史經(jīng)霞

摘要：20世紀(jì)三四十年代，在醫(yī)學(xué)界有識(shí)之士的極力倡導(dǎo)下，民國(guó)政府逐漸變革醫(yī)療衛(wèi)生體制，施行公醫(yī)制度，確立了以傳染病防治為重點(diǎn)的疾病防治模式，疾病控制策略也開始由個(gè)體轉(zhuǎn)向群體、由民間自發(fā)到政府組織轉(zhuǎn)變?？箲?zhàn)時(shí)期，公醫(yī)制度在抗戰(zhàn)大后方得以實(shí)踐并取得一定的成效，加速了中國(guó)醫(yī)療制度由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過(guò)渡，但也存在公醫(yī)制度設(shè)計(jì)理想未能很好滿足當(dāng)時(shí)社會(huì)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療和防疫需求和民眾觀念契合程度不高等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：私醫(yī)；公醫(yī)；公醫(yī)制度；公共衛(wèi)生

中圖分類號(hào)：K26文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2017）10-0123-06

公醫(yī)制度是由國(guó)家投資并管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)國(guó)民健康、預(yù)防與治療并重的一種公共醫(yī)療衛(wèi)生保健體制。其目標(biāo)在于降低人口死亡率，抑制傳染病流行，增進(jìn)國(guó)民健康。民國(guó)時(shí)期，中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)事制度已不能適應(yīng)疾病譜系的改變和增進(jìn)民眾健康的要求，醫(yī)學(xué)界人士及知識(shí)精英在借鑒和學(xué)習(xí)外國(guó)醫(yī)療保障制度后，提出實(shí)施公醫(yī)制度。為了強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制度可以帶來(lái)健康，改觀民族國(guó)家形象、保國(guó)保民，醫(yī)學(xué)界有識(shí)之士試圖通過(guò)引入西方國(guó)家的公醫(yī)制度成功實(shí)施范例，呼吁將公醫(yī)制度作為國(guó)家醫(yī)學(xué)制度，向國(guó)人推介公醫(yī)制度，通過(guò)社會(huì)的廣泛討論引起社會(huì)各界的關(guān)注和認(rèn)同。這些呼吁為20世紀(jì)40年代國(guó)民政府實(shí)施公醫(yī)制度提供了必要的輿論準(zhǔn)備，有重要意義。通過(guò)學(xué)術(shù)史回顧，可以發(fā)現(xiàn)研究醫(yī)療疾病史的學(xué)者大多忽略了民國(guó)時(shí)期醫(yī)學(xué)界對(duì)公醫(yī)制度的討論，只有少數(shù)學(xué)者關(guān)注國(guó)民政府時(shí)期公醫(yī)制度的實(shí)施和歷史定位①，至于民國(guó)時(shí)期醫(yī)學(xué)界對(duì)公醫(yī)制度的設(shè)計(jì)、規(guī)劃及施行的認(rèn)知、公醫(yī)制度從理想到實(shí)踐的變遷，研究者們關(guān)注不夠。本文欲對(duì)此問(wèn)題展開討論，以深入理解公醫(yī)制度在中國(guó)生成、運(yùn)作的內(nèi)在動(dòng)力，進(jìn)而分析制度變革與社會(huì)變遷之間的互動(dòng)關(guān)系。

一、民國(guó)時(shí)期變革醫(yī)療制度的原因

民國(guó)時(shí)期的醫(yī)療現(xiàn)狀促使醫(yī)學(xué)界將建立新型醫(yī)學(xué)體制、普及衛(wèi)生觀念作為防治疾病和增進(jìn)國(guó)民健康的根本任務(wù)。醫(yī)學(xué)界在參考西方國(guó)家衛(wèi)生制度改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近代中國(guó)疾病流行的實(shí)際狀況，倡導(dǎo)建立一種公共醫(yī)療保障制度，其原因有三。

其一，民國(guó)初期，傳統(tǒng)的醫(yī)事制度和衛(wèi)生體系無(wú)法應(yīng)對(duì)大規(guī)模的傳染性疾病的爆發(fā)。西周以來(lái)建立的中國(guó)古代醫(yī)事制度和醫(yī)政章程，主要是處理宮廷的醫(yī)療事務(wù)。雖然民間也有“買藥所”“養(yǎng)病坊”“養(yǎng)濟(jì)院”的設(shè)置，但多為臨時(shí)性的慈善機(jī)構(gòu)，并非政府建制化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有一定的局限性，對(duì)傳染性疾病的防治效果不甚理想。晚清至民國(guó)，我國(guó)瘟疫肆虐，常見的傳染病和寄生蟲病達(dá)數(shù)十種，烈性傳染性疾病霍亂、鼠疫、天花在全國(guó)較大范圍的流行頻繁。1910年冬，我國(guó)東北地區(qū)鼠疫大流行，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在控制瘟疫流行方面幾乎無(wú)能為力。在疫勢(shì)持續(xù)惡化的嚴(yán)峻形勢(shì)下，清政府委派留學(xué)歸國(guó)的伍連德博士在哈爾濱主持鼠疫防治工作。東三省鼠疫的成功防治，確立了西醫(yī)在中國(guó)防治疫災(zāi)中的核心地位。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的疾病理論逐漸失去了其正統(tǒng)地位。

