張鵬 呂新文 宋建榮 周小龍 蔡珂 張超 劉彩霞

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

中心靜脈壓監(jiān)控下擴(kuò)充血容量治療慢性硬膜下血腫研究

張鵬*呂新文 宋建榮 周小龍 蔡珂 張超 劉彩霞

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

中心靜脈壓; 慢性硬膜下血腫; 鉆孔引流術(shù); 血容量

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病，治療通常簡單，效果良好，但其血腫殘余和復(fù)發(fā)率較高[1]，有時很難處理，常常困擾著臨床醫(yī)生。我們針對導(dǎo)致血腫殘余和復(fù)發(fā)的重要原因-腦膨起不良[2]，采用中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)監(jiān)控下擴(kuò)充血容量促進(jìn)腦膨起，取得較好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

一、對象與方法

1.一般資料：自2013年5月至2015年5月，寶雞市中心醫(yī)院收治單側(cè)慢性硬膜下血腫79例患者。年齡56～75歲，平均66.3歲，男48例，女31例。受傷時間在21～58 d，平均31 d。

2.臨床表現(xiàn)：入選患者主要臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神異常。具體表現(xiàn)：頭痛頭暈71例，惡心23例，昏迷者2例，失語17例，單側(cè)肢體肌力下降46例，視力下降者4例，精神異常13例。

3.影像學(xué)檢查：入選患者術(shù)前做頭顱CT及MRI檢查，排除其他病變，均為單側(cè)慢性硬膜下血腫，位于額顳頂枕部。采用PACS系統(tǒng)中自帶軟件測血腫量60～150 mL，平均105 mL。所有入選患者CT或MRI上測量血腫最大層厚大于1.0 cm，中線移位在0.5～1.5 cm，一側(cè)腦室受壓(圖1A、2A)。

4.分組：患者入院后，隨機(jī)分為常規(guī)組(n=39)和監(jiān)控CVP組(n=40)兩組，均做術(shù)前常規(guī)檢查，凝血功能正常。兩組入選患者在年齡、受傷時間、出血量及中線移位程度等的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.治療：79例患者入院24 h內(nèi)行慢性硬膜下血腫鉆孔引流沖洗術(shù)。一般采用局麻，不合作患者采用全麻，血腫腔額部及頂部各鉆一孔，放置12號軟引流管，大量溫生理鹽水沖洗血腫腔，直到?jīng)_出液清亮為止，骨孔封閉時注入生理鹽水排氣，縫合切口。

常規(guī)組：術(shù)后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)每天補(bǔ)液2500～4000 mL擴(kuò)充血容量促進(jìn)腦膨起。對補(bǔ)液后尿量較多病例適當(dāng)補(bǔ)充膠體以保持血容量。對心肺功能不佳患者適當(dāng)減小補(bǔ)液量，一般每天2000 mL，避免過多補(bǔ)液誘發(fā)心衰。術(shù)后第1、3、7天做CT檢查，了解顱內(nèi)硬膜下積液殘余量(圖1B)。術(shù)后第3天顱內(nèi)硬膜下殘余積液量小于20 mL，拔除引流管；大于20 mL，則適當(dāng)調(diào)整引流管內(nèi)口位置，繼續(xù)常規(guī)補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，促進(jìn)腦膨起減少積液殘余量，顱內(nèi)引流管留置一般不超過5 d。

監(jiān)控CVP組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈插管，接壓力傳感器，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓。在中心靜脈壓監(jiān)控下，最大程度安全擴(kuò)充血容量促進(jìn)腦膨起。補(bǔ)液量以將中心靜脈壓保持在10～12 cmH2O為度。通常在24 h內(nèi)使中心靜脈壓達(dá)到10～12 cmH2O并保持穩(wěn)定。術(shù)后第1、3、7天做CT檢查(圖2B)，了解顱內(nèi)硬膜下積液殘余量。術(shù)后第3 天顱內(nèi)硬膜下殘余積液量小于20 mL，拔除引流管；大于20 mL，則適當(dāng)調(diào)整引流管內(nèi)口位置，繼續(xù)在CVP監(jiān)控下擴(kuò)充血容量，促進(jìn)腦膨起減少積液殘余量，顱內(nèi)引流管留置一般不超過5 d。

術(shù)后兩組患者均無顱內(nèi)感染、心衰、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。頭痛頭昏、神經(jīng)功能障礙及精神異常均有不同程度緩解。

二、結(jié)果

1.兩組病例術(shù)后3 d內(nèi)每天平均液體入量比較：監(jiān)控CVP組液體入量明顯多于常規(guī)組，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.兩組病例術(shù)后第1、3、7天硬膜下積液殘余量：監(jiān)控CVP組硬膜下積液殘余量明顯少于常規(guī)組，尤其是術(shù)后第3、7天，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

3.兩組術(shù)后隨訪情況比較：79例患者均門診隨訪，最短3個月，最長6個月，平均4.5個月。術(shù)后患者臨床癥狀消失，1個月查頭顱CT積液量少于20 mL認(rèn)為治愈。兩組病例術(shù)后1個月硬膜下積液量大于20 mL例數(shù)：常規(guī)組7例，占總例數(shù)的17.9%；監(jiān)控CVP組3例，占總例數(shù)的7.5%。兩組病例術(shù)后3個月內(nèi)，慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)行二次手術(shù)例數(shù)：常規(guī)組4例，占總例數(shù)的10.3%；監(jiān)控CVP組1例，占總例數(shù)的2.5%(表3)。兩組病例遠(yuǎn)期隨訪：患者頭痛頭昏、神經(jīng)功能障礙、精神異常等均有不同程度改善。

