董鴻 易繼林 劉謹(jǐn)文 李興睿 康米娜 殷茜

·論著·

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在全腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

董鴻 易繼林 劉謹(jǐn)文 李興睿 康米娜 殷茜

目的探討在全腔鏡甲狀腺手術(shù)(total endoscopic thyroidectomy，TET)中應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative neuromonitoring，IONM)技術(shù)的可行性和臨床價(jià)值。方法接受TET病人122例，根據(jù)是否使用IONM分為IONM組和無(wú)IONM組。比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、腺葉全切比例、喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)辨識(shí)率以及RLN相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果IONM組腺葉全切比例為28.9%，無(wú)IONM組為6.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間分別為(118.7±27.8)分鐘和(108.7±28.0)分鐘，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪期間兩組均未出現(xiàn)永久性RLN功能障礙。結(jié)論TET術(shù)中應(yīng)用INOM簡(jiǎn)單可行，有助于RLN的定位和保護(hù)。

全腔鏡甲狀腺手術(shù)； 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)； 喉返神經(jīng)

全腔鏡甲狀腺手術(shù)(total endoscopic thyroidectomy，TET)是一種安全、有效，美容效果好的術(shù)式，在臨床上已廣泛開(kāi)展。但TET術(shù)中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)的損傷風(fēng)險(xiǎn)依然存在，RLN損傷仍是TET的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-3]。術(shù)中實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative neuromonitoring，IONM)通過(guò)準(zhǔn)確定位和功能監(jiān)測(cè)顯著降低開(kāi)放甲狀腺手術(shù)、復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，IONM的應(yīng)用主要集中在傳統(tǒng)的開(kāi)放甲狀腺手術(shù)或者小切口甲狀腺手術(shù)(如Miccolli術(shù))。我們自2014年開(kāi)始逐步開(kāi)展IONM技術(shù)在TET中的應(yīng)用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年2月～2016年2月，我院甲狀腺乳腺外科TET手術(shù)病人122例。根據(jù)是否采用IONM分為IONM組(45例)和無(wú)IONM組(77例)。手術(shù)方式包括單側(cè)或雙側(cè)腺葉部分切除術(shù)，單側(cè)或雙側(cè)腺葉全切除術(shù)。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。

二、方法

1.TET操作步驟：手術(shù)采用經(jīng)胸乳入路。病人取仰臥位，雙上肢外展90°，雙下肢分別外展30～45°，肩部抬高10～15°，頭部后仰10～15°。將腫塊體表投影、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、頸正中線、胸骨上窩和鎖骨做好體表標(biāo)記。按照操作手冊(cè)完成IONM配套氣管插管，連接儀器，調(diào)試完畢。作雙側(cè)乳暈內(nèi)上邊緣切口5 mm，置入操作器械，作右側(cè)乳房?jī)?nèi)側(cè)邊緣近下皺襞起始處切口10 mm，置入觀察鏡。于胸部皮下淺筋膜間及頸前頸闊筋膜深面分離皮下組織，上至甲狀腺上極水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。CO2氣壓設(shè)置為6～7 mmHg。離斷甲狀腺峽部，應(yīng)用超聲刀沿甲狀腺外科被膜銳、鈍性結(jié)合分離腺體下極并逐步向頭側(cè)行進(jìn)。標(biāo)本經(jīng)觀察孔取出，創(chuàng)面常規(guī)放置負(fù)壓引流，由乳暈切口引出。

2.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)： 探測(cè)儀選用Medtronic公司NIM 3.0系統(tǒng)。于患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣投影的中點(diǎn)以60 ml注射器針頭穿刺至操作腔內(nèi)，以特制拉鉤由穿刺孔置入并向外側(cè)牽拉頸前帶狀肌，協(xié)助手術(shù)顯露。在通過(guò)外觀初步判斷出疑似RLN后，取出拉鉤，由該穿刺孔置入神經(jīng)探針，予以間斷電刺激并記錄肌電信號(hào)數(shù)值。RLN的肉眼判斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺后背膜處白色條索樣組織，有光澤，表面可見(jiàn)1～2根細(xì)小血管；平行氣管向頭側(cè)走行，于Berry韌帶處向內(nèi)側(cè)進(jìn)入環(huán)甲肌。RLN的IONM判斷標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)定數(shù)值的電流間斷刺激下，肌電信號(hào)讀數(shù)超過(guò)基線或者背景讀數(shù)的三倍以上而且最低不得低于150 μV。

