郭金光 李海燕 王紹飛 楊輝 張曉娟 吝曉堯

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院:1神經(jīng)外科; 2骨五科; 3輸血科; 4骨一科，河北 邯鄲 056200)

·論著·

重型腦室出血灌注尿激酶后不同保留時(shí)間的療效觀察

郭金光1*李海燕2王紹飛3楊輝4張曉娟1吝曉堯1

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2骨五科;3輸血科;4骨一科，河北 邯鄲 056200)

目的觀察重型腦室出血行雙側(cè)腦室穿刺外引流灌注尿激酶后不同保留時(shí)間對(duì)療效的影響。方法回顧分析70例行雙側(cè)腦室穿刺外引流的重型腦室出血患者的臨床資料，按尿激酶保留時(shí)間長(zhǎng)短分為3組，A組(23例)保留1 h、B組(25例)保留2 h、C組(22例)保留3 h，觀察比較每組患者在不同時(shí)間段血腫完全消散例數(shù)，住院時(shí)間,發(fā)病3個(gè)月內(nèi)延期性腦積水發(fā)生率，發(fā)病6個(gè)月后的預(yù)后等。結(jié)果血腫消散情況三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組、A組與C組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，B組與C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，住院時(shí)間三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組和B組間、A組和C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。延期性腦積水發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A組與B組、A組與C組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.705，P>0.05)。結(jié)論尿激酶腦室內(nèi)保留2 h對(duì)重型腦室出血外引流是比較合適的。

重型腦室出血; 尿激酶; 血腫消散; 住院時(shí)間; 延期性腦積水; 預(yù)后

重型腦室出血病情危重，死亡率高，側(cè)腦室外引流尿激酶(urokinase, UK)灌注已廣泛應(yīng)用于治療腦室出血，以往對(duì)側(cè)腦室外引流手術(shù)方法及尿激酶用法、用量等多有報(bào)道，但對(duì)尿激酶灌注后保留時(shí)間對(duì)臨床療效的影響研究較少，筆者通過(guò)回顧性分析我院近年來(lái)所收治的重型腦室出血患者，了解患者血腫消散時(shí)間、預(yù)后、住院時(shí)間等，從而研究灌注尿激酶的合適保留時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科2014年7月至2016年6月共收治重型腦室出血行外引流手術(shù)的患者70例，其中男39例，女31例；年齡45～74歲，平均61歲，高血壓病史3～35年，發(fā)病后就診時(shí)間1 h內(nèi)10例，1～6 h 54例，6～24 h 5例，超過(guò)24 h 1例。所有患者均行頭顱CT證實(shí)，均為自發(fā)性腦出血破入腦室，腦實(shí)質(zhì)出血均小于10 mL，行CTA或腦血管造影排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形，按腦室出血Graeb評(píng)分≥8分定義為重型腦室出血，本組病例腦室出血Graeb評(píng)分(Graeb score, GS)均≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②入院已有呼吸、循環(huán)或腦干功能衰竭；③出院后失去隨訪的。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者UK保留時(shí)間均取得患者家屬知情同意。

二、臨床表現(xiàn)

本組病例均為急性發(fā)病，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score, GCS)：3～5分25例，6～8分27例，9～12分18例。雙側(cè)瞳孔散大5例，單側(cè)瞳孔散大20例，體溫≥38.5 ℃ 35例，收縮壓大于180 mmHg 38例，偏癱20例。

三、影像學(xué)檢查

所有患者均在發(fā)現(xiàn)后急診行頭顱CT檢查，均顯示腦出血破入腦室，第三、四腦室鑄型，血腫CT值50～80 Hu(圖1)，其中基底節(jié)出血破入腦室29例，小腦出血破入腦室8例，腦室壁出血23例。