其二，晚清至民國(guó)初期，疾病控制有著強(qiáng)烈的政治意義，“醫(yī)人”即為“醫(yī)國(guó)”。貧病積弱的社會(huì)現(xiàn)狀使近代政治家與醫(yī)學(xué)家認(rèn)識(shí)到“國(guó)無(wú)防疫之政、人無(wú)防疫之識(shí)、醫(yī)無(wú)防疫之戒”的局面將給中國(guó)造成巨大的災(zāi)難，故而有針對(duì)性地提出“人民的健康是國(guó)家富強(qiáng)的基礎(chǔ)”。強(qiáng)調(diào)“一個(gè)民族的盛衰，恒視其構(gòu)成民族各成子的健全與否，有了健全的身體，才有健全的精神，有了健全的精神，才有健全的事業(yè)，那么延長(zhǎng)國(guó)民壽命，促進(jìn)國(guó)民健康，當(dāng)然是醫(yī)藥衛(wèi)生當(dāng)局的唯一天職了”。②受西學(xué)東漸和科學(xué)救國(guó)思潮的影響，當(dāng)時(shí)疾病觀念暗含強(qiáng)烈的政治隱喻，這也促使醫(yī)學(xué)界將疾病防治國(guó)家的盛衰聯(lián)系起來(lái)，提出人民的強(qiáng)健是衡量國(guó)家盛衰的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)，許多志士仁人的理想是由政府包辦醫(yī)療衛(wèi)生，借助國(guó)家政權(quán)力量改變中國(guó)積貧積弱的狀況。

其三，民國(guó)初期中國(guó)醫(yī)生的行醫(yī)活動(dòng)不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展。民國(guó)初期私人行醫(yī)較為普遍，其營(yíng)業(yè)行為并不規(guī)范，因此有人提出要規(guī)范私醫(yī)的行醫(yī)活動(dòng)，用公醫(yī)取代私醫(yī)。1929年年初，南京國(guó)民政府衛(wèi)生部提出設(shè)公醫(yī)及健康保險(xiǎn)制度，并抑制醫(yī)藥價(jià)，南京市政府也曾倡導(dǎo)在全市設(shè)平民醫(yī)院，以取締各地私立醫(yī)院敲詐行為以救濟(jì)貧困。由此可以看出，這里的“公醫(yī)”是與“私醫(yī)”相對(duì)應(yīng)的一個(gè)概念，意思是由國(guó)家負(fù)責(zé)舉辦醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。醫(yī)界學(xué)者對(duì)其內(nèi)涵基本達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為公醫(yī)就是醫(yī)與藥由國(guó)家來(lái)經(jīng)營(yíng)供給，醫(yī)藥社會(huì)化、國(guó)家化、大眾化，使全國(guó)民眾不論貧富貴賤，都能平等享受現(xiàn)代醫(yī)療的照料。醫(yī)學(xué)教育專家王子軒先生曾論及“公醫(yī)者，即不論償付之能力如何，凡屬貧民皆得享受預(yù)防及治療醫(yī)學(xué)上一切可能的貢獻(xiàn)也”③。

倡導(dǎo)公醫(yī)論者顯然強(qiáng)調(diào)，公醫(yī)應(yīng)該受國(guó)家控制為全民服務(wù)，尤其應(yīng)為貧困階層免費(fèi)服務(wù)。而私醫(yī)顯然無(wú)法滿足醫(yī)界的希冀，因而也遭到醫(yī)界和知識(shí)分子的批評(píng)。對(duì)于“私醫(yī)”，部分論者認(rèn)為私醫(yī)是為謀一己私利而開業(yè)，缺乏公益精神。由于晚清以來(lái)中醫(yī)面對(duì)烈性傳染病時(shí)的無(wú)能為力，使時(shí)人將國(guó)計(jì)民生之凋敝，疾病傳染之眾多的責(zé)任歸咎于數(shù)千之私家醫(yī)者。私醫(yī)的存在致使近代中國(guó)疾疫流行，因此主張取締私醫(yī)。④盡管對(duì)私醫(yī)的認(rèn)知存在爭(zhēng)議，但醫(yī)界認(rèn)為如欲解決國(guó)民貧病之狀況，只有衛(wèi)生機(jī)關(guān)推行公醫(yī)制度，取締私醫(yī)。1931年，南京市醫(yī)師公會(huì)在全國(guó)醫(yī)師大會(huì)上提出各縣市應(yīng)從速推行公醫(yī)制度。由陳志潛創(chuàng)設(shè)的定縣保健制度是基于科學(xué)醫(yī)之上的公醫(yī)制度，試驗(yàn)時(shí)間雖短，而成效已顯著。署名云趣的作者態(tài)度較公共衛(wèi)生專家陳志潛更為直接，他認(rèn)為“社會(huì)上不許有私醫(yī)存在”，最高衛(wèi)生行政當(dāng)局建議“將全國(guó)私自開業(yè)的醫(yī)事人員，完全征調(diào)服務(wù)”。⑤由于民國(guó)時(shí)期的私醫(yī)中有很大一部分是中醫(yī)，因此，在提倡取消私醫(yī)的同時(shí)，也有人提出革新和限制中醫(yī)，在此過(guò)程中，建構(gòu)以西醫(yī)為理論基礎(chǔ)的公醫(yī)。余龍生指出中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的弊端主要在于以下幾方面：一是墨守古法，無(wú)法跟上時(shí)代的步伐；二是缺乏系統(tǒng)的管理和科學(xué)的研究；三是傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)的傳承體制落后。因此他倡導(dǎo)公醫(yī)。至于對(duì)舊醫(yī)做何處置，余龍生認(rèn)為：“新醫(yī)為主，舊醫(yī)為副，中藥新用。關(guān)于舊醫(yī)，不能加以取締，而不必加以取締?！雹揎@然，余龍生承認(rèn)中醫(yī)、中藥的價(jià)值，表示要限制性的使用，但對(duì)中醫(yī)須執(zhí)行嚴(yán)格的考試，以防止濫竽充數(shù)之人。陳志潛的觀點(diǎn)與余龍生的說(shuō)法基本一致，認(rèn)為在我國(guó)西醫(yī)資源不敷使用的情況下，應(yīng)“借用國(guó)內(nèi)所有的力量，無(wú)論中西，予以充分利用”⑦。中醫(yī)界在應(yīng)對(duì)西醫(yī)界人士責(zé)難的同時(shí)，也意識(shí)到自身存在不合時(shí)宜的因素，積極回應(yīng)呼聲高漲的公醫(yī)制，要求中醫(yī)革新，加入公醫(yī)行列，爭(zhēng)取在衛(wèi)生行政中的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)。1936年畢業(yè)于私立南京國(guó)醫(yī)傳習(xí)所的張義堂，也曾致力于提高中醫(yī)地位和推動(dòng)中醫(yī)的發(fā)展。針對(duì)西醫(yī)界的責(zé)難，張義堂認(rèn)為應(yīng)統(tǒng)一中西醫(yī)矛盾，謀求醫(yī)政完整，實(shí)行公醫(yī)制。⑧endprint