3.手術(shù)相關(guān)評(píng)估及隨訪：記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。于術(shù)后第1天、術(shù)后1周、1個(gè)月以及6個(gè)月分別評(píng)估病人發(fā)音和聲帶功能。如聲音嘶啞，喉鏡提示聲帶麻痹超過(guò)6個(gè)月，為永久性RLN損傷；如6個(gè)月內(nèi)喉鏡提示聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常則為暫時(shí)性RLN損傷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.IONM組45例，無(wú)IONM組77例，兩組病人年齡、性別分布、腫塊最大直徑和良惡性病變比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 IONM組多灶性病變的比例為17.8%、無(wú)IONM組為3.9%，IONM組腺葉全切比例為28.9%，無(wú)IONM組為6.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.IONM組和無(wú)IONM的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和平均住院日比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性RLN損傷者共6例，其中IONM組1例，無(wú)IONM組5例。術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查喉鏡，均提示聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，發(fā)音正常。見(jiàn)表2。

表1 兩組病人一般資料比較

注：a腺葉部分切除和腺葉全切除均包括單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)

表2 IONM組與無(wú)IONM組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：a是否需要辨識(shí)RLN主要取決于所采用手術(shù)方式，凡是腺葉全切除，無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)，均必須辨認(rèn)清楚RLN；腺葉部分切除是否辨認(rèn)RLN則根據(jù)術(shù)中具體探查結(jié)果而定，即使是良性病變，如果腫塊較大，靠近甲狀腺后被膜處，也需辨認(rèn)清楚RLN。無(wú)IONM組采用肉眼從形態(tài)外觀上辨認(rèn)；IONM組采用肉眼辨認(rèn)結(jié)合IONM辨認(rèn)RLN。

討 論

無(wú)論開(kāi)放還是腔鏡下甲狀腺手術(shù)，RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)始終存在[5-6]。開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)中RLN損傷發(fā)生率為0.5%[7]，損傷原因包括神經(jīng)解剖變異、甲狀腺病變導(dǎo)致的RLN行徑改變、腫塊與RLN粘連、縫線誤扎、誤斷等[4，8-9]。TET術(shù)后RLN的一過(guò)性和永久性RLN損傷的發(fā)生率分別為3.6%和0.3%～2.0%[10]。本研究腺葉部分切除亞組，無(wú)IONM組RLN一過(guò)性損傷發(fā)生率為1.2%，IONM組為0；腺葉全切除亞組，無(wú)IONM組RLN一過(guò)性損傷發(fā)生率為5.1%，IONM組為2.2%，略高于文獻(xiàn)水平。均無(wú)永久RLN損傷。IONM組RLN一過(guò)性損傷1例，考慮為術(shù)中使用超聲刀時(shí)間較長(zhǎng)，功能刀頭發(fā)熱，距離RLN過(guò)近造成神經(jīng)熱損傷。

甲狀腺手術(shù)，特別是腺葉全切術(shù)中顯露RLN的目的在于采取主動(dòng)措施保護(hù)神經(jīng)，避免解剖分離過(guò)程中的誤傷。目前TET術(shù)中RLN的甄別主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)神經(jīng)的外觀、行徑判斷[11-12]。這種方式有明顯的局限性，RLN可能由于解剖變異或被病變推移、粘連甚至包裹造成識(shí)別困難[9]。另外，對(duì)于難以從外觀上判斷的神經(jīng)損傷，例如前述的熱損傷術(shù)中是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的。IONM通過(guò)檢測(cè)電刺激下的神經(jīng)肌電信號(hào)，不僅能從神經(jīng)電生理角度準(zhǔn)確識(shí)別RLN，還能通過(guò)術(shù)中反復(fù)多次檢測(cè)對(duì)RLN功能的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。由于IONM顯著提高了RLN的識(shí)別準(zhǔn)確率，有效降低RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)[8，13-15]。2011年美國(guó)內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)(american association of endocrine surgeons，AAES)制訂了甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中IONM指南，正式認(rèn)可并推薦這一技術(shù)[16]。我國(guó)指南也推薦解剖結(jié)構(gòu)紊亂、組織粘連嚴(yán)重的復(fù)雜甲狀腺手術(shù)，特別是再次手術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮使用IONM[6，17-18]。

