郭 赫，沈 軍，鄧 敏

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 400016；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院科教科 641000)

·臨床護理·

奧馬哈系統(tǒng)用于老年癡呆患者護理描述對比分析

郭 赫1，沈 軍1，鄧 敏2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 400016；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院科教科 641000)

老年癡呆是指發(fā)生于老年期，多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的臨床綜合征，以緩慢智力減退為特征，早期出現(xiàn)記憶力，定向力，社會功能減退[1]。隨著我國社會人口的老齡化，老年癡呆的發(fā)病率逐年增長，目前已位居老年人病死原因的第4位，老年癡呆能導(dǎo)致患者身體功能全面衰退，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給社會、家庭帶來沉重負擔[2]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)是美國護士協(xié)會(American nurses association,ANA)認可的12 種標準化護理語言之一,該系統(tǒng)能反映患者健康狀況的動態(tài)變化過程，在多個國家和地區(qū)的社區(qū)及家庭護理機構(gòu)中廣泛應(yīng)用[3]。 本研究旨在通過分析老年癡呆患者護理記錄與奧馬哈系統(tǒng)條目吻合程度，探討該系統(tǒng)用于描述老年癡呆患者癥狀、體征和護理干預(yù)措施的可行性，以期促進我國老年癡呆護理標準化語言的應(yīng)用，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2015年1月至2015年8月入住重慶市某三甲醫(yī)院老年科的電子護理記錄44份及某精神衛(wèi)生中心老年科的老年癡呆患者的紙質(zhì)護理記錄43份，共87份。排除標準：年齡小于60歲，不清晰、缺頁、不完整的護理記錄。其中男38例，女49例；年齡60～95歲，平均(79.97±8.60)歲；病程1～24年，平均(5.93±3.94)年。阿爾茲海默病75例，血管性癡呆9例，混合性癡呆3例。

1.2方法

1.2.1研究工具 奧馬哈系統(tǒng)是一個以解決問題程序為框架的綜合系統(tǒng)，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3部分組成[4-5]。問題分類系統(tǒng)分為環(huán)境、心理社會、生理及健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域的42個健康問題。干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個案管理和監(jiān)測4個領(lǐng)域的75個干預(yù)目標和一個其他方面作為補充。效果評價系統(tǒng)是從患者認知、行為和狀況3個方面評價護理效果的5分制量表，能夠全面辨別患者健康問題并提供護理干預(yù)和成效的評價框架。該系統(tǒng)經(jīng)過香港理工大學(xué)黃金月教授帶領(lǐng)的研究團隊翻譯并回譯后，計算內(nèi)容效度(CVI)為0.85。信度采用Cronbach′s α系數(shù)為0.729，顯示中文版奧馬哈系統(tǒng)有良好的信度和效度[6]。

1.2.2研究方法 本研究屬于回顧性研究，首先采用內(nèi)容分析法[7]，提取87份病歷記錄中描述癥狀和體征、護理干預(yù)措施及護理結(jié)局的語言，然后采用交叉映射法[8]考察奧馬哈系統(tǒng)條目與老年癡呆患者護理記錄中描述癥狀和體征、護理干預(yù)措施及護理結(jié)局的語言二者概念的吻合程度。(1)確定分析條目，提取患者護理記錄中所描述癥狀和體征、護理干預(yù)措施及護理結(jié)局的語句，忽略患者同一天的重復(fù)記錄。(2)制訂編碼表并對分析單元編碼[9]。以奧馬哈系統(tǒng)條目框架制定編碼表，如問題分類系統(tǒng)的一級編碼為“1”，問題分類系統(tǒng)中環(huán)境領(lǐng)域的編碼為“1”，環(huán)境領(lǐng)域中收入的編碼為“01”，因此，護理記錄中記錄患者收入情況的分析條目對應(yīng)編碼為1-1-01，以此類推。將記錄癥狀和體征、護理措施、護理結(jié)局的分析單元與編碼表進行語義比對。按照交叉映射法可將概念的吻合程度分為3個等級，如指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食與編碼表中干預(yù)系統(tǒng)/教育、指導(dǎo)和咨詢/飲食管理的語義完全吻合；患者有認知障礙與編碼表中問題分類系統(tǒng)/生理領(lǐng)域/認知語義部分吻合；向患者行出院宣教與編碼表中干預(yù)系統(tǒng)/教育、指導(dǎo)和咨詢/訓(xùn)導(dǎo)語義不吻合。在進行研究前，采用隨機數(shù)字表抽取10份護理記錄，由兩名熟悉奧馬哈系統(tǒng)的研究者分別進行分析，分析結(jié)果計算Kappa系數(shù)。結(jié)果顯示編碼Kappa系數(shù)為0.80，分類的Kappa系數(shù)為0.78，Kappa≥0.75顯示研究者之間評判一致性較好。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，利用描述性統(tǒng)計方法分析奧馬哈系統(tǒng)與兩家醫(yī)療機構(gòu)老年癡呆患者護理記錄之間概念的匹配程度。

