王大勇

[摘要] 目的 探討并對比2型糖尿?。═2DM）合并膿毒癥患者采用兩種不同胰島素強化治療方案的臨床效果。 方法選取2013年5月—2015年8月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的150例T2DM合并膿毒癥臨床確診病例，將其隨機分為A組（每8 h 1次皮下注射諾和銳30）和B組（每8 h 1次皮下注射諾和銳30+1次/d皮下注射甘精胰島素注射液），對比兩組臨床治療效果。 結(jié)果 A組血糖達標時間與抗生素使用時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后FPG與2 hPBG較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療期間均未發(fā)生嚴重低血糖事件，A組低血糖發(fā)生率（12.0%）與B組低血糖發(fā)生率（13.3%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種不同胰島素強化治療方案的臨床效果基本一致，但每8 h 1次皮下注射諾和銳30方案能夠有效縮短患者血糖達標時間及抗生素使用時間，值得在T2DM合并膿毒癥患者中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；膿毒癥；胰島素強化治療

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）07（b）-0067-02

2型糖尿?。═2DM）占糖尿病患者的90%以上，在多種糖尿病并發(fā)癥中，尤以感染最為常見，同時也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性嚴重代謝紊亂的常見誘因，感染嚴重時可引發(fā)膿毒癥，造成患者全身呈高代謝狀態(tài)，并導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放，如果得不到及時有效的治療極有可能進展為多器官功能障礙綜合征。有研究顯示血糖、糖化血紅蛋白高水平是T2DM合并膿毒癥患者住院死亡的獨立預(yù)測因子，嚴格控制糖尿病能夠減少膿毒癥并發(fā)應(yīng)激性高血糖，從而有效改善預(yù)后，因此T2DM合并膿毒癥的治療原則是在控制膿毒癥的同時積極控制血糖水平。2013年5月—2015年8月期間該文將對兩種不同胰島素強化治療方案的臨床效果開展實驗觀察，以期為T2DM合并膿毒癥總結(jié)一種更加安全有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的150例T2DM合并膿毒癥臨床確診病例，入選病例均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷及分型標準，同時符合國際膿毒癥會議定義的膿毒癥診斷標準，已剔除對該研究相關(guān)藥物或已知成分過敏者。將最終納入研究的150例患者1：1分組原則隨機分為A組與B組各75例，其中A組男40例，女35例，年齡51～82歲，平均年齡（55.28±4.19）歲，糖尿病病程3～14年，平均病程（6.77±2.10）年，入院糖化血紅蛋（HbA1c）平均值為（10.79±2.85）%，血糖平均值為（16.20±5.40）mmol/L，B組男38例，女37例，年齡53～80歲，平均年齡（56.76±4.31）歲，糖尿病病程4～15年，平均病程（7.03±2.09）年，入院HbA1c平均值為（11.00±2.49）%，血糖平均值為（16.39±5.61）mmol/L。兩組患者性別、年齡、病程、入院HbA1c與血糖平均值等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

T2DM診斷標準：HbAlc≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗≥11.1 mmol/L；合并典型高血糖或高血糖危象癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L。膿毒癥診斷標準：由感染引起全身炎癥反應(yīng)，病原學(xué)檢測有明確病原體存在或有高度可疑病灶，且具備以下2項或2項以上體征：①體溫（T）>38.3℃或<36.0℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min；④外周白細胞計數(shù)（WBC）>12.0×109/L或<4.0×109/L。

1.3 方法

兩組患者入院后均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖檢測等，留取痰液和/或血液等標本作細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。兩組分別給予不同胰島素強化治療方案治療。A組在每8 h 1次皮下注射門冬胰島素30注射液（通用名稱：諾和銳30，批準文號：國藥準字S20133006，商品規(guī)格：3 mL：1 100單位），皮下注射部位可選擇大腿或腹壁，B組每8 h 1次皮下注射門冬胰島素30注射液，同時1次/d皮下注射甘精胰島素注射液（通用名稱：來得時，批準文號：國藥準字J20140052，商品規(guī)格：3 mL：300單位），兩組患者起始劑量均由醫(yī)師經(jīng)過血糖監(jiān)測結(jié)果確定，治療期間動態(tài)監(jiān)測血糖水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整胰島素用量，直至達到預(yù)期控制目標。

1.4 觀察指標

①記錄兩組日胰島素用量、血糖達標時間及抗生素使用時間，血糖控制標準：空腹血糖（FPG）為4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPBG）<10.0 mmol/L。②對比兩組患者治療前后FPG與2 hPBG水平。③記錄兩組低血糖發(fā)生率，低血糖標準：血糖≤3.9 mmol/L，嚴重低血糖標準：血糖≤2.8 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，對于不滿足參數(shù)檢驗條件的資料進行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者日胰島素用量、血糖達標時間及抗生素使用時間對比，見表1。

3 討論

膿毒癥是T2DM的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.7%，近年來隨著糖尿病患者數(shù)量的增加，膿毒癥發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯升高趨勢。膿毒癥病情兇險，病死率高，國外流行病學(xué)調(diào)查顯示膿毒癥死亡率已超過心肌梗死成為ICU患者死亡的首要原則，雖然抗感染技術(shù)已獲得長足發(fā)展，但本病死亡率仍然高達30%～70%，嚴重威脅糖尿病患者的生命健康[1]。國內(nèi)外研究顯示有效控制血糖水平是降低T2DM合并膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵，有利于改善患者預(yù)后，因此在積極抗感染治療的同時建議臨床醫(yī)師嚴格控制血糖水平[2]。

目前ICU常用的胰島素強化治療方案為持續(xù)靜脈泵入普通胰島素，但操作較復(fù)雜，費用較高，患者低血糖發(fā)生率較高。該研究兩種方案均將每日所需胰島素分次皮下注射，使用經(jīng)濟方便。門冬胰島素30是一種雙相釋放的胰島素類似物，皮下注射后以單體形式存在，相對于人胰島素能更好的模擬生理胰島素分泌模式，具有起效快、峰值高的優(yōu)點，因此降血糖效果更佳，而且能夠減少血糖事件的發(fā)生[3]。甘精胰島素在酸性條件下呈無色透明溶液狀，而在生理條件下，溶解度很低。其皮下注射后立即聚合、溶解度降低，形成甘精胰島素沉淀物，因此被延遲吸收，作用時間延長，降糖作用可持續(xù)24 h。該研究發(fā)現(xiàn)兩種胰島素強化治療方案的降血糖效果類似，而且都能有效避免低血糖的發(fā)生，但是每日三餐前皮下注射諾和銳30該方案能夠在更短的時間內(nèi)達到血糖控制效果，縮短抗生素使用時間，而且操作簡單，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 解珂，王丹丹，陶富盛，等.黃芪多糖對2型糖尿病合并膿毒癥大鼠胰腺線粒體ATP酶活性的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（10下旬刊）：217-218.

[2] 鮑靈珠，沈飛霞，高祖華，等.短期胰島素強化與西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療初診斷的2型糖尿病的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：55-58.

[3] 鄭喜勝，王松，倪猛，等.糖尿病合并膿毒癥休克患者脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測指標的變化及其臨床意義的初步探討[J].中國糖尿病雜志，2016，24（10）：914-917.

（收稿日期：2017-04-24）endprint