楊永昆，劉慶宏，韓高華，許萬松

TACE聯(lián)合雙靶區(qū)序貫調(diào)強放射治療巨塊型原發(fā)性肝癌患者效果分析

楊永昆，劉慶宏，韓高華，許萬松

目的探討肝動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合雙靶區(qū)序貫調(diào)強放射治療巨塊型原發(fā)性肝癌患者的臨床療效。方法2008年3月～2013年6月我院接受治療的巨塊型原發(fā)性肝癌患者85例，隨機將其分為放療組和聯(lián)合組。43例患者接受2次TACE后，行雙靶區(qū)序貫調(diào)強放療（30～40 Gy/15～20 F），42例患者只接受雙靶區(qū)序貫調(diào)強放療。結(jié)果聯(lián)合組治療總有效率為79.1%，明顯高于放療組的59.5%（P＜0.05）；聯(lián)合組和放療組治療后1 a、2 a、3 a生存率分別為60.4%對55.8%、37.2%對23.8%（P＜0.05）和20.9%對11.9%（P＜0.05）；治療后3月，聯(lián)合組血清AFP水平為（221.78±67.33a）μg/L，顯著低于放療組的（344.11±84.27）μg/L（P＜0.05）；聯(lián)合組消化道反應(yīng)、肝功能損傷、上腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于放療組（P＜0.05），而兩組骨髓抑制和疲乏發(fā)生率無明顯差別（P＞0.05）。結(jié)論TACE聯(lián)合雙靶區(qū)序貫調(diào)強放射治療巨塊型肝癌患者臨床療效確切，能延長患者生存期。

原發(fā)性肝癌；肝動脈化療栓塞；放射治療；生存率

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌[1]。由于多數(shù)患者確診時已屬于中晚期，失去了手術(shù)機會[2]。原發(fā)性巨塊型肝癌的治療一直困擾著臨床醫(yī)生。目前，臨床上常見的治療手段有肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、三維適形放射治療（3DCRT）、無水酒精注射療法（PEI）和全身化療等[3]。本研究團隊采用雙靶區(qū)序貫調(diào)強放射聯(lián)合TACE治療巨塊型肝癌患者，觀察了其療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2013年6月我院收治的原發(fā)性肝癌患者85例，男性59例，女性26例；年齡39～68歲，平均年齡（51.22±10.81）歲。其中55例患者通過超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺組織學檢查確診，其余患者通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)＞2 cm特征占位性病變，血清AFP≥400 μg/L持續(xù)1個月以上，并伴有HBV或HCV感染或肝硬化病史而診斷。腫瘤體積411～1801 cm3。納入標準：①肝癌TNM分期（UICC/AJCC 2010）處于T3/T4期，無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移；②肝硬化Child-Pugh A/B級；③KPS評分≥70分；④患者意識清楚，能正常溝通并配合治療。將患者分成兩組，兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者給出知情同意書。

1.2 治療方法 43例原發(fā)性巨塊型肝癌患者間隔:4～5周先行2次TACE治療[4，5]，在TACE治療結(jié)束1個月后再行雙靶區(qū)序貫調(diào)強放療。TACE治療時，通過導(dǎo)管灌注5-氟尿嘧啶1.0 g、順鉑50 mg，吡柔比星30 mg與碘化油20 ml的混合物行栓塞化療，最后使用明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈。在行雙靶區(qū)序貫調(diào)強放療[6，7]時，使用真空墊行患者體位控制，治療前訓練患者平靜呼吸或使用腹帶控制呼吸幅度。行增強CT掃描，以橫隔或碘油沉積區(qū)作為參考點，勾勒影像學腫瘤區(qū)域（gross tumor volume，GTV），并根據(jù)解剖學特點分為雙靶區(qū)GTV1和GTV2，GTV邊緣外放1～2 cm即得到臨床靶區(qū)（clinic tumor volume，CTV1）和CTV2，先行CTV1放療1.8～2.0 G y，1次 /d，5次 /w，再以同樣的劑量和頻率行CTV2放療，總放射劑量為30～40 Gy。CTV外擴5～10 mm得到計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），以 85%～90%的等劑量曲線包饒PTV靶區(qū)，以減少對周圍正常組織器官的損害。根據(jù)患者實際情況行個體化處理，通過劑量體積直方圖判斷處方劑量，并隨時優(yōu)化放射治療方案；另42例患者僅接受雙靶區(qū)序貫調(diào)強放射治療。