2 結(jié) 果

2.1奧馬哈系統(tǒng)與兩家醫(yī)療機構(gòu)老年癡呆患者護理記錄吻合程度 87份護理記錄中，共提取分析單元3 483條，其中與奧馬哈系統(tǒng)條目完全吻合的分析單元有2 409條(69.17%)，部分吻合502條(14.41%)，完全不吻合572條(16.42%)，奧馬哈系統(tǒng)條目內(nèi)容與護理記錄的吻合程度(包括完全吻合及部分吻合)為83.50%。描述患者癥狀和體征的分析單元共有1 155條，其中完全吻合909條(78.70%)，部分吻合192條(16.62%)，不吻合54條(4.68%)；描述干預(yù)措施的分析單元共有1 868條，其中完全吻合1 387條(74.25%)，部分吻合310條(16.60%)，不吻合171條(9.15%)；描述效果評價的分析單元共有460條，其中完全吻合113條(24.57%)，部分吻合0條，不吻合347條(75.43%)。兩家醫(yī)療機構(gòu)護理記錄與奧馬哈系統(tǒng)條目概念吻合程度及比例，見表1、2。

2.2兩家醫(yī)療機構(gòu)老年癡呆患者常見護理問題構(gòu)成比例

2.2.1重慶市某三甲醫(yī)院老年癡呆患者常見護理問題 (1)生理領(lǐng)域常見護理問題(406條，63.54%)：呼吸(107條，16.75%)；傳染/感染情況(69條，10.80%)；神經(jīng)-肌肉-骨骼功能(50條，7.82%)；皮膚(39條，6.10%)；意識(34條，5.32%)；消化-水合(31條，4.85%)；循環(huán)(18條，2.82%)；認知(16條，2.50%)；泌尿功能(16條，2.50%)；疼痛(12條，1.88%)；排便功能(12條，1.88%)；說話和語言(2條，0.31%)。(2)健康相關(guān)行為領(lǐng)域見護理問題(110條，17.21%)：營養(yǎng)(50條，7.82%)；個人照顧(30條，4.69%)；身體活動(23條，3.60%)；睡眠和休息型態(tài)(5條，0.78%)；藥物治療方案(2條，0.31%)。(3)心理社會領(lǐng)域常見護理問題(63條，9.86%)：精神健康(41條，6.42%)；人際關(guān)系(22條，3.44%)。(4)其他(60條，9.39%)：患者口角歪斜；患者自行將尿管拔除；患者大汗；左足背有一水泡；患者雙上肢偶有抓撓管道；有窒息的風(fēng)險等。

表1 奧馬哈系統(tǒng)與重慶市某三甲醫(yī)院老年癡呆患者護理記錄吻合情況

表2 奧馬哈系統(tǒng)與重慶市某精神衛(wèi)生中心老年癡呆患者護理記錄吻合情況

2.2.2重慶市某精神衛(wèi)生中心老年癡呆患者常見護理問題 (1)生理領(lǐng)域常見護理問題(221條，42.83%)：認知(63條，12.21%)；說話和語言(57條，11.05%)；神經(jīng)-肌肉-骨骼功能(45條，8.72%)；循環(huán)(12條，2.33%)；消化-水合(9條，1.74%)；呼吸(8條，1.55%)；皮膚(7條，1.36%)；聽覺(6條，1.16%)；意識(6條，1.16%)；排便功能(4條，0.78%)；感染情況(3條，0.58%)；泌尿功能(1條，0.19%)。(2)心理社會領(lǐng)域常見護理問題(192條，37.21%)：精神健康(147條，28.49%)；人際關(guān)系(42條，8.14%)；照顧/育兒(3條，0.58%)。(3)健康相關(guān)行為領(lǐng)域常見護理問題(31條，6.01%)：身體活動(27條，5.23%)；營養(yǎng)(3條，0.58%)；個人照顧(1條，0.19%)。(4)其他(72條，13.95%)：自語并且內(nèi)容雜亂；右足跟部皮損處敷料干燥；行動遲緩；尿管滲漏等。

