，恢復(fù)期短[16]。

射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效顯著，在治療顱內(nèi)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的療效與手術(shù)相近，而治療顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。Wang等[17]報(bào)道，在39例腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，共有68個(gè)轉(zhuǎn)移瘤行射波刀治療，隨訪14個(gè)月，3個(gè)月局控率和有效率分別為77.9%和94.1%，而3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的生存率分別為97.5%、82.5%和67.5%。Muacevic等[18]前瞻性分析射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效及安全性發(fā)現(xiàn)，射波刀治療的患者中位生存期為12.2個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月和24個(gè)月的控制率分別為99.0%、95.2%、92.1%和86.0%，而且69%患者的死因與腦轉(zhuǎn)移瘤無(wú)關(guān)，只有6.3%患者出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)。研究表明，射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤是一種可行、安全有效的手段。

本研究觀察分析了射波刀治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的近期療效、1年生存率及各種治療相關(guān)的不良反應(yīng)等，結(jié)果滿意。本研究臨床分析結(jié)果顯示，治療后1周癥狀改善率為93.0%，治療后3個(gè)月有效率為84.5%，局部控制率為98.6%。充分表明射波刀有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，明顯提高了腦轉(zhuǎn)移患者的近期癥狀改善率及局部控制率，且痛苦和不良反應(yīng)小，人性化的治療模式更易為患者接受。

本研究由于受到回訪時(shí)間不足等因素影響，對(duì)于射波刀是否可顯著提高肺癌腦轉(zhuǎn)移患者生存期尚未進(jìn)一步研究，有待在以后的持續(xù)研究中進(jìn)行分析，并可進(jìn)一步增加樣本量與全腦放射治療或γ刀治療進(jìn)行對(duì)照研究。

NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療方式是以手術(shù)切除、放射治療和化療為主的綜合治療。射波刀是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的新興手段，本研究顯示出射波刀是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的理想方式，療效較好，且不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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The clinical observation of cyber knife in the treatment of metastatic encephaloma of non-small cell lung cancer

WU Su-dong, KANG Jing-bo, ZHU Qi, et al

Objective:To observe the short-term clinical efficacy and adverse reactions of cyberknife in the treatment of metastatic encephaloma of non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods:71 patients with metastatic encephaloma of NSCLC, who were treated by cyber knife, were radiated by big segmentation. Their clinical documents were analyzed, and their short-term effects and adverse reaction were evaluated after they

treatment. And the follow-up was adopted to research the survival situation of patients.Results:One week after the treatment of cyber knife, the improvement rate of clinical symptoms was 93.0%. Three months after the treatment, the clinical effective rate was 84.5%, and the local control rate was 98.6%. The symptoms of adverse reaction in most of patients were slight, and their symptoms could be relieved after they received correct treatment. And for these patients, the survival rate of 6 months was 80.3%, and the survival rate of 1 year was 50.7%.Conclusion:The cyber knife has better clinical treatment effect in metastatic encephaloma of non-small cell lung cancer, and it has many advantages included slight adverse effect and higher local control rate. Therefore, it is worthy to be popularized and applied.

Brain metastases; Radiotherapy; Cyber knife

Center of diagnosis and treatment for tumor, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, China.

1672-8270(2017)11-0077-04

R739.41

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.023

吳蘇冬,女,(1976- ),碩士研究生，主治醫(yī)師。海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心，從事腫瘤放化療工作。

①海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心 北京 100048

*通訊作者：zzhuqi@sohu.com

China Medical Equipment,2017,14(11):77-80.

2017-09-27