受西方醫(yī)學(xué)觀念的影響，近代中國(guó)醫(yī)界極力辨析中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)、私醫(yī)與其所倡導(dǎo)的公醫(yī)的區(qū)別及沖突所在，試圖抽離中醫(yī)、私醫(yī)與公醫(yī)及公醫(yī)制度的關(guān)系。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為公醫(yī)理應(yīng)成為當(dāng)時(shí)中國(guó)民眾健康的保護(hù)神，努力建構(gòu)一個(gè)以西方醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的公醫(yī)制度。在科學(xué)救國(guó)的社會(huì)思潮下，西醫(yī)成為民眾康健和民族強(qiáng)盛的保證。公醫(yī)制度開始被敘述為一種復(fù)興民族健康需要的新的合理制度，負(fù)有救國(guó)救民的使命。二、公醫(yī)制度的規(guī)劃和實(shí)施

盡管推行公醫(yī)制度已成為刻不容緩的事情，但在危局之下，推進(jìn)工作可謂舉步維艱。醫(yī)界試圖從國(guó)外尋找實(shí)施公醫(yī)制度的范例作為參照，如蘇聯(lián)的醫(yī)療制度在國(guó)家統(tǒng)治與公共擔(dān)負(fù)之下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療社會(huì)化并取得很好的效果。同時(shí)，歐美國(guó)家醫(yī)療資源私有使得醫(yī)療代價(jià)昂貴的弊端也讓制度規(guī)劃者警惕。中國(guó)醫(yī)學(xué)界在規(guī)劃和設(shè)計(jì)公醫(yī)制度的施行原則、步驟過(guò)程中，堅(jiān)持保證政府對(duì)醫(yī)事設(shè)施具有統(tǒng)籌計(jì)劃和統(tǒng)制分配的能力，取得一定進(jìn)展。

1.醫(yī)界對(duì)公醫(yī)制度施行原則和機(jī)構(gòu)設(shè)置的規(guī)劃

公醫(yī)制度雖然是醫(yī)學(xué)界思想家支持的理想醫(yī)事設(shè)施制度，但不同的醫(yī)者在具體制度內(nèi)容和規(guī)劃等方面的認(rèn)識(shí)則難免存在分歧。究竟該怎樣內(nèi)審國(guó)情、外檢趨勢(shì)，消除派別的成見，修訂公正的原則和標(biāo)準(zhǔn)，制定妥善的法規(guī)，擬具周詳?shù)膶?shí)施方案，這些都亟須確定下來(lái)。留學(xué)日、美的近代公共衛(wèi)生專家金寶善將各種不同意見歸納總結(jié)后指出，國(guó)民政府衛(wèi)生署所承認(rèn)的“公醫(yī)制度”是徹底的、有計(jì)劃有組織的、能保障全民健康的由國(guó)家主辦的醫(yī)事設(shè)施。⑨倡導(dǎo)建立公醫(yī)制度的醫(yī)界人士則認(rèn)為：醫(yī)事事業(yè)應(yīng)完全由政府主辦；人民享受平均與免費(fèi)的醫(yī)療待遇；治療與預(yù)防工作應(yīng)合進(jìn)；醫(yī)事設(shè)施深入民間；建立基層醫(yī)事組織；統(tǒng)籌分配醫(yī)藥資源，以分工合作方式來(lái)實(shí)行保障全民健康的政策。這些論者認(rèn)為，由國(guó)家主辦醫(yī)事設(shè)施，有一定的計(jì)劃、組織，這種理想的醫(yī)事設(shè)施制度能保障全民健康。曾留學(xué)日本千葉醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校的楊淑吉時(shí)任陜西省政府衛(wèi)生處處長(zhǎng)，他認(rèn)為在我國(guó)推行公醫(yī)制度，有五項(xiàng)原則需要遵循：一是一切醫(yī)事建設(shè)，完全由政府主辦；二是醫(yī)事建設(shè)費(fèi)，由國(guó)家稅收支付，使人民享受免費(fèi)醫(yī)療；三是縣為醫(yī)事設(shè)施單位，務(wù)使新醫(yī)藥深入民間；四是衛(wèi)生行政固應(yīng)集權(quán)中央，但不可忽略地方性；五是治療醫(yī)學(xué)為推行衛(wèi)生之始，預(yù)防醫(yī)學(xué)乃辦理衛(wèi)生之本，尤需注意預(yù)防工作。⑩由此就可以看出，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界的主流意見是：國(guó)家起主導(dǎo)作用是公醫(yī)制度應(yīng)遵循的原則。

