腹式與困難陰式全子宮切除術(shù)對(duì)子宮良性病變患者的影響對(duì)比

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

腹式與困難陰式全子宮切除術(shù)對(duì)子宮良性病變患者的影響對(duì)比

陳曉芹

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇淮安223002)

目的探究腹式全子宮切除術(shù)(TAH)與困難陰式全子宮切除術(shù)(TVH)對(duì)子宮良性病變患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)及隨訪情況的影響。方法選取淮安市婦幼保健院在2015年1至12月期間收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的子宮良性病變患者50例。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為腹式組(n=12)和陰式組(n=38)。陰式組分為3個(gè)亞組，即大子宮組(n=20)、多種困難因素并存組(n=13)以及既往盆腔手術(shù)史或內(nèi)膜異位癥組(n=5)。對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、住院時(shí)間等術(shù)中術(shù)后情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄患者并發(fā)癥及性生活滿意度情況。結(jié)果與腹式組相比，陰式組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值分別為11.56、9.13、4.41、8.65、13.40、9.91，均Plt;0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組并發(fā)癥及性生活滿意度比較無(wú)明顯差異(χ2=0.07，Pgt;0.05)。陰式組組間比較發(fā)現(xiàn)，大子宮組的子宮重量高于其他兩組(F=56.09，Plt;0.01)；多種困難因素并存組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組(F=49.02，Plt;0.01)；3個(gè)亞組術(shù)中出血量比較無(wú)明顯差異(F=0.17，Pgt;0.05)。結(jié)論改良困難陰式全子宮切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

全子宮切除術(shù)；腹式；陰式；子宮良性病變

臨床上，子宮部分切除、擴(kuò)大范圍切除或全切除術(shù)常被用于治療子宮腫瘤、部分附件疾病等疾病，其中，全子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用廣泛。相關(guān)研究表明，TVH具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)，建議臨床在無(wú)禁忌癥時(shí)優(yōu)先使用[1]。為此，本研究以50例子宮良性病變患者為對(duì)象，探討腹式全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy, TAH)與陰式全子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy, TVH)對(duì)患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)及隨訪情況的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取淮安市婦幼保健院2015年1至12月收治的50例子宮良性病變患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為腹式組(n=12)和陰式組(n=38)。陰式組分為3個(gè)亞組，即大子宮(孕周gt;12w)組(n=20)、多種困難因素并存組(n=13)以及既往盆腔手術(shù)史或內(nèi)膜異位癥組(n=5)，其中多種困難因素并存包括未產(chǎn)婦、宮頸肌瘤、陰道狹窄、恥骨弓狹窄≤80°等；既往盆腔手術(shù)史包括剖宮產(chǎn)史、闌尾炎手術(shù)史等。腹式組行TAH，年齡范圍為22～47歲，平均年齡(33.82±8.71)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.37±0.28)次；產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次(1.83±0.94)次；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(22.61±0.52)kg/m2；平均子宮體積為(8.39±5.37)cm3；子宮肌腺癥、子宮肌瘤、子宮肌瘤合并子宮肌腺癥分別有1例、7例、4例。陰式組行TVH，年齡范圍為22～49歲，平均年齡(33.87±8.69)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.35±0.31)次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次(1.81±0.96)次；平均BMI(22.54±0.55)kg/m2；平均子宮體積為(8.43±5.26)cm3；子宮肌腺癥、子宮肌瘤、子宮肌瘤合并子宮肌腺癥、子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜病變分別有6例、23例、6例、3例。兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI、子宮體積、手術(shù)原因等比較均無(wú)明顯差異(均Pgt;0.05)，表明兩組具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①子宮良性病變者，排除子宮脫垂者；②患者意識(shí)清晰，既往無(wú)精神病史、藥物過(guò)敏史等；③排除嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎疾病等患者；④接受我院行TAH、TVH，并具有較好的依從性；⑤排除隨訪期間遺失者；⑥我院倫理會(huì)批準(zhǔn)、通過(guò)；患者及其家屬已由我院醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)告知本研究目的、方法等。