四、分組及治療

上述病例行雙側(cè)腦室穿刺外引流后注入尿激酶，腦室外引流器均采用蘇州新華華盛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為YZB/蘇 0157-2013，尿激酶均使用北大高科華泰制藥公司所生產(chǎn)，穿刺方法：手術(shù)均在紫外線消毒后的換藥室進(jìn)行，仰臥位，全頭皮備皮，術(shù)前如果患者煩躁給予鎮(zhèn)靜治療，常規(guī)碘酒、酒精消毒手術(shù)部位，均采用2%鹽酸利多卡因局部麻醉，以眉間后9 cm中線左右旁開(kāi)2.5 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺方向垂直兩外耳道假想連線方向，穿刺深度約5～6 cm，均行雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，早期注射尿激酶，每組側(cè)腦室外引流高度均為2 d內(nèi)耳屏上10 cm，2 d后耳屏上15 cm。置管6 h后開(kāi)始雙側(cè)腦室分別注入尿激酶3萬(wàn)U，尿激酶均以0.9%無(wú)菌鹽水稀釋為2 mL，注入后以一定量0.9%無(wú)菌鹽水沖洗引流管以確保尿激酶進(jìn)入腦室內(nèi)，夾閉引流管一定時(shí)間后開(kāi)放引流，3次/d。并根據(jù)顱內(nèi)壓程度分別給予相應(yīng)20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，對(duì)血壓高者控制血壓在基礎(chǔ)血壓降低20%～30%之間，均給予改善腦代謝、醒腦開(kāi)竅、吸氧、預(yù)防感染、預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍、翻身拍背排痰必要時(shí)行氣管切開(kāi)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并根據(jù)患者情況分別給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如肺部感染較重或出現(xiàn)中樞性呼吸功能障礙給予呼吸機(jī)輔助呼吸。所有患者均給予定時(shí)翻動(dòng)頭部促進(jìn)血腫排出，分別于術(shù)后5、7、8、9、10、12 d復(fù)查頭顱CT了解出血量變化，出現(xiàn)意識(shí)瞳孔變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，記錄血腫完全消散時(shí)間。如腦室出血完全消失，試堵雙側(cè)腦室外引流管24 h，觀察患者無(wú)意識(shí)障礙加深，并復(fù)查頭顱CT無(wú)明顯腦積水后先拔出一側(cè)引流管，再試堵另一側(cè)引流管24 h，患者無(wú)意識(shí)障礙加深則拔除引流管。后期均給予指導(dǎo)患者規(guī)范康復(fù)鍛練。按尿激酶保留時(shí)間(夾閉引流管時(shí)間)分為三組，分別設(shè)為A組(1 h)、B組(2 h)、C組(3 h)。

五、觀測(cè)指標(biāo)

比較三組患者住院期間顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再次出血發(fā)生情況，腦室內(nèi)血腫完全消散時(shí)間及住院時(shí)間，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)延期性腦積水發(fā)生率，發(fā)病6個(gè)月后的預(yù)后，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome score, GOS)分為良好(痊愈、輕殘)、不良(重殘、植物生存)、死亡。

六、數(shù)據(jù)處理

GroupnAge(year)Male/female(case)GCS(score)GS(score) GroupA2360．91±7．1513/105．60±1．529．60±1．37 GroupB2560．80±8．8313/125．72±1．679．48±1．04 GroupC2261．31±7．7111/115．77±1．379．50±1．05

圖1 CT顯示：右基底節(jié)腦出血破入腦室，側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室鑄型
Fig 1 CT showed that the right basal ganglia hemorrhage had ruptured the wall layer of the lateral ventricle, the third ventricle and the fourth ventricle and filled these ventricle cavities
A～D:Right basal ganglia hemorrhage had ruptured into the lateral ventricle, the third ventricle, and the fourth ventricle pre-operation (white arrow); E～H:Right basal ganglia hemorrhage was treated with bilareral intraventricular external drainage at 2 d after operation, and as a result, hemorrhage of the third ventricle and the fourth ventricle decreased, and the drainage tubes were placed in the frontal horn of the bilateral ventricle (white arrow); I～L:After bilateral external ventricular drainage for 7 d, the intraventricular hemorrhage was absorbed and drained mostly and these ventricles reduced to approximately normal size (white arrow).

結(jié) 果

A組病例數(shù)23例，B組25例，C組22例，3組患者入院時(shí)性別、年齡、Graeb評(píng)分、GCS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)(表1)。A組1例術(shù)后5 d發(fā)生顱內(nèi)再出血致腦疝、呼吸、循環(huán)衰竭死亡，1例住院期間并發(fā)肺部感染逐漸加重控制不佳致呼吸衰竭于入院第20天死亡，B組1例出院后1個(gè)月發(fā)生急性心肌梗塞死亡，C組1例術(shù)后第4天發(fā)生顱內(nèi)再次出血，量較大致腦疝死亡。三組均未發(fā)生顱內(nèi)感染，血腫完全消散情況、住院時(shí)間、3個(gè)月內(nèi)延期性腦積水發(fā)生例數(shù)等情況結(jié)果見(jiàn)表2，三組患者6個(gè)月預(yù)后情況見(jiàn)表3。

表2顯示，血腫消散情況三組間秩轉(zhuǎn)換檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007)。多樣本兩兩比較的結(jié)果示：A組與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.005)，A組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，B組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.797)。說(shuō)明腦室內(nèi)注入U(xiǎn)K后夾閉2 h是合適的，較夾閉1 h組顯著縮短腦室出血完全消散時(shí)間，延長(zhǎng)保留時(shí)間并不能加速血腫消散。住院時(shí)間有差異：三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.698,P=0.012)，A組和B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，A組和C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，B組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.787)。延期性腦積水發(fā)生情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.008)，A組與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)A組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)，B組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。

表3顯示，三組間預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.705,P=0.838)。

GroupnTime(day)Thenumberofpatientswithcompletehematomadissipation(n，%)Admissiontime(d)Delayedhydrocephalus(n，%) GroupA225～62(9．0)21．56±4．337(31．8) 7～96(27．2) 10～1214(63．6) GroupB255～65(20．0)18．92±2．44a1(4．0) 7～915(60．0) 10～125(20．0) GroupC215～63(14．2)18．63±3．77a1(4．0) 7～914(66．6) 10～124(19．0)

aP<0.05,vsGroup A.