金寶善代表國(guó)民政府衛(wèi)生署詳細(xì)說(shuō)明公醫(yī)制度的醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)建設(shè)可以分中央、省、市縣三個(gè)階段進(jìn)行。一是中央有衛(wèi)生署及衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)處兩個(gè)機(jī)關(guān)。二是每省有衛(wèi)生處，負(fù)有督促各縣衛(wèi)生院工作實(shí)行的責(zé)任，分衛(wèi)生行政、省立醫(yī)院和衛(wèi)生試驗(yàn)所三部分，必要時(shí)還可以添加訓(xùn)練班的設(shè)置，以訓(xùn)練下層衛(wèi)生工作人員。三是縣市是醫(yī)事建設(shè)的單位，每縣分縣衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、衛(wèi)生分所，或衛(wèi)生員。每一村莊滿100家應(yīng)置衛(wèi)生員一人。衛(wèi)生員須在當(dāng)?shù)馗咝』蛎癖妼W(xué)校畢業(yè)并受公共衛(wèi)生訓(xùn)練，專做急救、生死報(bào)告、衛(wèi)生宣傳、種痘等幾項(xiàng)簡(jiǎn)單工作。

顯然，金寶善對(duì)公醫(yī)制度規(guī)劃的闡釋具有代表性，這種制度規(guī)劃也成為日后南京國(guó)民政府制定政策和制度的基礎(chǔ)。

2.公醫(yī)制度的推行步驟與辦法

公醫(yī)制度的推行不可能一蹴而就，須循序漸進(jìn)地做好與之相關(guān)聯(lián)的公醫(yī)醫(yī)生的培訓(xùn)、公共衛(wèi)生的施行、農(nóng)村衛(wèi)生的推行等。

推行公醫(yī)制度首先要培養(yǎng)公醫(yī)醫(yī)生，并制定公醫(yī)醫(yī)生的進(jìn)修辦法。1940年，教育部規(guī)定設(shè)置公醫(yī)學(xué)生以學(xué)校為單位，暫指定國(guó)立中央大學(xué)醫(yī)學(xué)院、國(guó)立中正醫(yī)學(xué)院、國(guó)立西北醫(yī)學(xué)院、國(guó)立貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院四所學(xué)校先行試辦。自當(dāng)年起，上述四所醫(yī)學(xué)院校一年級(jí)新生，一律為公醫(yī)學(xué)生。除上列各醫(yī)學(xué)院校外，其他國(guó)立醫(yī)藥院校，亦得自1940年起，設(shè)置公醫(yī)學(xué)生名額，以一年級(jí)新生總額20%為限。余龍生則指出：培養(yǎng)公醫(yī)醫(yī)生，國(guó)家應(yīng)規(guī)定醫(yī)科畢業(yè)學(xué)生服務(wù)公醫(yī)的年限，滿足年限之后方準(zhǔn)私人開業(yè)；同時(shí)積極訓(xùn)練醫(yī)學(xué)人才，如醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士、衛(wèi)生助理員、衛(wèi)生警察等，提高公醫(yī)醫(yī)生待遇，以獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生下鄉(xiāng)。江蘇省立醫(yī)院院長(zhǎng)汪元臣博士認(rèn)為在公醫(yī)制度下，“醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練、任用完全由國(guó)家來(lái)統(tǒng)制辦理”，所有的醫(yī)藥學(xué)生由國(guó)家醫(yī)學(xué)教育機(jī)關(guān)來(lái)訓(xùn)練，由國(guó)家供給，畢業(yè)后為國(guó)家服務(wù)，不許私自開業(yè)，工作由國(guó)家統(tǒng)一分配。為回應(yīng)醫(yī)學(xué)界和知識(shí)精英的呼吁，1940年1月26日內(nèi)政部衛(wèi)生署公布公醫(yī)醫(yī)生的待遇暫行辦法，規(guī)定各省公醫(yī)醫(yī)生的薪俸由衛(wèi)生署按月發(fā)放，接受補(bǔ)助的人員以每省一到三人為限，全年共補(bǔ)助14萬(wàn)元。盡管有讀書期間的優(yōu)惠待遇，但公醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需在經(jīng)濟(jì)條件落后地區(qū)服務(wù)若干年，微薄的薪資待遇仍無(wú)法留住人才。針對(duì)這種狀況，有人呼吁公醫(yī)者除醫(yī)術(shù)必須精良外，還應(yīng)具有服務(wù)和犧牲精神，才能推進(jìn)公醫(yī)制度的實(shí)施。從事公醫(yī)者，除醫(yī)療技術(shù)要求精良外，要養(yǎng)成豐富的社會(huì)知識(shí)，能明了民間疾苦，而有同情心；有強(qiáng)健的體魄，能吃苦耐勞；還要有學(xué)習(xí)服務(wù)的精神。同年，教育部與衛(wèi)生署會(huì)同訂定《公醫(yī)學(xué)生待遇暫行辦法》中規(guī)定，公醫(yī)學(xué)生一律免收膳費(fèi)、體育費(fèi)、圖書費(fèi)、試驗(yàn)費(fèi)，及其他類似費(fèi)用；公醫(yī)學(xué)生無(wú)故退學(xué)，或被醫(yī)藥院校開除學(xué)籍者，應(yīng)追繳其學(xué)、膳等費(fèi)用。