IONM在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用從常規(guī)開(kāi)放手術(shù)到腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)均有報(bào)道[6]。盡管TET在腔鏡的放大效應(yīng)下，手術(shù)醫(yī)師能更清楚地觀察甲狀腺以及周邊組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，完成更精細(xì)的解剖操作[7，19-20]，但對(duì)于RLN的識(shí)別仍然依靠最基本的外觀形態(tài)辨識(shí)。本研究顯示，IONM在TET中同樣能像在開(kāi)放手術(shù)中一樣準(zhǔn)確識(shí)別RLN，識(shí)別率達(dá)到100%，并通過(guò)電信號(hào)變化監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能的完整性。

在TET中使用IONM簡(jiǎn)單易行。雖然需要另外在頸部刺孔置入神經(jīng)探針，但該孔孔徑很小，術(shù)后對(duì)于頸部外觀影響幾乎可以忽略。此外，通過(guò)同一個(gè)刺孔，術(shù)中還可以置入特殊拉鉤，向外側(cè)牽拉頸前帶狀肌和胸鎖乳突肌，改善術(shù)野顯露。

在IONM組中，IONM在應(yīng)用初期即體現(xiàn)出RLN定位和監(jiān)測(cè)的優(yōu)越性，雖然增加了手術(shù)費(fèi)用，但從降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和潛在RLN損傷相關(guān)的醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)比較，IONM的應(yīng)用仍然值得考慮。另外，由于甲狀腺手術(shù)中RLN的損傷風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)方式及范圍相關(guān)。因此，在缺少IONM技術(shù)支持的TET早期病人，我們的手術(shù)適應(yīng)證選擇相對(duì)比較保守，在應(yīng)用IONM后，TET腺葉全切的比例增加，而相應(yīng)的并發(fā)癥并未增加，表明IONM的應(yīng)用能夠給更多復(fù)雜甲狀腺疾病病人提供選擇TET手術(shù)的機(jī)會(huì)。

IONM作為一種簡(jiǎn)單可靠的RLN辨識(shí)和監(jiān)測(cè)技術(shù)在TET中也能夠發(fā)揮良好作用。合理應(yīng)用TET結(jié)合IONM技術(shù)有助于在不增加RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)的前提下擴(kuò)大TET手術(shù)的適應(yīng)證范圍。本研究是基于已有病例的回顧性分析，病例數(shù)有限，資料的收集和分析具有一定局限性，另外IONM在TET中的應(yīng)用指征和具體使用技巧改進(jìn)還有待更多探討。

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Applicationofintraoperativeneuromonitoringsysteminthetotalendoscopicthyroidectomy

DONGHong，YIJilin，LIUJinwen，etal.
(TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo study the application of intraoperative neuromonitoring system(IONM)in detecting recurrent laryngeal nerve(RLN)during the total endoscopic thyroidectomy(TET).MethodsA retrospective study was performed on 122 TET cases admitted to Tongji Hospital from 2014 to 2016.All cases were divided as the INOM group and the non IONM group.The operation time，proportion of surgery and RLN related complication were compared in both groups.ResultsThe proportion of TET in the INOM group was higher than that in the non INOM group(28.9% vs.6.5%，P=0.001).The operation time was slightly longer in the IONM group than that in the non IONM group [(118.7±27.8)mins vs.(108.7±28.0)mins，P=0.10].No permanent PLN injury was observed in both groups during follow-up.ConclusionIONM appears to be a simple，feasible and effective way in protecting RLN during TET.

total endoscopic thyroidectomy； intraoperative neuromonitoring system； recurrent laryngeal nerve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.013

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

殷茜，Email：yinqian@medmail.com.cn

2017-07-10)

楊澤平)