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

聯(lián)合組（n=43） 放療組（n=42） x2／t值 P值性別 0.125 ＞0.05男28（65.1） 31（73.8）女15（34.9） 11（26.2）年齡（歲) 50.62±9.49 51.91±13.25 0.039 ＞0.05 KPS評分 78.45±14.26 79.88±15.22 0.194 ＞0.05 TNM分期 0.091 ＞0.05 T3 25（58.1） 22（52.4）T4 18（41.9） 20（47.6）Child-Pugh分級0.254 ＞0.05 A 級 27（62.8） 30（71.4）B 級 16（37.2） 12（28.6）AFP（μg／L）0.084 ＞0.05＞400 39（90.7） 40（95.2）200～400 4（9.3） 2（4.8）腫瘤直徑（cm）0.052 ＞0.05 10～15 27（62.8） 28（66.7）＞15 16（37.2） 14（33.3）

1.3 療效評價 治療結(jié)束后，每2個月隨訪復(fù)查，檢查內(nèi)容主要包括血清AFP、肝功能和肝臟影像學檢查。按照世界衛(wèi)生組織（WTO）標準評價近期療效：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且持續(xù)4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%且持續(xù)4周以上；穩(wěn)定（SD）：腫瘤縮小≤50%或增大≤25%且持續(xù)4周以上；進展（PD）：腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新的病灶；總有效率=CR+PR+SD。遠期療效主要考察患者生存期，即從開始治療至死亡的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，兩組之間比較采用x2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存率，P＜0.05說明具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較 聯(lián)合組近期總有效率顯著高于放療組（P＜0.01，表 2）。

表2 兩組近期療效 [n（%)]比較

2.2 兩組遠期療效比較 聯(lián)合組1 a、2 a、3 a生存率分別為60.4%、37.2%和20.9%，而放療組分別為55.8%、23.8%和11.9%，兩組2年后生存率存在顯著性差異（P＜0.05，圖1）。

圖1 兩組生存曲線比較

2.3 兩組血清AFP水平比較 兩組治療前血清AFP水平分別 為 （611.45±143.51）μg/L和 （599.02±137.84）μg/L（P＞0.05），治療后3月復(fù)查，聯(lián)合組為（221.78±67.33a）μg/L，顯著低于放療組的（344.11±84.27）μg/L（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表3。

3 討論

當腫瘤病灶直徑＞5 cm時，TACE治療有效率將大大降低[7，8]，這主要是由于較大腫瘤組織內(nèi)血供豐富，除了肝動脈外，門靜脈也提供相當?shù)臓I養(yǎng)支持，被阻塞的血管慢慢會形成側(cè)支循環(huán)，最終造成腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[9，10]。采用立體三維適形放射治療巨塊型肝癌，效果確切[11，12]。在TACE治療后，再行放射治療可進一步消滅殘存的癌細胞。

本組43例肝癌患者在TACE治療后再行雙靶區(qū)序貫調(diào)強放射治療，有效率顯著高于放療組。聯(lián)合組患者生存率也高于晚期肝癌的平均生存期[13]。TACE聯(lián)合放射治療，多數(shù)患者產(chǎn)生的副反應(yīng)，如消化道癥狀和肝損傷等，與放療組類似。當發(fā)生副反應(yīng)后，給予患者適當?shù)谋８魏蜕甙准毎幚?，預(yù)后良好。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 [n（%)]比較

在放射治療時，根據(jù)患者個體特征和肝功能情況，確定照射劑量，并精確劃定雙靶區(qū)分別接受調(diào)強放療，既能最大限度地保護正常肝臟組織，減少副作用，又能提高靶區(qū)接受劑量，提高治療效果[14]。

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（收稿：2017-05-18）

（本文編輯：陳宗炳）

Efficacy ofsequentialtranshepatic artery chemoembolisation and dual-targetintensity-modulated radiotherapy in treatment of patients with giant primary liver cancer

Yang Yongkun，Liu Qinghong，Han Gaohua，et al.Centre of Tumor Radiotherapy，People's Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu Province

Hepatoma；Transhepatic artery chemoembolisation；Dual-target intensity-modulated radiotherapy；Survival

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.043

225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院腫瘤放療中心

楊永昆，男，42歲，大學本科，副主任醫(yī)師。主要從事腫瘤放療治療研究。E-mail:dono7521@qq.com