梁昌磊 王玉海 楊理坤

(解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科, 江蘇 無錫 214004)

·病例報告·

頂骨骨折至跨上矢狀竇硬膜外血腫合并頂葉腦內(nèi)血腫1例

梁昌磊 王玉海*楊理坤

(解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科, 江蘇 無錫 214004)

頂骨骨折; 矢狀竇; 頂葉腦內(nèi)血腫; 去骨瓣減壓; CT血管造影

頂骨骨折致跨上矢狀竇硬膜外血腫伴頂葉腦內(nèi)血腫是一種特殊類型的顱內(nèi)血腫，臨床少見，僅有少數(shù)個案報道，鮮有大宗病例報道[1]。臨床容易漏診是由于血腫位于頂部，常規(guī)頭顱CT 軸位掃描易漏掃，即使發(fā)現(xiàn)血腫，也很難顯示血腫全貌。由于對矢狀竇破裂術(shù)前認(rèn)識不足，術(shù)中造成致命性大出血。術(shù)前CT血管造影(CTA)檢查對早期診斷有一定的幫助(圖1)，可明確出血來源，預(yù)測病情發(fā)展，對手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)作用。由于此類外傷患者病情進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)可導(dǎo)致患者腦疝甚至死亡，其殘死率極高。為提高對此類疾病的認(rèn)識，增加搶救成功率，避免術(shù)前評估不足，制定正確的手術(shù)方案，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及手術(shù)過程及治療方案進(jìn)行分析。

患者，男，27歲，因“車禍傷致傷頭部外傷4 h”于2016年2月20日入院。查體：神志昏迷，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score, GCS)：6分，左側(cè)瞳孔3.5 mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2.5 mm，對光反射靈敏，左頂部可見外凸畸形，右側(cè)肢體肌力 Ⅲ 級，左側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常。術(shù)前頭顱CT

及CTA示：雙側(cè)額顳頂多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)額顳硬膜下血腫，左側(cè)頂葉腦內(nèi)血腫，頂骨見骨折影，上矢狀竇中后部連續(xù)性中斷(圖2)。急診穩(wěn)定生命體征并完善術(shù)前準(zhǔn)備于2016年2月20日急診手術(shù)。

術(shù)中見以中線為中心、前端至冠狀縫，后至冠狀縫12 cm，中線兩側(cè)4 cm外凸形粉碎性骨折，術(shù)中以冠狀縫前3 cm及中線做T形手術(shù)切口，逐層切開頭皮，牽開皮瓣見骨折端刺入顱內(nèi)。顱骨鉆孔1枚，銑刀形成骨瓣?？缟鲜笭罡]的顱骨予以暫時保留，小心分離骨瓣與硬膜。術(shù)中見后矢狀竇有一約0.5 cm破裂口伴活動性出血(圖3)。先用腦棉壓迫止血，懸吊硬膜，清除硬膜外血腫，打開硬膜，清除左側(cè)頂葉腦內(nèi)血腫，電凝皮層及創(chuàng)面出血，予以墊止血紗。修補顱骨，骨瓣復(fù)位，顱骨鈦釘固定骨瓣，骨瓣外置引流管一根。銑刀銑開左側(cè)顳骨，去除骨瓣，逐層縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、脫水、預(yù)防癲痛發(fā)作、補液及防治并發(fā)癥等治療。患者術(shù)后正常出院，GCS：15分，四肢肌力V級，術(shù)后三個月行顱骨修補術(shù)。

圖1 患者術(shù)前CTA提示頂骨骨折，伴有上矢狀竇連續(xù)性中斷

圖2 CT提示左側(cè)頂葉腦內(nèi)血腫(紅色箭頭)

圖3 患者術(shù)中提示矢狀竇破裂伴有硬膜外血腫

圖4 術(shù)后CTA檢查提示頂部顱骨還納，左側(cè)顳部去骨瓣減壓(紅色箭頭)