2.3老年癡呆患者常見護理措施構(gòu)成比

2.3.1重慶市某三甲醫(yī)院老年癡呆患者常見護理措施 (1)治療和程序(697條，69.84%)：呼吸護理(141條，14.13%)；藥物設(shè)置(115條，11.52%)；醫(yī)療/牙科保健(96條，9.62%)；護理照顧(85條，8.52%)；物理治療護理(48條，4.81%)；個人衛(wèi)生(46條，4.61%)；皮膚護理(32條，3.21%)；標本采集(30條，3.01%)；換藥/傷口護理(26條，2.61%)；預(yù)防感染(21條，2.10%)；疾病/創(chuàng)傷護理(14條，1.40%)；膀胱護理(13條，1.30%)；排便護理(9條，0.90%)；安全(6條，0.60%)；服用藥物(5條，0.50%)；篩檢程序(3條，0.30%)；憤怒管理(2條，0.20%)；溝通(2條，0.20%)；喂食程序(2條，0.20%)；補給(2條，0.20%)；飲食管理(1條，0.10%)；教育(1條，0.10%)；造口護理(1條，0.10%)。(2)教育指導(dǎo)咨詢(198條，19.84%)：安全(98條，9.82%)；訓(xùn)導(dǎo)(32條，3.21%)；飲食管理(22條，2.2%0)；疾病/創(chuàng)傷護理(12條，1.20%)；運動(9條，0.90%)；皮膚護理(8條，0.80%)；教育(6條，0.60%)；篩檢程序(4條，0.40%)；照護/育兒技巧(3條，0.30%)；服用藥物(2條，0.20%)；排便護理(1條，0.10%)；休息/睡眠(1條，0.10%)。(3)監(jiān)測(12條，1.20%)：呼吸護理(6條，0.60%)；癥狀/體征-生理性(5條，0.50%)；實驗室結(jié)果(1條，0.10%)。(4)個案管理(11條，1.10%)：社區(qū)外展工作者服務(wù)(6條，0.60%)；連續(xù)護理(5條，0.50%)。(5)其他：保持各管道通暢及固定妥；在醫(yī)務(wù)人員的陪同下到血透室行血液透析；導(dǎo)管護理。

2.3.2重慶市某精神衛(wèi)生中心老年癡呆患者常見護理措施 (1)教育指導(dǎo)咨詢(467條，53.68%)：照護/育兒技巧(133條，15.29%)；服用藥物(118條，13.56%)；安全(107條，12.30%)；訓(xùn)導(dǎo)(50條，5.75%)；身體活動/轉(zhuǎn)移(15條，1.72%)；休息/睡眠(11條，1.26%)；疾病/創(chuàng)傷護理(10條，1.15%)；飲食管理(4條，0.46%)；聯(lián)結(jié)/依附(3條，0.34%)；遺傳(3條，0.34%)；篩檢程序(3條，0.34%)；排便護理(2條，0.23%)；教育(2條，0.23%)；個人衛(wèi)生(2條，0.23%)；呼吸護理(2條，0.23%)；標本采集(2條，0.23%)。(2)治療和程序(302條，34.71%)：護理照顧(168條，19.31%)；膀胱護理(57條，6.55%)呼吸護理(23條，2.64%)；換藥/傷口護理(16條，1.84%)；疾病/創(chuàng)傷護理(7條，0.80%)；憤怒管理(6條，0.69%)；醫(yī)療/牙科保健(6條，0.69%)；服用藥物(5條，0.57%)；排便護理(4條，0.46%)；體位(3條，0.34%)，標本采集(3條，0.34%)；預(yù)防感染(2條，0.23%)；個人衛(wèi)生(2條，0.23%)。(3)監(jiān)測 (32條，3.68%)：篩檢程序(16條，1.84%)；癥狀/體征-生理性(12條，1.38%)；實驗室結(jié)果(3條，0.34%)；飲食管理(1條，0.11%)。(4)個案管理(7條，0.80%)：連續(xù)護理(5條，0.57%)；支持小組(2條，0.23%)。(5)其他：加強看護；告知醫(yī)生；定期隨訪；指導(dǎo)照顧者有緊急情況及時呼叫護士。

