急診患者心房顫動的類型、危險因素及可能機制分析

郝建光 劉元生

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常,其發(fā)病率隨年齡增加明顯增加。房顫除可誘發(fā)或加重心力衰竭等外,還可以引起腦卒中及其他血栓栓塞事件。我國正進入老年社會,房顫患者逐年增多,不僅造成了患者的軀體痛苦,同時也造成了嚴重的經(jīng)濟和社會負擔。因此,對于房顫發(fā)生的危險因素及發(fā)病機制研究有重要的意義。目前認為大部分的陣發(fā)性房顫及部分持續(xù)性或永久性房顫皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動;而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及永久性心房顫動為心房內(nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機制所致。近年來研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)異常即交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的改變及調(diào)節(jié)失衡亦是誘發(fā)房顫并使房顫維持的重要因素。本文分析持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫患者的臨床危險因素差別,并以此進行發(fā)病機制的探討,旨在為臨床防治房顫提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年3～10月北京大學人民醫(yī)院急診科收治的心房顫動患者55例,分為持續(xù)性房顫組與陣發(fā)性房顫組,診斷參照《2016 年歐洲房顫管理指南》[1- 2]入院后第一時間給予行心電圖檢查明確診斷。對兩組患者的基礎疾病、性別、年齡、血細胞分析、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)進行臨床資料收集。

二、納入與排除標準

1.納入標準:所有患者均明確診斷為房顫,根據(jù)患者病情給予相應治療,并觀察治療效果,根據(jù)復查心電圖確定房顫類型。

2.排除標準:對于實驗室指標不完善或臨床資料不確切的患者予以排除,治療期間對于治療依存性差的患者予以排除。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

經(jīng)統(tǒng)計比較,兩組患者的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但數(shù)據(jù)分析顯示無論持續(xù)性房顫患者還是陣發(fā)性房顫患者,年齡均偏大,女性發(fā)病率較男性高,且合并高血壓和(或)冠心病的比例明顯升高。見表1。

討 論

心房顫動(簡稱房顫),是一種心房電活動極度紊亂而損傷機械活動為特點的室上性快速型心律失常,心電圖上表現(xiàn)為固有的P波消失,而代之以大小形態(tài)及頻率均多變的快速顫動波。房顫可分為初發(fā)房顫和反復發(fā)作的房顫。初發(fā)房顫定義為首次出現(xiàn)的房顫,不論其有無癥狀和能否自動復律。房顫發(fā)作≥2次則稱為反復發(fā)作的房顫,包括陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。陣發(fā)性房顫指能自行轉復,持續(xù)時間<7 d的房顫,一般<48 h。持續(xù)性房顫為持續(xù)時間>7 d的房顫,一般不能自行轉復,需要藥物或電復律,既可以由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來,也可以是房顫的首次表現(xiàn)。而永久性房顫是指復律失敗或非復律適應癥或復律24 h內(nèi)又復發(fā)的房顫。對于房顫發(fā)生危險因素,國內(nèi)外學者得出了相應的研究結果。中國房顫的流行病學調(diào)查顯示患病率有隨年齡增加的趨勢,35～39歲年齡組的患病率為0,80歲以上年齡組的患病率為7.5%,增長趨勢明顯[1- 2]。本研究為持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫的比較研究,通過研究結果可知房顫患者合并高血壓和(或)冠心病的比例明顯增高。血壓升高造成左心室及左心房的壓力負荷增加,引起心肌細胞的肥大和心臟間質(zhì)纖維化。左房增大,心房纖維化,使得心房電生理不穩(wěn)定而引起房顫。國外也有學者研究發(fā)現(xiàn)高血壓與陣發(fā)性房顫有密切的內(nèi)在聯(lián)系[3- 5]。冠心病被認為是老年患者發(fā)生房顫的致病因素,女性由于絕經(jīng)期后激素水平的降低,發(fā)病率與預后均不同于男性。對于房顫危險因素的研究,有研究報道重度睡眠呼吸暫停綜合征的患者與無睡眠呼吸暫停的受試者比較,有更高的房顫和卒中患病率,它是發(fā)病的一個危險因素[6]。Conen D 和Tedrow UB等人研究發(fā)現(xiàn)高出生體重與房顫的發(fā)生顯著相關[7]。此外,尚有研究表明酒精攝入也是心房顫動的一個危險因素[8]。

表1 心房顫動患者的危險因素分析

房顫的驅(qū)動機制即維持房顫持續(xù)的電基質(zhì)、解剖學基質(zhì)及相互間的關系,至今仍未被完全闡明,依存爭議。對于房顫發(fā)生機制的研究自這一疾病發(fā)現(xiàn)不久便已開始。早在1921年,Lewis 等[9]提出房顫的維持機制是折返,但折返路徑比較房撲不完全,且激動范圍較小。 1940 年,Wiener 等[10]提出房顫的維持需要有障礙物的存在,房顫波圍繞障礙物折返。20世紀60年代,Moe 等[11]提出了多重子波折返學說,認為大量隨機傳導的子波是房顫的維持基礎,接著他們用計算機模擬了各種心房激動,分叉、撞擊、湮滅等毫無規(guī)律的傳導方式[12],此后,多個小尺度范圍的心房電標測也顯示出類似無序的特性[13- 14]。 此外,Cox 等[15]在外科手術時也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象,并據(jù)此開創(chuàng)性地發(fā)明了房顫迷宮手術。 但近年來越來越多的證據(jù)表明,房顫電活動并非如此無序。有學者發(fā)現(xiàn),房顫維持過程中,心房中有一些主導頻率或持續(xù)發(fā)放電沖動的位點,這些位點的頻率和位置往往在很長時間保持穩(wěn)定[16];再進一步對心房中某些關鍵位點進行消融時房顫可以被終止[17]。除此,近年來研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)異常即交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的改變及調(diào)節(jié)失衡亦是誘發(fā)房顫并使房顫維持的重要因素。因此,自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫發(fā)生機制中的作用日益引起重視和關注并成為近年房顫病因?qū)W研究的熱點之一。本研究通過分析持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫患者的臨床危險因素差別,并以此進行發(fā)病機制的探討。通過收集的資料,未得出有統(tǒng)計學意義的研究指標,可能存在的原因為基線資料的數(shù)據(jù)收集不全面或納入的病例數(shù)量較少所致。

綜上所述,心房顫動患者的危險因素較多,控制不好會發(fā)生心力衰竭或栓塞等并發(fā)癥。因此,積極治療心房顫動以維持竇律有重要意義,我們可以通過控制各種危險因素來減少心房顫動的發(fā)生率,或者通過適量的活動來降低心房顫動的風險[18],比如騎車或者適當?shù)呐懿?。但目前對于心房顫動的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的看法,仍需進一步研究以明確其機制。