推行公醫(yī)制度還要發(fā)展醫(yī)學(xué)教育，使二者相互配合。雖然1922年醫(yī)學(xué)教育就已經(jīng)納入國(guó)家的正規(guī)教育體系中，但西醫(yī)教育還比較薄弱。南京國(guó)民政府改革教育體制后，1935年開始我國(guó)實(shí)行醫(yī)學(xué)院教育和醫(yī)學(xué)專門學(xué)校的兩級(jí)式教育模式?？偟膩?lái)看，醫(yī)學(xué)教育時(shí)限較長(zhǎng)，學(xué)生較少。因此，衛(wèi)生教育專家胡安定指出，公醫(yī)制度推行要求醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃也須做出調(diào)整。余正行也指出今后醫(yī)藥衛(wèi)生設(shè)備與醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)吻合公醫(yī)制度建設(shè)的歷程，不應(yīng)產(chǎn)生分歧。改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育及訓(xùn)練急需從以下著手：一是縮短寒暑假及修業(yè)年限；二是普及醫(yī)預(yù)科教育；三是訓(xùn)練現(xiàn)有不合格之醫(yī)事工作人員；四是擴(kuò)充現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院校；五是普遍增設(shè)醫(yī)學(xué)院校。推行公醫(yī)制度，需要與發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)相配合進(jìn)行。公共衛(wèi)生專家劉河清說(shuō)：“公醫(yī)制度乃系由政府組織大規(guī)模而普遍之醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為人民治療疾病，不分富貴貧賤，皆可有病得醫(yī)，以補(bǔ)助預(yù)防醫(yī)學(xué)之不足，使供給衛(wèi)生達(dá)到理想目的之一種盡善盡美制度。”endprint

推行公醫(yī)制度也需要重視農(nóng)村衛(wèi)生。農(nóng)村糟糕的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，使當(dāng)時(shí)部分論者認(rèn)為改善農(nóng)村衛(wèi)生對(duì)實(shí)施公醫(yī)制度至關(guān)重要。農(nóng)村衛(wèi)生對(duì)推行公醫(yī)制度來(lái)說(shuō)非常重要，農(nóng)村衛(wèi)生工作之內(nèi)容不僅限于治療施藥，尤其要注意宣傳、預(yù)防以及一切有關(guān)保健工作，其中宣傳工作有利于灌輸民眾衛(wèi)生常識(shí)，使其由印象而信仰，打破鬼神之怪誕思想。在鄉(xiāng)村建立醫(yī)院，能夠提高人民對(duì)于新醫(yī)的信仰。新醫(yī)在鄉(xiāng)村還不能引起人民的信仰，其所以如此者，是因?yàn)榕f醫(yī)的藥材便宜，看病的手續(xù)簡(jiǎn)單，而其最大的原因是一般鄉(xiāng)村新醫(yī)不良。在鄉(xiāng)村推行公醫(yī)制度，還能夠破除迷信，實(shí)現(xiàn)社會(huì)改良。

上述公醫(yī)制度施行的原則與方法顯然益于改進(jìn)當(dāng)時(shí)中國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀。

3.公醫(yī)制度在大后方省份的施行狀況

1940年，公醫(yī)制度作為國(guó)家衛(wèi)生制度寫進(jìn)《中華民國(guó)憲法》第一五七條，公醫(yī)制度在國(guó)民政府的主持和協(xié)助下開始在各省正式推行。

為推進(jìn)公醫(yī)制度在抗戰(zhàn)大后方的實(shí)施，1940年11月衛(wèi)生署在重慶舉行衛(wèi)生行政技術(shù)會(huì)議。這次會(huì)議上確立實(shí)施公醫(yī)制度的基本方案，即是中央設(shè)衛(wèi)生署，各省設(shè)衛(wèi)生處，縣設(shè)衛(wèi)生院，區(qū)設(shè)衛(wèi)生分院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)衛(wèi)生所，保設(shè)衛(wèi)生員，市設(shè)衛(wèi)生局或衛(wèi)生事務(wù)所。據(jù)1942年12月底衛(wèi)生署統(tǒng)計(jì)，后方18省中已成立衛(wèi)生處者有16省，設(shè)縣衛(wèi)生院者848院，設(shè)置區(qū)衛(wèi)生分院者214個(gè)，設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所者1131所，各市設(shè)置衛(wèi)生局者3個(gè)，中央舉辦之衛(wèi)生事業(yè)機(jī)關(guān)有75個(gè)，各省舉辦之事業(yè)機(jī)關(guān)有185個(gè)。縣為政治之基層，縣衛(wèi)生事業(yè)為公醫(yī)制度之根本?？箲?zhàn)時(shí)期，縣衛(wèi)生事業(yè)更得長(zhǎng)足之發(fā)展，1937年全國(guó)有衛(wèi)生設(shè)施的縣數(shù)為217個(gè)，1939年新縣制開始時(shí)已達(dá)494個(gè)，1942年后方16省1238縣中有縣衛(wèi)生設(shè)施者已達(dá)848，占總縣數(shù)68.5%，抗戰(zhàn)期間，地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更是增加至巨。

抗戰(zhàn)勝利后，壓力驟減，公醫(yī)制度的實(shí)施進(jìn)入了低谷，論者開始重新思考公醫(yī)制度建立的基礎(chǔ)和應(yīng)該遵循的原則。余正行認(rèn)為，推行公醫(yī)制度應(yīng)遵循以下原則：增進(jìn)人民健康和改善人民生活環(huán)境，預(yù)防與治療疾病，都是政府應(yīng)負(fù)的責(zé)任；將現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的學(xué)識(shí)普及民間；不論貧富貴賤，應(yīng)該一律享受平等現(xiàn)代醫(yī)療照顧。假如忽略此三項(xiàng)原則中的一項(xiàng)，即不能達(dá)到公醫(yī)制度的任務(wù)。根據(jù)三項(xiàng)原則的要求，余正行還提出全國(guó)醫(yī)事人員、醫(yī)事業(yè)務(wù)、醫(yī)事法規(guī)，都應(yīng)在公醫(yī)制度的范圍內(nèi)訂定，不得越軌，不得沖突；衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的預(yù)算，應(yīng)以供給全國(guó)人民醫(yī)藥衛(wèi)生的適當(dāng)享受為原則，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)應(yīng)該占國(guó)家總預(yù)算的重要比例。