3 討 論

3.1奧馬哈系統(tǒng)條目與老年癡呆患者護理記錄的吻合率較高 護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映了患者的治療、護理和病情變化，又是重要的法律依據(jù)[10]。目前我國護理文書缺乏準確性、客觀性、及時性和連續(xù)性，并且在?？萍膊∽o理記錄方面缺乏標準[11]。奧馬哈系統(tǒng)是美國護士協(xié)會認可的標準化護理語言，其作為一種標準化的語言體系，能夠使護理記錄規(guī)范化，并減少護理差錯的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，奧馬哈系統(tǒng)條目內(nèi)容與兩家醫(yī)療機構(gòu)的老年癡呆患者護理記錄描述吻合度(包括完全吻合和部分吻合)為83.58%，其中問題分類系統(tǒng)吻合率最高，其次是干預(yù)系統(tǒng)，由于大部分護理效果評估的記錄方式為描述患者癥狀或體征，如喘累較前緩解，未訴不適等，而并未對癥狀、體征的緩解程度進行分級，所以效果評價系統(tǒng)不吻合率較高，某些描述如患者口角歪斜，自行將尿管拔出，加強看護，定期隨訪等在奧馬哈系統(tǒng)中未涉及。由此可見，奧馬哈系統(tǒng)可以用于老年癡呆患者的護理記錄，但應(yīng)用的同時需根據(jù)針對護理病種的特點對其中表述不明確的條目進行適當修改。3.2老年癡呆患者護理記錄中存在的問題及改進措施 兩家醫(yī)療機構(gòu)的護理記錄中奧馬哈系統(tǒng)條目的應(yīng)用率分別為15.33%和12.41%，其中護理問題均集中在生理領(lǐng)域，在呼吸、傳染/感染情況、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、認知、說話和語言能等問題較集中，心理社會領(lǐng)域和健康行為相關(guān)領(lǐng)域的問題涉及較少，由于老年癡呆癥是一種認知功能障礙、情感障礙及精神行為異常的疾病[2]且患者處于醫(yī)生、護士及家屬的治療和照護之下，所以社交、角色改變、靈性、等心理社會領(lǐng)域的問題和物質(zhì)濫用、健康照顧督導(dǎo)等健康相關(guān)行為領(lǐng)域的問題涉及較少，環(huán)境領(lǐng)域未涉及，上述結(jié)果反映護士對患者的護理評估不夠全面和準確，護士的評估側(cè)重于生理領(lǐng)域而忽視了環(huán)境對患者疾病的影響。4個干預(yù)類別均在老年癡呆患者護理中得到體現(xiàn)，集中在教育指導(dǎo)和咨詢、治療和程序，而個案管理、監(jiān)測的內(nèi)容較少，提示護理措施多為健康教育和醫(yī)囑執(zhí)行，而對于協(xié)助患者制定個體化的護理計劃，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源等護理措施較少。分析上述問題的原因，是由于我國對老年癡呆癥護理模式的研究目前還在探索階段[13],老年癡呆患者的病程長、病情復(fù)雜且我國護理人員數(shù)量不足、護士的整體素質(zhì)參差不齊，使得護士在護理工作中忽視了對患者的人文關(guān)懷。因此，將奧馬哈系統(tǒng)引用于臨床護理記錄中，能夠規(guī)范護理流程，減少護理差錯，提高護理質(zhì)量，使護理記錄規(guī)范化、個體化，促進信息的溝通和交流，并推進護理信息化和延續(xù)性護理的發(fā)展，但在引用的過程中也應(yīng)根據(jù)我國的文化背景、地域特點、護士的整體素質(zhì)進行適當修改。

