黨敏玲, 王彩娥, 倚西紅

(陜西省富平縣婦幼保健院, 1. 婦產(chǎn)科; 2. 檢驗科, 陜西 渭南, 711799)

低級別宮頸上皮內(nèi)病變患者40例治療及隨訪

黨敏玲1, 王彩娥1, 倚西紅2

(陜西省富平縣婦幼保健院, 1. 婦產(chǎn)科; 2. 檢驗科, 陜西 渭南, 711799)

低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變; 宮腔鏡宮頸病變電切術(shù); 宮頸環(huán)形電切術(shù); 期待治療

中國每年有13萬以上新發(fā)宮頸癌患者，其發(fā)生發(fā)展需經(jīng)歷一段長期、可逆的癌前病變時期，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的普及，越來越多低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ)被篩查[1-3]。CINⅠ屬于不完全宮頸癌前良性病變, 57%～60%的CINⅠ可自行消退，僅1%～11%病情進展，所以部分專家認為CINⅠ無需特殊治療[4-6]。但臨床行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療的CINⅠ患者仍有>20%術(shù)后病情進展為高危型宮頸上皮內(nèi)瘤變，故認為CINⅠ患者需給予積極有效的臨床治療[7-8]。本研究回顧性分析本院40例接受手術(shù)或藥物期待治療的CINⅠ患者，分析其治療效果及隨訪結(jié)果，探討影響病情歸轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年10月—2016年10月本院40例CINⅠ患者治療和隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)宮頸活檢、陰道鏡、薄層液基細胞學(xué)(TCT)等檢查確診為CINⅠ者; 無宮頸癌前病變和宮頸癌病變史者; 隨訪資料完整者; 未接受過免疫治療、盆腔治療、物理治療等者。排除標(biāo)準(zhǔn): 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變者; 合并惡性腫瘤、血液類、免疫類、精神類等疾病者; 合并嚴重肝腎等器官功能障礙者; 重要隨訪資料不全者; 中途退出或放棄治療方案者; 具有5-Fu軟膏治療史者; 妊娠及哺乳期婦女。40例患者年齡22～68歲，平均(38.89±6.84)歲; 已婚28例，未婚12例; 其中伴有中度宮頸糜爛者3例，重度宮頸糜爛者2例，依據(jù)治療方式不同分為宮腔鏡宮頸病變電切術(shù)組(TCRC組,n=12)、宮頸環(huán)形電切術(shù)組(LEEP組,n=13)和藥物期待組(n=15), 3組患者在年齡、婚史、病情方面比較無顯著差異(P<0.05)。

1.2 篩查和診斷

所有受檢者處于非月經(jīng)期，檢查前3 d不行陰道沖洗或陰道內(nèi)用藥，檢查前1 d無性生活，采用專用宮頸細胞采集毛刷采集宮頸脫落細胞標(biāo)本待檢。

1.2.1 TCT篩查: 將預(yù)先處理好的宮頸脫落細胞標(biāo)本經(jīng)全自動制片機制片，人工巴氏染色后于光學(xué)顯微鏡下觀察染色結(jié)果。依據(jù)國際癌癥協(xié)會細胞學(xué)癌癥檢測TBS分析系統(tǒng)[9]評估檢測結(jié)果，分為陰性、意義不明顯的非典型鱗狀細胞(ASCUS)、可疑非典型鱗狀上皮病變細胞(ASCH)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和宮頸磷狀細胞癌(SCC)。

1.2.2 HR-HPV檢測: 將預(yù)先處理好的宮頸脫落細胞標(biāo)本采用第2代雜交捕獲(HC2)試劑盒(美國Digence公司)進行HPV檢測，檢測亞型包括HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68共13種亞型，診斷結(jié)果以相對光單位(RLU)/最小陽性對照RLU均值(RLU/CO)表示，當(dāng)RLU/CO≥1.0, 則對應(yīng)檢出結(jié)果為陽性, <1.0結(jié)果則為陰性。

1.2.3 陰道鏡宮頸活檢: 于陰道鏡下對可疑部位進行宮頸管騷刮術(shù)或多點取宮頸活檢組織，后經(jīng)1%甲醛固定后送去病理科檢測; 依據(jù)WHO子宮頸腫瘤病理診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[10]評估檢測結(jié)果，包括慢性炎癥、輕度不典型增生(CIN Ⅰ)、中度不典型增生(CINⅡ)、重度典型增生(CIN Ⅲ)和宮頸磷狀細胞癌(SCC)。

1.3 治療方法

TCRC組: 月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，行全身麻醉，取膀胱截石位，行常規(guī)內(nèi)外陰消毒，暴露宮頸，采用碘標(biāo)識宮頸移行范圍，于碘不著色范圍外0.3～0.5 cm, 使用德國WOLF宮腔鏡進行電切，功率40～60 W, 深度0.5～1.0 cm, 切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定送檢; 對出血部位電凝止血，電凝功率20～40 W, 術(shù)后當(dāng)日涂布燒傷膏，術(shù)后1～3 d注射抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3個月內(nèi)禁止陰道、盆浴沖洗和性生活。

LEEP組: 術(shù)前準(zhǔn)備同TCRC組，手術(shù)采用高頻電波刀依據(jù)病變范圍進行電切，功率40～60 W, 深度0.7～1.0 cm, 錐底寬度1.5～2.0 cm; 后對出血部位進行電凝止血，電凝功率20～30 W, 切除標(biāo)本處理方式和術(shù)后處理同TCRC組。