1.3手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作。TAH：按照常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行[2]。改良困難TVH術(shù)式要點(diǎn)：在直腸宮頸與膀胱宮頸的近心端處切一長(zhǎng)0.3cm的陰道切口，并剪斷雙側(cè)子宮主、骶韌帶。持續(xù)向下?tīng)坷訉m，有助于壓迫止血及暴露子宮血管主干。對(duì)于子宮膀胱反折腹膜，剪斷闊韌帶后，牽拉子宮即可。切斷宮頸后再行子宮體縮減術(shù)，有助于降低感染。一起結(jié)扎并切斷圓韌帶、固有韌帶等，并再次結(jié)扎血管及主、骶韌帶斷段。兩側(cè)圓韌帶、前后壁等斷端使用半荷包縫合，陰道兩側(cè)斷段與同側(cè)附件斷端縫合固定，防止陰道頂端脫垂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況比較

與腹式組相比，陰式組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05)，兩組術(shù)中膀胱或輸尿管損傷、住院費(fèi)用比較無(wú)顯著性差異(均Pgt;0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2并發(fā)癥及性生活滿意度

隨訪1個(gè)月時(shí)，腹式組傷口愈合不良、腰骶痛、盆腔積液分別有1例、1例、1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(3/12)；陰式組傷口愈合不良、腰骶痛、輸卵管脫垂、盆腔積液、附件區(qū)包塊分別有3例、3例、1例、1例、2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%(10/38)；兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2=0.08，P=0.77)。隨訪6個(gè)月時(shí)，腹式組泌尿系癥狀、附件區(qū)包塊、腰骶痛分別有1例、2例、1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(4/12)；陰式組泌尿系癥狀、附件區(qū)包塊、腰骶痛分別有5例、3例、4例，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.58%(12/38)；兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(χ2=0.06，P=0.81)。隨訪6個(gè)月，腹式組性生活滿意度為66.67%(8/12)，陰式組性生活滿意度為71.05%(27/38)，兩組比較無(wú)明顯差異(χ2=0.07，P=0.94)。

2.3陰式組組間比較

大子宮組的子宮重量高于其他兩組(Plt;0.01)；多種困難因素并存組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組(Plt;0.01)；三組術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(Pgt;0.05)；多種困難并存組的子宮重量明顯高于既往盆腔手術(shù)史或內(nèi)膜異位癥組(t=3.70，Plt;0.01)；大子宮組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于既往盆腔手術(shù)史或內(nèi)膜異位癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.05，Plt;0.01)，見(jiàn)表2。

表2 陰式組組間比較

3討論

臨床上，子宮部分切除、擴(kuò)大范圍切除及全子宮切除術(shù)常被應(yīng)用于治療子宮肌瘤、子宮肌腺癥、部分附件疾病等婦科臨床疾病。在我國(guó)，臨床對(duì)于子宮良性病變(非子宮脫垂)患者常使用TAH、TVH及經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy，LTH)進(jìn)行治療，但選擇何種手術(shù)方式至今仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究通過(guò)分析TAH與TVH治療50例子宮良性病變患者臨床療效，驗(yàn)證改良困難TVH的安全性及優(yōu)越性。