3.3奧馬哈系統(tǒng)可以為老年癡呆患者護理信息化提供參考 護理信息化是指利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計算機技術(shù)、通信技術(shù)等，對護理工作進行信息化處理和應(yīng)用，護理工作流程、護理病歷的格式和內(nèi)容等都需要統(tǒng)一的標準才能發(fā)揮作用[14]。在87份護理記錄中，重慶市某三甲醫(yī)院使用電子護理記錄，重慶市某精神衛(wèi)生中心使用手寫護理記錄，作者發(fā)現(xiàn)手寫護理記錄雖有統(tǒng)一標準，但護士的書寫隨意性較大，字跡潦草，錯記，內(nèi)容相對簡化，如護理記錄中出現(xiàn)“精神差、無自知力”等，而電子記錄中未發(fā)現(xiàn)上述不足。有調(diào)查顯示，護理記錄書寫時間占全部護理時間的12.3%～35.0%，增加了護士的工作量，嚴重影響了護理人員用于護理患者的時間[15]，而電子護理記錄能夠縮短護士書寫病歷的時間，減少書寫差錯，提高工作效率。奧馬哈系統(tǒng)具有完整的評估體系、干預(yù)體系和效果評價體系，能夠為老年癡呆患者護理信息化標準建設(shè)提供依據(jù)，從而促進我國護理信息化的發(fā)展。

本研究的結(jié)果顯示奧馬哈系統(tǒng)與老年癡呆患者護理記錄描述內(nèi)容的匹配率較高，可以描述患者的癥狀和體征以及護士采取的干預(yù)措施，能夠規(guī)范護理文書，加強護理質(zhì)量，具有較好的可行性及臨床應(yīng)用前景。奧馬哈系統(tǒng)能協(xié)助護士將患者現(xiàn)存和潛在的問題準確分類，提出護理干預(yù)措施，并對患者護理問題的改善成效進行量化評價，簡化護理程序，對老年癡呆患者的整體護理具有指導(dǎo)意義，但臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)疾病特點和文化、語言的差異進行適當?shù)男薷摹?/p>

[1]李麗靜．老年癡呆患者的常見護理問題及護理干預(yù)[J]．中國當代醫(yī)藥，2010，17(13)：119-120．

[2]王兆霞.延伸護理對老年癡呆患者生活質(zhì)量的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué),2014，29(3):254-256.

[3]Topaz M,Golfenshtein N,Bowles KH.The Omaha system:a systematic review of the recent literature[J].J Am Med Inform Assoc,2013,21(1):163-170.

[4]黃金月，王少玲，周家儀．奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)護理和延續(xù)護理中的應(yīng)用[J]．中華護理雜志，2010，45(4)：320-323．

[5]劉雪琴，譚曉青．奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J]．中華護理雜志，2010，45(4)：369-371．

[6]譚曉青，劉雪琴，溫清霞，等．奧馬哈系統(tǒng)在我國社區(qū)護理應(yīng)用的可行性探討[J]．中國護理管理，2011，11(3)：30-33．

[7]鄒菲.內(nèi)容分析法的理論與實踐研究[D].武漢:武漢大學(xué),2004.

[8]Goossen W.Cross-mapping between three terminologies with the international standard nursing reference terminology model[J].Int J Nurs Terminol Classif,2006,17(4):153-164.

[9]鄧敏，沈軍，喻秀麗，等．奧馬哈系統(tǒng)用于護養(yǎng)中心老年慢性病護理描述比對分析[J]．護理學(xué)雜志，2014，29(3)：4-7．

[10]朱永健，王愛敏，閆赟．電子護理文書質(zhì)量控制的研究[J]．中華護理雜志，2014，49(4)：445-447．

[11]趙玉琳．護理文書書寫中存在問題分析及對策[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(4)：74-76．

[12]Monsen K,Melton-Meaux G,Timm J,et al.An empiric analysis of Omaha system targets[J].Appl Clin Inform,2011,2(3):317-330.

[13]付文寧,劉巧燕,柴云,等.國內(nèi)老年癡呆護理研究進展[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2015，32(5):393-395.

[14]王秀麗．對我國護理信息化標準建設(shè)的思考[J]．護理學(xué)雜志，2013，28(4)：86-87．

[15]陳芳．基于移動護理理念下護理文書系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[D]．濟南：山東大學(xué)，2013．

郭赫(1992-)，護師，碩士，主要從事老年護理方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.044

R749.1+6

C

1671-8348(2017)32-4599-03

2017-04-11

2017-07-12)