三、公醫(yī)制度的意義及反思

是否及如何施行公醫(yī)制度，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界及知識(shí)精英曾進(jìn)行廣泛的討論。由于時(shí)局限制，民國(guó)時(shí)期的公醫(yī)制度雖未能在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開，只在部分地區(qū)實(shí)施和推行，但公醫(yī)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施代表了中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的近代化發(fā)展方向。

首先，推行公醫(yī)制度，可以“發(fā)展農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生”。近代中國(guó)農(nóng)民大半在過(guò)著貧窮的生活，在這種普遍情形之下，幾乎沒有一個(gè)醫(yī)師愿意往貧苦的農(nóng)村去開業(yè)，因?yàn)樗幤返膬r(jià)值實(shí)在不是一般農(nóng)民所能負(fù)擔(dān)的，所以開業(yè)醫(yī)師在農(nóng)村，簡(jiǎn)直無(wú)立足之地。公醫(yī)制度的實(shí)施，能平均和合理的分配醫(yī)事人員與醫(yī)藥設(shè)施，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療條件改善，挽救民眾健康。陳志潛在河北定縣的成功實(shí)驗(yàn)，表明公醫(yī)制度能夠很好地改善當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀。

其次，公醫(yī)制度在廣大農(nóng)村推行新醫(yī)學(xué)，“可以破除迷信”。汪元臣認(rèn)為公醫(yī)制度實(shí)行之后，全國(guó)到處有公立的醫(yī)院和政府所派的醫(yī)師，不但能使農(nóng)村衛(wèi)生進(jìn)步，而且鄉(xiāng)下老百姓生病，因?yàn)榫歪t(yī)容易，不再去求走江湖的郎中，靈符、仙方等種種不科學(xué)和迷信的療病方法就能逐漸消失，也不至于飲鴆止渴以用鴉片煙治病。所以實(shí)行公醫(yī)制度不但可以破除迷信，而且是禁絕煙毒的一種釜底抽薪的辦法。余龍生也提出，推行公醫(yī)制度“可以提高人民對(duì)于新醫(yī)的信仰”，他認(rèn)為西醫(yī)在鄉(xiāng)村還不能引起人民的信仰，其所以如此者，最大的原因是一般鄉(xiāng)村西醫(yī)不良、醫(yī)術(shù)不精導(dǎo)致民眾對(duì)西醫(yī)缺乏信心。

最后，實(shí)行公醫(yī)制度可以避免過(guò)去醫(yī)師過(guò)度集中都市的畸形發(fā)展現(xiàn)象。1935年，有人對(duì)衛(wèi)生署登記在冊(cè)和各醫(yī)學(xué)會(huì)員錄上顯示的近5400名醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，僅上海一地便匯集了22%的西醫(yī)，3/4的醫(yī)師行醫(yī)方式僅是個(gè)人開業(yè)。寥寥無(wú)幾的西醫(yī)多集中分布在城市，極不均衡。公醫(yī)制度實(shí)施后，國(guó)民政府在大后方的城市和鄉(xiāng)村建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，西醫(yī)是其主要的醫(yī)務(wù)工作者。

隨著公醫(yī)制度的推廣施行，問(wèn)題也不斷暴露出來(lái)。這也是我們今天需要反思的地方。

其一，主持醫(yī)政者存在嚴(yán)重的派別歧視，制約了公醫(yī)制度的發(fā)展和推進(jìn)。民國(guó)時(shí)期，中國(guó)的行醫(yī)者包括中醫(yī)、教會(huì)醫(yī)生、留學(xué)歐美與日本的醫(yī)生以及國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)校畢業(yè)的西醫(yī)等。醫(yī)界派別林立，各派之間相互詆毀。時(shí)人曾指出公醫(yī)制度的弊端之一在于“假公醫(yī)制度之美名，以陰施其排擠異派之手腕，私之甚焉”?？箲?zhàn)結(jié)束后，有人在檢討公醫(yī)制度實(shí)施時(shí)認(rèn)為，“教育部應(yīng)立即實(shí)行三中全會(huì)、四中全會(huì)、五中全會(huì)，以及歷屆參政會(huì)之有關(guān)提倡中醫(yī)藥教育提案”，公私立大中學(xué)校，亦應(yīng)列入中醫(yī)課程之中，并得國(guó)立中醫(yī)學(xué)院及?？扑幮＃浴芭嘀参磥?lái)大量的科學(xué)中醫(yī)”。畢業(yè)于江西中醫(yī)專門學(xué)校的孔繁煜，認(rèn)為今政府之提倡公醫(yī)尤應(yīng)包括中醫(yī)藥在內(nèi)，這樣醫(yī)療才能切合人民生活習(xí)慣，各縣衛(wèi)生院，亦應(yīng)設(shè)置中醫(yī)門診。