3.1 TAH與TVH優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用情況

TAH為傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有視野廣闊、操作簡(jiǎn)便、可明確出血點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)。既往我國(guó)約有75%的子宮病變患者行TAH。相關(guān)研究表明，TAH能夠有效地清除盆、腹腔淋巴結(jié)，為腫瘤分期、評(píng)估及制定后期治療方案提供依據(jù)[3]。另有研究表明，TAH適用于嚴(yán)重盆腔粘連、盆腔腫塊等疾病[4]。TAH雖為經(jīng)典術(shù)式，其臨床療效是確切的，但存在創(chuàng)傷大、感染率高、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等諸多缺點(diǎn)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)漸漸地替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。相關(guān)研究表明，依據(jù)患者具體情況，行全子宮切除術(shù)時(shí)，選擇一種安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式具有非常重要的臨床意義。與TAH相比，TVH無(wú)需切開(kāi)腹腔，不僅減少對(duì)機(jī)體的損害，且術(shù)后患者恢復(fù)快，減輕其生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了術(shù)后滿意度。既往，臨床上對(duì)于行TVH的適應(yīng)癥為經(jīng)產(chǎn)婦、孕周lt;12w、無(wú)相關(guān)腹部手術(shù)史等。近年來(lái)，隨著對(duì)TVH的研究及技術(shù)的提高，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Genecologists，ACOG)曾建議若患者無(wú)明顯子宮切除禁忌癥，則陰式途徑應(yīng)作為首選治療方法[5]，TVH適用于高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多，且手術(shù)不耐受的患者。TVH具有創(chuàng)傷小、不留痕、腸道干擾小等特點(diǎn)，且能有效修復(fù)陰道壁，但TVH對(duì)醫(yī)師操作水平要求高，需醫(yī)師熟悉子宮周圍的血管、神經(jīng)和管道等，且陰道操作空間小，若子宮體積過(guò)大，則應(yīng)選擇TAH。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，行TVH者的C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平明顯低于行TAH者，且TVH具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量等優(yōu)勢(shì)[6]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，行TVH者的鎮(zhèn)痛泵的使用率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等均低于行TAH者[7]。本研究顯示，經(jīng)我院改良的困難TVH治療者，其術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于TAH治療者，表明TVH在臨床治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，適用于手術(shù)耐受差、安全性要求高的患者。

3.2術(shù)后并發(fā)癥及性生活滿意度

泌尿道、腸道損傷是TVH術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與剖宮產(chǎn)史、陰道斷端縫合、急于打開(kāi)膀胱子宮反折膜、盆腔粘連等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異，原因可能與本研究選取的例數(shù)、手術(shù)操作情況等有關(guān)。本研究中行改良困難TVH者的性生活滿意度為71.05%。改良困難TVH在陰道兩側(cè)斷段與同側(cè)附件斷端縫合固定，有效防止陰道頂端脫垂，術(shù)后復(fù)查陰道深度好，提高了患者的性生活滿意度。

綜上所述，改良困難陰式全子宮切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

EffectofTAHandTVHonpatientswithbenignuterinelesions

CHEN Xiao-qin

(Huai’anMaternalandChildHealth-CareCenter,JiangsuHuai’an223002,China)

ObjectiveTo analyze the effect of total abdominal hysterectomy (TAH) and transvaginal hysterectomy (TVH) on intraoperative and postoperative indexes and follow-up of patients with benign uterine lesions.MethodsFifty patients with benign uterine lesions in Huai’an Maternal and Child Health-Care Center were collected from January to December in 2015. According to different surgical methods, the patients were divided into TAH group (n=12) and TVH group (n=38). The TVH group was divided into 3 subgroups: large uterus group (n=20), multiple difficulties group (n=13) and history of pelvic surgery or endometriosis group (n=5). The intraoperative blood loss, operative time, postoperative fever and hospital stay were compared between two groups. The complications and sexual life satisfaction were recorded in 6-month follow-up.ResultsCompared with patients in TAH group, those in TVH group had less intraoperative bleeding volume, shorter operation time, fewer cases with intraoperative blood transfusion, lower incidence of postoperative fever, earlier postoperative exhaust time and shorter hospital stay, and the differences were statistically significant (t/χ2value was 11.56, 9.13, 4.41, 8.65, 13.40 and 9.91, respectively, allPlt;0.05). Postoperative follow-up for 6 months revealed no significant difference in complications and sexual life satisfaction between two groups (χ2=0.07,Pgt;0.05). Group comparison of TVH group showed that uterus weight of large uterus group was higher than that in multiple difficulties group and history of pelvic surgery or endometriosis group (F=56.09,Plt;0.01), and that the operation time in multiple difficulties group was longer than that in other two groups (F=49.02,Plt;0.01). There was no significant difference in intraoperative blood loss among three groups (F=0.17,Pgt;0.05).ConclusionModified transvaginal hysterectomy is a minimally invasive, safe and effective method. It is worthy of clinical promotion.

complete hysterectomy; total abdominal hysterectomy (TAH); transvaginal hysterectomy (TVH); uterine benign lesion

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.052

R713.4

A

1673-5293(2017)11-1467-03

2017-04-21

陳曉芹(1972—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科臨床工作。