藥物期待組: 給予藥物期待治療，包括聚甲酚磺醛栓、重組人干擾素栓等陰道局部給藥。

1.4 隨訪

所有患者治療后第1年每3個月來門診復(fù)查1次，第2年后每6月復(fù)查1次; 均行TCT、HR-HPV以及常規(guī)婦科檢查，檢查期間連續(xù)2次檢查結(jié)果為陰性者，改為每6月檢查1次，判斷患者治療后歸轉(zhuǎn)情況。歸轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[11]: 病情逆轉(zhuǎn): HR-HPV結(jié)果為陰性, TCT檢查為ASCUS或陰性; 病情持續(xù): TCT檢查為LSIL, 伴或不伴HR-HPV陽性，或TCT檢查HSIL, 伴或不伴HR-HPV陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

實驗數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件處理，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用率(%)表示，行χ2檢驗，多組比較采用F檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組進行2～5年隨訪，平均隨訪(3.75±0.86)年, TCRC組病情逆轉(zhuǎn)率75%(9/12), 持續(xù)率16.67%(2/12), 進展率8.33%(1/12), 而LEEP組分別為76.92%(10/12)、15.38%(2/12)、7.69%(1/12), 藥物期待組73.33%(11/15)、20%(3/15)、6.67%(1/15), 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TCRC組轉(zhuǎn)陰率62.5%(5/8), LEEP組66.67%(6/9), 藥物期待組75%(6/8), 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

初篩TCT、初篩HR-HPV和持續(xù)HR-HPV感染是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的單因素(P<0.05), 而年齡、絕經(jīng)與否、性伴侶個數(shù)、是否累及頸管腺體、是否伴有宮頸糜爛不是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的單因素(P>0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)HR-HPV感染(OR=16.152,P<0.001, 95%CI 9.425～31.525)是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的獨立危險因素。見表2。

表1 影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的單因素分析

表2 影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸癌的形成需經(jīng)歷輕度-中度-重度宮頸上皮內(nèi)瘤變的癌前病變階段，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)本身不具有惡性腫瘤學(xué)特性，其中依據(jù)CIN細胞異型程度，可分為CINⅠ、CINⅡ和CIN Ⅲ 3個級別，其中CINⅠ屬于最低級別，臨床進展為宮頸癌僅1%～11.11%[12-14]。CINⅠ自然消退率高，臨床過度治療可增加患者焦慮、恐懼心理，不僅增加醫(yī)療費用，而且增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15]。此外, CINⅠ患者經(jīng)LEEP術(shù)治療后，并不能有效降低疾病進展風(fēng)險[16]。本研究回顧性分析我院40例低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物期待治療的效果與TCRC術(shù)以及LEEP術(shù)治療效果相近，說明藥物期待觀察治療是CINⅠ患者較佳治療方式。

宮腔鏡宮頸病變電切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)是治療CINⅡ和CINⅢ主要方法，具有操作簡單、費用低等優(yōu)點，對于CINⅠ具有較佳治療方法[17], 袁莉等[18]對比TCRC和LEEP術(shù)治療低級別宮頸上皮瘤變患者發(fā)現(xiàn)，兩者臨床療效相當(dāng)，但TCRC在減少術(shù)中出血方面更加優(yōu)于LEEP。本研究TCRC組、LEEP組和藥物期待組的病情歸轉(zhuǎn)情況以及HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況差異不大，說明藥物期待治療是CINⅠ相對理想方法。葉優(yōu)春等[11]報道顯示, CINⅠ患者行LEEP錐切術(shù)和藥物期待治療的逆轉(zhuǎn)率分別為84.6%、89.1%, 進展率為2.6%和2.4%, 與本研究報道相差不大，具有一致性。耿宇寧等[16]發(fā)現(xiàn), CINⅠ患者行LEEP錐切刀和期待治療效果無顯著性差異，認為藥物期待治療CINⅠ更加安全有效，與本研究觀點一致。

本研究通過影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)HR-HPV感染是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的獨立危險因素，提示藥物期待觀察治療期間，需對患者嚴密隨訪，警惕病變進展。人乳頭瘤狀病毒(HPV)持續(xù)感染是誘發(fā)宮頸癌和癌前病變的關(guān)鍵致病因素，幾乎全部宮頸癌切除標(biāo)本本均檢測出HPV感染, HR-HPV感染誘發(fā)宮頸癌，需經(jīng)獲得HPV感染、持續(xù)性HPV感染、宮頸癌前病變，再至宮頸癌階段, HPV感染患者中, 90%以上屬于一過性感染，可于感染后1～2年內(nèi)消失，持續(xù)2年以上則需警惕宮頸癌前病變風(fēng)險[19]。文獻[20]報道高危型HPV持續(xù)感染患者發(fā)生高度宮頸上皮內(nèi)瘤變危險度較HPV陰性者高出10～12倍，本研究證實HR-HPV持續(xù)感染影響CINⅠ病情歸轉(zhuǎn)的危險度為16.152, 提示鑒別持續(xù)HPV感染對預(yù)防宮頸癌癌前病變具有重要意義。本研究雖證實藥物期待治療是CINⅠ的較為理想治療方式，同時警惕HR-HPV持續(xù)感染的危險性，但本研究樣本量相對偏少，后期還需加大樣本量進一步驗證。

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2017-06-09

陜西省科技攻關(guān)項目部分資助[2012k7-G3(7)]

R 711.74

A

1672-2353(2017)21-225-03

10.7619/jcmp.201721094