表3 三組患者預(yù)后情況 (n, %)
Tab 3 Prognosis of patients in three groups (n, %)

Group(n)Good(%)Bad(%)Death(%) GroupA(23)10(43．47)11(47．82)2(8．69) GroupB(25)14(56．00)10(40．00)1(4．00) GroupC(22)13(59．09)8(36．36)1(4．54)

討 論

腦室出血分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性腦室內(nèi)出血的原因是腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁的血管因動(dòng)脈瘤、血管畸形等血管病變導(dǎo)致破裂出血，室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的腦室旁出血也屬原發(fā)性腦室出血；繼發(fā)性出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室所致[1]。繼發(fā)性腦室出血占全部腦室出血的81.1%～92.6%[2]，本組病例均為繼發(fā)性腦室出血。對(duì)于重型腦室出血患者，由于血腫及周?chē)[壓迫，繼發(fā)急性梗阻性腦積水等因素引起顱內(nèi)壓急劇升高，可致腦疝、腦干功能受損等全腦損害而危及生命[3]。致使臨床出現(xiàn)高熱、肺水腫、昏迷、呼吸循環(huán)功能障礙等癥狀，甚至可誘發(fā)腦疝而死亡[4]。腦室內(nèi)出血后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙迅速播散到腦和脊髓周?chē)?，在腦室和腦底凝固的血液可以阻塞腦脊液循環(huán)的通路使其吸收和回流受阻引起腦積水[5]。因此盡早清除腦室內(nèi)積血，特別是盡早疏通第三、四腦室，改善腦脊液循環(huán)是預(yù)防腦積水關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如僅行保守治療效果極差，死亡率極高，以往各家報(bào)道不同，但均在50%以上。腦室出血外科治療主要包括開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室外引流并尿激酶灌注及腦室鏡下血腫清除[6]，開(kāi)顱血腫清除因其腦組織損傷較大、二次出血發(fā)生率高、療效亦不理想，且無(wú)法清除三、四腦室內(nèi)積血而仍需外引流等弊端而應(yīng)用較少。腦室鏡下血腫清除術(shù)對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高，不適宜基層醫(yī)院開(kāi)展。此外干細(xì)胞移植治療腦室出血是一種新興的治療方法，主要用于嬰幼兒腦室出血的治療，目前尚處于動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究階段[7]。腦室穿刺外引流因其簡(jiǎn)單易行、安全有效而得到了廣泛應(yīng)用，其可有效解除急性梗阻性腦積水，并腦室內(nèi)注入U(xiǎn)K促血塊盡快排出防止腦組織進(jìn)一步損傷，另外可縮短引流管留置時(shí)間，大大減低顱內(nèi)感染機(jī)率，而腦室炎為顱內(nèi)感染致死主要原因。