其二，公醫(yī)制度禁止個(gè)人開業(yè)的現(xiàn)象不符合當(dāng)時(shí)中國(guó)實(shí)際?！肮t(yī)制度倡之歐美，以至于今，惟一蘇俄施行此制度。然則近代中國(guó)私人開業(yè)逐漸增多，公醫(yī)制度，非獨(dú)不合于各國(guó)之國(guó)情，亦不合中國(guó)國(guó)情，甚者，禁止私人開業(yè)無(wú)異于剝奪人民自由權(quán)利之舉?！币灿腥苏J(rèn)為，“醫(yī)之出路，原為開業(yè)”，公醫(yī)制度的推行導(dǎo)致個(gè)人開業(yè)漸歸于淘汰，醫(yī)政當(dāng)局卻因囿于派別之私見，不能網(wǎng)羅各醫(yī)學(xué)派別之人，那么異派之人才皆將私人開業(yè)視為出路。

其三，公醫(yī)制度中缺乏行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)益于醫(yī)家醫(yī)德的提高。很多公醫(yī)者其個(gè)人的奉獻(xiàn)精神和自身素養(yǎng)并未達(dá)到制度要求，而廁身國(guó)營(yíng)機(jī)關(guān)之中，與個(gè)人企業(yè)之須以謙和誠(chéng)懇博取光顧者之好感者不同，“對(duì)來(lái)診之病人是否能保持個(gè)人開業(yè)之謙和態(tài)度，未敢必也。診病之際是否能如個(gè)人開業(yè)之兢兢業(yè)業(yè)，觀察周詳，亦未敢必也”。國(guó)家主導(dǎo)醫(yī)療制度，病人無(wú)擇醫(yī)之自由，醫(yī)家不以診病之多少而有所盈絀于期間，這種現(xiàn)狀無(wú)益于病人，而有損于醫(yī)德。盧叔達(dá)認(rèn)為，近代施行公醫(yī)制度的社會(huì)現(xiàn)實(shí)條件不足，原因在于“醫(yī)界中的自私、愚昧和貪得無(wú)厭，沒有社會(huì)觀念”的思想沒有消除。endprint

推行公醫(yī)制度的困難，如迷信、私醫(yī)、無(wú)知等因素阻礙著公醫(yī)制度推行。此種困難既有公醫(yī)制度本身所引起的，還有因?yàn)橥菩胁涣蛲菩绣e(cuò)誤所造成的。有地方反映“公醫(yī)單位的技術(shù)水準(zhǔn)，是低得可憐的，大有庸醫(yī)殺人之情形”，“我們?cè)吹阶o(hù)士替人打嗎啡針，替人戒煙”。

另外，在公醫(yī)制度下產(chǎn)生的公立醫(yī)院，既是防治疾病的醫(yī)療機(jī)關(guān)，更是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的場(chǎng)域。某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院每天有數(shù)十個(gè)用作救濟(jì)平民的完全免費(fèi)的施診名額，但這種免費(fèi)的施診并不是純粹意義上的醫(yī)療診治，所謂的“施診”貧民，其實(shí)是供給學(xué)生實(shí)習(xí)的材料，并且給施診病人所開的處方也是比較或最廉價(jià)的藥品。隨著公醫(yī)制度的提倡，有關(guān)身體的討論經(jīng)常在媒體上出現(xiàn)，而那些享受免費(fèi)診治民眾的頭、臉、頸、胸或手足等身體部位就成為醫(yī)生可視的對(duì)象，年輕女子也不例外。這種借由文字或醫(yī)學(xué)視覺侵入身體，并做公開討論的方式，往往會(huì)使患病民眾身體隱私權(quán)受到侵?jǐn)_?？傊环矫?，關(guān)于身體的討論、剖析和品評(píng)說(shuō)明了西方醫(yī)學(xué)對(duì)中國(guó)身體公開化的影響；另一方面，有關(guān)論者批評(píng)醫(yī)生過(guò)度暴露病患身體的言論中，也呈現(xiàn)出了近代中國(guó)知識(shí)分子對(duì)實(shí)施公醫(yī)制度的焦慮與不安。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，近代公醫(yī)制度的施行和醫(yī)學(xué)界的論述所涉的主要是如下幾個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。

首先，在國(guó)家全面主導(dǎo)下，逐步實(shí)施公醫(yī)制度。由于當(dāng)時(shí)多數(shù)醫(yī)學(xué)界論者提供的公醫(yī)制度實(shí)施典范主要來(lái)自西方，因此，他們認(rèn)為西方國(guó)家實(shí)施的公醫(yī)制度代表了醫(yī)事制度的發(fā)展方向。為不落西方之后，且能和這些先進(jìn)國(guó)家平等的聯(lián)合一體，需要為近代中國(guó)建構(gòu)西式的醫(yī)事制度，強(qiáng)調(diào)公醫(yī)制度的實(shí)施需要國(guó)家在其中起主導(dǎo)作用。但是，為達(dá)成實(shí)施這一制度的要求，民眾必須嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家制定的程序和規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療保健，也就是說(shuō)，期待保持身體健康的民眾須在國(guó)家規(guī)定的框架下接受控制。

其次，近代中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀，要求國(guó)家擔(dān)負(fù)起發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)療之責(zé)。近代中國(guó)農(nóng)村，農(nóng)民生活艱辛、瀕臨破產(chǎn)。為在廣闊農(nóng)村推廣新醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為應(yīng)該大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生。醫(yī)學(xué)界的主張?jiān)噲D縮小近代以來(lái)城市與鄉(xiāng)村間在醫(yī)療資源分配上的巨大差距，在一定程度上影響了衛(wèi)生行政部門的決策。

