顏遷州

[摘要] 目的 分析糖尿病并發(fā)癥治療中傳統(tǒng)中藥湯劑處方合理性，分析中藥湯劑處方是否合理是否起到的獨(dú)立治療效果。 方法 調(diào)取2016年1—12月醫(yī)院糖尿病并發(fā)癥患者涉及中藥湯劑治療處方502份，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。根據(jù)病案中患者并發(fā)癥治療效果，將患者分為控制組、對(duì)照組，調(diào)取患者的病案資料，進(jìn)行因素分析。結(jié)果 不合理處方9.16%，主要表現(xiàn)為涉及藥不對(duì)證、醫(yī)囑不明、療程過長、藥物相互作用、證型等內(nèi)容缺失等，使用頻次最高的前5五味藥物為黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、丹參，使用均在100次以上，高頻次藥物組合為“丹參、黃芪”“黃芪、熟地黃”“茯苓、黃芪”，組合出現(xiàn)頻次在90次以上，這些藥物主要為益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎、活血化瘀類藥物。104例入選控制組，其余398例納入對(duì)照組。因素分析顯示，控制組與對(duì)照組糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、高血壓病、處方不合理比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，控制組患者年齡、糖尿病病程、BMI、并發(fā)癥病程，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病腎病[OR=1.106，95%CI（0.984～1.438）]、高血壓病[OR=1.206，95%CI（0.686～1.580）]、BMI[OR=1.103，95%CI（0.476～）]、處方不合理[OR=1.185，95%CI（0.875～1.305）]成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 傳統(tǒng)中藥湯劑在糖尿病并發(fā)癥治療中的應(yīng)用合理性有待提高，直接影響療效，需要提高合理用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；并發(fā)癥；中藥湯劑；療效；影響因素

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）07（b）-0073-02

糖尿病是常見的社區(qū)慢性代謝性疾病，我國成人發(fā)病率高達(dá)11%～12%，并發(fā)癥多是糖尿病的重要特點(diǎn)之一，包括周圍神經(jīng)病變、糖尿病足、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、低血糖、糖尿病腎病等，這些疾病嚴(yán)重威脅患者生命健康，可致功能障礙、器官衰竭，增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與心腦血管事件關(guān)系密切，積極防治糖尿病并發(fā)癥非常重要[1]。目前，針對(duì)糖尿病的并發(fā)癥治療，除積極控制血壓、血脂、血糖外，主要藥物還包括還營養(yǎng)神經(jīng)藥物、改善微循環(huán)藥物、抗感染治療、手術(shù)、物理治療等，用藥仍然是主要治療方法[2]。大量Meta分析顯示，中藥治療糖尿病及其并發(fā)癥，可增進(jìn)療效，特別是在減輕癥狀方面優(yōu)勢明顯[3]。但需注意的是，這些文獻(xiàn)的偏移性明顯欠佳，同時(shí)中藥治療起效機(jī)制尚未完全明確。該次研究嘗試進(jìn)行單中心分析，調(diào)取2016年1—12月，醫(yī)院糖尿病并發(fā)癥患者涉及中藥湯劑治療處方502份，分析處方的合理性，分析中藥湯劑處方是否合理是否起到的獨(dú)立治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院糖尿病并發(fā)癥涉及中藥湯劑治療的患者處方502份，其中男347例、女155例，年齡37～87歲，平均（58.4±10.3）歲。并發(fā)癥類型：糖尿病腎病312例，周圍神經(jīng)病變150例，糖尿病足56例，糖尿病視網(wǎng)膜病變42例，部分患者伴有多種并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國糖尿病學(xué)會(huì)公布標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病，糖尿病并發(fā)癥診斷參照《糖尿病放置指南》確診；②病案資料完整，包括病史、用藥、療效等；③以糖尿病并發(fā)癥就診。

1.2 方法

采用回顧性分析以及因素分析相結(jié)合的分析方法?；仡櫺苑治觯禾幏近c(diǎn)評(píng)，將502例處方，參照《中藥學(xué)》《中華人民共和國藥典·臨床用藥需知·中藥成方制劑卷（2010）》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》以及《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》等方法進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，分析處方合理用藥情況。根據(jù)病案中患者并發(fā)癥治療效果，將患者分為控制組（癥候積分下降≥90%，或癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常），對(duì)照組（未獲得控制的對(duì)象）[4]。調(diào)取患者的病案資料，進(jìn)行因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)組間比較，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)

不合理處方46例（9.16%），涉及藥不對(duì)證11例、醫(yī)囑不明16例、療程過長10例、藥物相互作用8例、證型等內(nèi)容缺失20例，部分處方有多個(gè)不合格問題。采用關(guān)聯(lián)算法，基于以上處方建立的數(shù)據(jù)庫，結(jié)果分析，使用頻次最高的前5五味藥物為黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、丹參，使用均在100次以上，高頻次藥物組合為“丹參、黃芪”“黃芪、熟地黃”“茯苓、黃芪”，組合出現(xiàn)頻次在90次以上，這些藥物主要為益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎、活血化瘀類藥物。