尿激酶已廣泛應(yīng)用于臨床治療腦室出血，以往報(bào)道多集中于腦室穿刺外引流后UK用量、單側(cè)及雙側(cè)腦室穿刺沖洗引流、腦室外引流聯(lián)合腰大池引流等方面，而關(guān)于UK注入后保留時(shí)間的研究較少，尤其對(duì)重型腦室出血患者，病情危重，腦積水發(fā)生較快，血腫及其分解產(chǎn)物對(duì)腦組織損害更加嚴(yán)重，大多患者意識(shí)障礙程度較重，如不能較快清除血腫以促進(jìn)患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，患者很快出現(xiàn)并發(fā)癥甚至多臟器功能障礙而死亡。故對(duì)重型腦室出血研究UK保留時(shí)間及用量等意義更加重大，UK是一種外源性纖溶酶原直接激活劑，能激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，其半衰期8～10 min，尿激酶注入后保留時(shí)間對(duì)血腫排出時(shí)間極為關(guān)鍵，根據(jù)酶促反應(yīng)力學(xué)，底物量一定，而酶的濃度及作用時(shí)間對(duì)反應(yīng)速度起關(guān)鍵作用，但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則UK完全分解失去作用，所以具體時(shí)間長(zhǎng)短有待確定。筆者回顧性分析了不同尿激酶保留時(shí)間患者的臨床療效，本組病例實(shí)驗(yàn)表明保留2 h對(duì)重型腦室出血排出是比較合適的，較短時(shí)間不能使尿激酶和腦室內(nèi)積血充分作用而使得血腫排出時(shí)間延長(zhǎng)，再延長(zhǎng)尿激酶保留時(shí)間并不能縮短血腫排出時(shí)間，且增加引流管夾閉護(hù)理時(shí)間。由于保留2 h組患者腦室內(nèi)積血能較快排出，持續(xù)腦室體外引流及尿激酶灌注，可引流腦室內(nèi)被尿激酶溶解的血凝塊及腦脊液，加快腦室內(nèi)積血的清除速度，減少并調(diào)節(jié)腦脊液在顱內(nèi)的容量，有效地降低顱內(nèi)壓，迅速有效地解除梗阻性腦積水。對(duì)于延期交通性腦積水，一般認(rèn)為與紅細(xì)胞及纖維蛋白造成的蛛網(wǎng)膜絨毛的阻塞，蛛網(wǎng)膜絨毛的纖維化及腦室壁的損傷有關(guān)[8]，故通過(guò)合適的尿激酶保留時(shí)間使腦室內(nèi)積血盡快、盡多排出亦可減輕蛛網(wǎng)膜絨毛的阻塞及腦室壁的損傷，從而減少延期交通性腦積水的發(fā)生機(jī)會(huì)。由于合適的尿激酶保留時(shí)間可以使腦室內(nèi)血腫排出時(shí)間縮短，加快了患者病情恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于重型腦室出血行雙側(cè)腦室穿刺灌注尿激酶的患者，尿激酶保留2 h是合適的，可以顯著縮短血腫完全排除時(shí)間、降低腦積水發(fā)生率，并能縮短患者住院時(shí)間。本組病例未發(fā)生顱內(nèi)感染，低于報(bào)道腦室外引流后感染發(fā)生率(2%～27%)[9]，我們的體會(huì)是：①穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；②選擇帶三通的引流管，自三通處注入尿激酶，并每次注射完要無(wú)菌敷料包扎，盡可能減少對(duì)引流管的操作；③嚴(yán)格每?jī)商齑┐烫帗Q藥一次，保持穿刺處清潔；④保持病房環(huán)境盡量清潔、無(wú)菌。但本實(shí)驗(yàn)病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步大宗病例研究確定尿激酶更合適及更精確的保留時(shí)間。

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Clinicalobservationofdifferentretentiontimeafterinfusingofurokinaseinthetreatmentofsevereventricularhemorrhage

GUOJinguang1,LIHaiyan2,WANGShaofei3,YANGHui4,ZHANGXiaojuan1,LINXiaoyao1

1DepartmentofNeurosurgery;2OrthopaedicsSectionFive;3BloodTransfusionSection;4OrthopaedicsSectionOne,JizhongEnergyFengfengGroupGeneralHospital,Handan056200, China

ObjectiveThe effect of different retention time of urokinase on the treatment of severe ventricular hemorrhage after bilateral ventriculostomy was observed.MethodsThe clinical data of 70 patients with severe ventricular hemorrhage undergone bilateral ventriculostomy were retrospectively analyzed. These patients were divided into 3 groups according to the retention time of urokinase:Group A (23 patients) with retention time of urokinase for 1 h, Group B (25 patients) for 2 h, Group C (22 patients) for 3 h. The number of patients with complete hematoma dissipation at different time, admission time, delayed hydrocephalusat within 3 months, prognosis after 6 months in each group were observed.ResultsThe hematoma dissipation in three groups had significant difference (P<0.05). The hematoma dissipation between Group A and Group B, and between Group A and Group C had statistically significant differences (P<0.017). But there was no significant difference between Group B and Group C (P>0.017). The admission time in three groups had statistically significant difference (P<0.05), and so had between Group A and Group B and between Group A and Group C (P<0.05), But there was no significant difference between Group B and Group C (P>0.05). The delayed hydrocephalus in three groups had significant difference (P<0.05), so had between Group A and Group B and between Group A and Group C (P<0.05). But there was no significant difference between Group B and Group C (P>0.05). The results of prognosis after 6 months in three groups had no significant difference (χ2=1.705,P>0.05).ConclusionThe retention time of urokinase for 2 h is more suitable for the patients with severe ventricular hemorrhage who undergo external drainage.

Severe ventricular hemorrhage; Urokinase; Hematoma dissipation; Admission time; Delayed hydrocephalus; Prognosis

1671-2897(2017)16-432-05

R 743.34

A

郭金光，主治醫(yī)師，E-mail:jinguangstar@163.com

*通訊作者： 郭金光，主治醫(yī)師，E-mail:jinguangstar@163.com

2017-01-14；

2017-04-12)