最后，受民初以來(lái)的科學(xué)救國(guó)思潮和醫(yī)學(xué)社會(huì)化的影響，疾病控制策略開始發(fā)生由重視個(gè)體轉(zhuǎn)向群體、從民間自發(fā)到政府組織的轉(zhuǎn)變。在醫(yī)學(xué)界有識(shí)之士的極力倡導(dǎo)下，公醫(yī)制度在中國(guó)得以推廣施行，并在抗戰(zhàn)時(shí)期的大后方的醫(yī)療實(shí)踐中取得一定成效。這表明，一方面，民國(guó)時(shí)期基本上完成了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過(guò)渡。當(dāng)時(shí)許多論者強(qiáng)調(diào)以西方醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的公醫(yī)制度能夠提高中國(guó)民眾的健康水平，以玄學(xué)為哲學(xué)基礎(chǔ)的中醫(yī)對(duì)重大傳染性和流行性疾病無(wú)能為力，利于倡導(dǎo)科學(xué)，破除迷信，幫助民眾認(rèn)識(shí)到只有科學(xué)醫(yī)學(xué)才能使他們保持身體康健。另一方面，公醫(yī)制度在具體的施行過(guò)程中遇到的困難說(shuō)明理想的制度設(shè)計(jì)未必能與當(dāng)時(shí)社會(huì)現(xiàn)實(shí)和民眾的疾病觀順利契合，公醫(yī)制度對(duì)西醫(yī)的單一倚重，其合理性應(yīng)該受到質(zhì)疑。

注釋

①較有代表性的論文可參見黃慶林：《國(guó)民政府時(shí)期的公醫(yī)制度》，《南都學(xué)壇》2005年第1期；慕景強(qiáng)：《民國(guó)時(shí)期“公醫(yī)制”思想及其現(xiàn)代啟示》，《西北醫(yī)學(xué)教育》2007年第5期。②⑨季南：《我也來(lái)談公醫(yī)制》，《醫(yī)事公論》1935年第2卷第9期。③⑥余龍生：《抗戰(zhàn)建國(guó)與公醫(yī)制度》，《醫(yī)育》1940年第4卷第4期。④⑤云趣：《如何推行公醫(yī)制度？取消私醫(yī)為當(dāng)務(wù)之急》，《西南醫(yī)學(xué)雜志》1942年第2卷第3期。⑦張義堂：《實(shí)行公醫(yī)制度：中醫(yī)師爭(zhēng)取醫(yī)政領(lǐng)導(dǎo)權(quán)》，《健康醫(yī)報(bào)》1946年第14期。⑧金寶善：《公醫(yī)制度》，《廣播周報(bào)》1937年第124期。⑩叔吉：《論我國(guó)急須建立公醫(yī)制度》，《抗建》1941年第4卷第4—5期。《教育部訓(xùn)令公醫(yī)生的設(shè)立》，《國(guó)立中正醫(yī)學(xué)院院刊》1942年第1卷。汪元臣：《我國(guó)應(yīng)實(shí)行公醫(yī)制度》，《醫(yī)育》1939年第3卷第4期。《內(nèi)政部衛(wèi)生署協(xié)助各省推行公醫(yī)制度設(shè)置高級(jí)衛(wèi)生專門人員補(bǔ)助辦法》，《安徽政治》1940年第3卷第4期。胡安定、蔣：《公醫(yī)制度與醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃之配合性》，《醫(yī)育》1940年第4卷第4期。余正行：《公醫(yī)制度的真諦：為行憲而作》，《西南醫(yī)學(xué)雜志》1947年第5卷第12期。芳淵：《推行公醫(yī)制度與訓(xùn)練各級(jí)干部人才》，《社會(huì)衛(wèi)生》1945年第1卷第7期。劉河清：《公共衛(wèi)生與公醫(yī)制度》，《政治前線》1946年第1卷第4—5期。王秉鏙：《公醫(yī)制度與農(nóng)村衛(wèi)生》，《國(guó)立中正醫(yī)學(xué)院院刊》1942年第1期。劉冠生：《戰(zhàn)后我國(guó)公醫(yī)制度的展望》，《社會(huì)衛(wèi)生》1944年第1卷第1期。朱席儒、賴斗巖：《吾國(guó)新醫(yī)人才分布之概觀》，《中華醫(yī)學(xué)雜志》1935年第21卷第2號(hào)。寶：《公醫(yī)之弊》，《醫(yī)藥評(píng)論》1936年第141期。張德培：《中國(guó)醫(yī)藥須革新》，《醫(yī)藥研究》1947年第1卷第2期?？追膘希骸吨袊?guó)古代公醫(yī)制度》，《華西醫(yī)藥雜志》1947年第2卷第6—7期?！队懻摴t(yī)制度》，《醫(yī)學(xué)評(píng)論》1937年第149期。盧叔達(dá)：《公醫(yī)制度的建議：是否還要等一個(gè)時(shí)期呢》，《醫(yī)藥世界》1949年第2卷第3期。千里：《吾國(guó)推行公醫(yī)制度之困難與錯(cuò)誤》，《社會(huì)衛(wèi)生》1947年第2卷第11—12期。蔣達(dá)生：《迫切需要的公醫(yī)制度》，《群言》1948年復(fù)刊第10期。

責(zé)任編輯：王軻

The Ideal and Practice of the Reform of Medical System

in Republic of China（1930-1949）

Shi Jingxia

Abstract：In the 1930s and 1940s， on the initiative of the medical personage， Republic of China government gradually changed medical and health system， extended Public Health and Medical Service， and established the new mode of prevention and control of infectious diseases. So the strategy for disease control was transformed from the individual to the collective， from the folk spontaneous activity to the government organization. In Anti-Japanese War period， the Public Health Service System had played an important role and achieved certain results， accelerating the transition of the medical system from traditional medicine to modern medicine. But there were also some bugs and issues with the system， whose design didn′t satisfy well the medicine and prevention requirements of the social reality then and didn′t live up to the public′s expectation.

Key words：private medicine； public health service； public health service system； public healthendprint