圖1 常規(guī)組：左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫術(shù)前MRI與術(shù)后3 d CT
A:MRI示左側(cè)慢性硬膜下血腫(箭頭)，導(dǎo)致一側(cè)腦室明顯受壓消失，中線右移；B:術(shù)后3 d，CT示左側(cè)硬膜下殘余積液(箭頭)，腦組織膨起不良

圖2 監(jiān)控CVP組：左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫術(shù)前MRI與術(shù)后3 d CT
A:MRI示左側(cè)慢性硬膜下血腫(箭頭)，導(dǎo)致一側(cè)腦室明顯受壓消失，中線右移；B:術(shù)后3 d，CT示左側(cè)硬膜下積液基本消失(箭頭)，腦組織膨起良好

組別n術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天 常規(guī)組393780±1323400±2013655±224 監(jiān)控CVP組405760±321a4655±412a4550±354a

aP<0.05,vs常規(guī)組.

組別n術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天 常規(guī)組3925．4±3．523．3±4．118．2±2．1 監(jiān)控CVP組4021．4±4．614．3±3．9b10．4±2．4b

bP<0.05,vs常規(guī)組.

表3 兩組病例術(shù)后隨訪情況比較 [n,n(%)]

組別n術(shù)后1個月硬膜下積液量大于20mL例數(shù)術(shù)后3個月內(nèi)二次手術(shù)例數(shù) 常規(guī)組397(17．9)4(10．3) 監(jiān)控CVP組403(7．5)1(2．5)

三、討論

慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后血腫殘余和復(fù)發(fā)率較高，其中報(bào)道約3%～21.5%[3]，其原因眾多而復(fù)雜，諸如腦膨起不良、老年人腦萎縮腦容積減小、血腫囊壁厚、術(shù)中沖洗不徹底、顱內(nèi)積氣、手術(shù)造成新創(chuàng)面、術(shù)后處理不當(dāng)?shù)取；颊吣δ懿患?。其中腦膨起(腦復(fù)張)不良是很多學(xué)者公認(rèn)的主要因素之一[4]。

慢性硬膜下血腫多發(fā)于有不同程度腦萎縮的中老年人，病程較長，腦組織長時間受壓，有些患者由于長時間食欲不佳還存在不同程度脫水。血腫手術(shù)清除后，腦組織不能很快膨起，血腫腔必然殘留。在這種情況下，血腫殘腔的破損面不能被壓迫閉合，也為血腫復(fù)發(fā)提供了條件[5]。為了在術(shù)后盡快促使腦膨起閉合血腫腔，很多學(xué)者主張通過大量補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，充盈腦血管床促進(jìn)腦膨起，減小了術(shù)后血腫殘余量和血腫復(fù)發(fā)率，效果肯定[6]。

但是，鉆孔引流術(shù)后如何恰如其當(dāng)?shù)臄U(kuò)充血容量有效地促進(jìn)腦膨起是有一定難度的。因?yàn)椋孩偃绻a(bǔ)液量少，則不足以保障腦血管床處于較高充盈狀態(tài)，不利于腦膨起。②補(bǔ)液過多會加重心肺負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時導(dǎo)致心衰，老年和心肺功能不佳病例尤應(yīng)如此。③由于慢性硬膜下血腫病程長，就診前常有高顱壓，患者進(jìn)食不佳等情況，就診時患者常伴有不同程度脫水和營養(yǎng)不良，在這種情況下，究竟缺多少液體，鉆孔引流后需補(bǔ)多少液體才能很好的充盈血管床促進(jìn)腦膨起常難以判斷。④年老體弱營養(yǎng)不良患者若伴有低蛋白血癥或血漿蛋白偏低，在補(bǔ)液擴(kuò)容后血漿蛋白進(jìn)一步下降，液體不能被保留在血管里，伴隨補(bǔ)液患者尿量必然很大，液體平衡更難以估算。因此，通過監(jiān)測中心靜脈壓精確地補(bǔ)液擴(kuò)充血容量就十分必要，這樣可以使血管床的充盈達(dá)到理想的程度，最大程度促進(jìn)腦膨起。

我們借助監(jiān)控中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，并將中心靜脈壓保持在正常水平上限(10～12 cmH2O)，達(dá)到了最大程度安全補(bǔ)液擴(kuò)充血容量促進(jìn)腦膨起的目的，克服了盲目補(bǔ)液可能帶來的弊端。兩組病例對比顯示：在中心靜脈壓監(jiān)控下擴(kuò)充血容量治療慢性硬膜下血腫，術(shù)后3 d、7 d的殘余積液量和3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)手術(shù)率均低于常規(guī)治療組。

經(jīng)過多年探索和嘗試，我們總結(jié)出一套較為固定地做法：通過監(jiān)控中心靜脈壓擴(kuò)充血容量，并將中心靜脈壓維持在10～12 mmH2O水平，以保持腦血管床處于較高充盈狀態(tài)，促進(jìn)腦膨起[7]，以減少術(shù)后血腫殘余和復(fù)發(fā)。用這一方法治療慢性硬膜下血腫取得了良好的效果。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，這一方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)做法，值得在臨床推廣。但本組病例最大年齡75歲，所以本方法對75歲以上嚴(yán)重腦萎縮患者是否有效不能定論。

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6肖德勇, 鄭廣順, 欒曉祖, 等. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)體會 [J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(34):124-125.

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1671-2897(2017)16-455-03

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張鵬，主任醫(yī)師，E-mail:longniao20000@sina.com

*通訊作者：張鵬，主任醫(yī)師，E-mail:longniao20000@sina.com

2016-12-08；

2017-04-15)