2.2 傳統(tǒng)中藥湯劑處方合理性獨(dú)立作用分析

502例對(duì)象，其中控制104例入選控制組，其余398例納入對(duì)照組。因素分析顯示，控制組與對(duì)照組糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、高血壓病、處方不合理比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。控制組患者年齡、糖尿病病程、BMI、并發(fā)癥病程分別為（54.4±6.7）歲、（3.1±1.6）年、（23.4±1.0）kg/m2、（4.6±1.2）個(gè)月，低于對(duì)照組（60.1±5.8）歲、（7.6±2.5）年、（24.7±1.4）kg/m2、（10.5±2.4）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上因素作為自變量，計(jì)數(shù)資料如糖尿病腎病等，伴有此類因素賦值2、否賦值為1。年齡、病程等計(jì)量資料按照原值賦值，將是否獲得控制作為自變量，是賦值為1，否賦值為2，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病腎病[OR=1.106，95%CI（0.984～1.438）]、高血壓病[OR=1.206，95%CI（0.686～1.580）]、BMI[OR=1.103，95%CI（0.476～）]、處方不合理[OR=1.185，95%CI（0.875～1.305）]成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

糖尿病腎病312例，周圍神經(jīng)病變150例，糖尿病足56例，糖尿病視網(wǎng)膜病變42例，部分患者伴有多種并發(fā)癥。

3 討論

從處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果來看，傳統(tǒng)中藥湯劑在糖尿病并發(fā)癥治療中的應(yīng)用合理性有待提高，不合理處方占9.16%，低于有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)的中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，這可能與納入對(duì)象范圍比較狹窄、住院對(duì)象較高處方管理相對(duì)嚴(yán)格有關(guān)。當(dāng)然需注意的是，這不是不進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的理由，研究中處方中仍然可見藥不對(duì)證、醫(yī)囑不明、療程過長、藥物相互作用、證型等內(nèi)容缺失等情況，這些都會(huì)直接或間接影響療效。因素分析也證實(shí)，處方的不合理成為療效的獨(dú)立影響因素。

從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果來看，常用的藥物為黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、丹參，“丹參、黃芪”“黃芪、熟地黃”“茯苓、黃芪”也是常用的組合，主要用于益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益腎、活血化瘀類藥物，符合糖尿病及其并發(fā)癥的常見的證型[5]。黃芪主要含有皂苷類、多糖類、氨基酸類、黃酮類等多種化合物，具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾利濕等功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、利尿、抗應(yīng)激、降壓、抗菌、腎臟保護(hù)等藥理學(xué)作用[6]。茯苓主要用于水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少、便溏泄瀉治療，這些都是糖尿病腎病的常見證型。山藥主要成分為淀粉、蛋白質(zhì)、多種氨基酸、脂肪酸等，直鏈淀粉、支鏈淀粉是其主要淀粉成分，具有促進(jìn)大腸排泄、改善腸道菌群環(huán)境等作用，適合糖尿病周圍神經(jīng)病變所致胃腸道功能障礙癥狀的治療。丹參活血化瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)具有改善血細(xì)胞通過率等作用。熟地黃補(bǔ)中益氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)具有抗炎、清除氧自由基、增強(qiáng)細(xì)胞功能作用。這些藥物主要針對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥常見癥狀，用藥基本合理，但在辯證用藥加減方面水平有待提高。研究未得出煎服可增進(jìn)療效的結(jié)論，從用藥依從性來看，推薦顆粒劑。需注意的是，BMI成為獨(dú)立影響因素，在攝入藥物時(shí)，應(yīng)考慮湯劑中的熱量、含糖類成分較高的藥物控制，如山藥中淀粉含量較高，需重視劑量的控制，規(guī)范用藥[7]。

綜上所述，傳統(tǒng)中藥湯劑在糖尿病并發(fā)癥治療中的應(yīng)用合理性有待提高，直接影響療效。對(duì)于常用的黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、丹參藥物以及“丹參、黃芪”“黃芪、熟地黃”“茯苓、黃芪”藥物配對(duì)，可進(jìn)一步明確藥物以及藥物組合的適應(yīng)證。重視提高中藥湯劑的合理用藥水平，藥師需要參與到臨床工作中來。今后應(yīng)重視數(shù)據(jù)的挖掘，以分析不同處方、藥物在并發(fā)癥治療中的效價(jià)，以指導(dǎo)醫(yī)師用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] 孫峰俐，曹和欣，何立群，等.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2015，33（6）：186-188.

[3] 代曉穎，張燕，易靜，等.中醫(yī)藥降低早期糖尿病腎病患者蛋白尿水平療效的 meta分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 39（2）：144-147.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：334-335.

[5] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：28-29.

[6] 肖峰，胡雅國，吳石楠，等.黃芪皂苷提取物對(duì)糖尿病大鼠腎臟的保護(hù)作用[J].中國中藥雜志，2015，40（1）：2014-2016.

[7] 陳佳希，李多偉.山藥的功能及有效成分研究進(jìn)展[J].西北藥學(xué)雜志，2010，25（5）：398-400.

（收稿日期：2017-04-25）endprint