討論：手術(shù)切口：骨折刺傷致上矢狀竇破裂較少見。根據(jù)患者術(shù)前顱骨三維重建結(jié)果，該患者皮瓣采用延長切口，手術(shù)切口呈“T”形，手術(shù)切口應(yīng)以骨折為中心，切口稍大，以便充分暴露，切口選擇的要求良好暴露術(shù)野，減少術(shù)中出血，節(jié)省手術(shù)時間，對頭皮血運影響較小[2]。有作者認(rèn)為根據(jù)頭部 CT 掃描定位血腫中心，于正中線確定標(biāo)志點，頭皮行雙對稱“工”形切開，皮瓣向上翻開。亦有作者認(rèn)為對于雙側(cè)頂部的硬膜外血腫采用跨中線的大“S”型切口亦或跨矢狀竇的“U”型切口，皮瓣分別向前及后翻轉(zhuǎn)，骨瓣成型，使得手術(shù)在一個頭皮切口手術(shù)視野中進(jìn)行。本例患者采取“T”形切口術(shù)中充分暴露術(shù)野，術(shù)后正常拆線，切口愈合良好。

矢狀竇處理：結(jié)合術(shù)前頭顱CTA結(jié)果，考慮矢狀竇破裂，術(shù)前頭位抬高30°，以利于顯露頂部以及術(shù)中防止暴露矢狀竇后引起空氣栓塞。手術(shù)切口為“T”形，于顱骨遠(yuǎn)離上矢狀竇處鉆孔1個，跨上矢狀竇的顱骨予以暫時保留，暴露至正常的硬腦膜和上矢狀竇，輕柔取出骨瓣，立即用腦棉壓迫止血，然后根據(jù)破口情況選擇修補方式。一般認(rèn)為上矢狀竇破裂需修補，前1/3部位破裂可結(jié)扎，中后1/3不能結(jié)扎，必須縫合裂口或壓迫法+懸吊法[3]，本例患者矢狀竇破裂口較小，予以明膠海綿的腦棉壓迫止血，術(shù)中注意保護(hù)矢狀竇及回流矢狀竇的引流靜脈，清除血腫并壓迫或修補竇壁止血，硬膜予以懸吊對中線部位顱骨有粉碎骨折者，尤其需警惕矢狀竇損傷[4]，小心清除碎骨片，術(shù)后根據(jù)術(shù)中腦腫脹情況和術(shù)前GCS 評分情況予還納骨瓣或去骨瓣減壓。

去骨瓣減壓：結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中快速打開硬腦膜，清除左側(cè)頂葉腦內(nèi)血腫，術(shù)后腦組織腫脹，考慮到術(shù)前GCS評分較低及左側(cè)瞳孔散大，予以去骨瓣減壓。由于患者矢狀竇破裂修補，頂部形成骨瓣較大，若去骨瓣減壓，缺損區(qū)大，且不一定能有效減壓[5-8]。故本例患者采取延長左側(cè)切口至顳底，銑刀銑開左側(cè)顳骨，行左側(cè)顳部去骨瓣減壓術(shù)(圖4)。

1周良輔, 王晨, 主編. 上矢狀竇損傷. 顱腦損傷診治 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:47-48.

2劉國安, 龔振林, 楊慶祥, 等. 跨矢狀竇巨大硬膜外血腫并發(fā)矢狀竇多處破裂的手術(shù)方式 [J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2007, 7(2):189-190.

3孟偉, 郝華超, 劉暌. 顱內(nèi)靜脈竇損傷的手術(shù)治療 [J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2003, 3(6):371.

4姚軍, 田恒超, 徐峰, 等. 外傷性上矢狀竇損傷12例分析 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2010, 7(3):162.

5劉勤, 張國慶, 王玉梅, 等. 開放性粉碎性顱骨骨折碎片Ⅰ期植入的臨床研究 [J]. 急診醫(yī)學(xué), 1999, 8(1):67.

6張源, 王文浩, 羅飛, 等. 重度凹陷性粉碎性顱骨骨折Ⅰ期自體骨整復(fù) [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2016, 15(6):544-545.

7周躍, 王威, 費斯英. 矢狀竇上方開放性凹陷性骨折的一期顱骨成形 [J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué), 2001, 9(3):251.

8梁玉敏, 高國一, 江基堯. 去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進(jìn)展 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(1):83-86.

1671-2897(2017)16-466-02

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梁昌磊，住院醫(yī)師，E-mail:985605778@qq.com

*通訊作者：王玉海，主任醫(yī)師，E-mail:wangyuhai67@126.com

2016-05-25；

2017-06-15)