云南省玉溪市第三人民醫(yī)院 郭云波

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新與發(fā)展

云南省玉溪市第三人民醫(yī)院 郭云波

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的新環(huán)境與挑戰(zhàn)

（一）對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提出新要求 在本輪醫(yī)改中，公立醫(yī)院的趨利性得到了糾正，并逐步向公益性轉(zhuǎn)變。醫(yī)改各相關(guān)文件中均明確提出要加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)分析、成本核算、預(yù)算管理等，并要求“有條件的醫(yī)院要落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度”，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作在公立醫(yī)院改革中的重要地位可見(jiàn)一斑。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2015年3月出臺(tái)的《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》中，提出了包括預(yù)算執(zhí)行、財(cái)政保障水平、醫(yī)療費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)效益、償債能力、資產(chǎn)營(yíng)運(yùn)能力、成本管理能力、收支結(jié)構(gòu)、發(fā)展能力、工作效率、會(huì)計(jì)核算、內(nèi)部控制和績(jī)效考核分析等方面財(cái)務(wù)分析的具體要求，并提供了分析報(bào)告的模板。國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2015]89號(hào)文件再次對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提出了明確要求，并就控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲、合理控制患者次均費(fèi)用、合理控制藥品和檢查化驗(yàn)收入占比、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料比例、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整目標(biāo)等財(cái)務(wù)管理和成本控制指標(biāo)均提出了具體要求?？梢?jiàn)，當(dāng)前的新醫(yī)改政策正引導(dǎo)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。在這種情形下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須朝著精細(xì)化、規(guī)范化邁進(jìn)，這是當(dāng)前公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出的新要求。

（二）醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)新挑戰(zhàn) 從目前全國(guó)各地醫(yī)改試點(diǎn)的情況來(lái)看，推進(jìn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“三保合一”，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式是改革試點(diǎn)探索的方向所在。在各種醫(yī)保支付方式中，以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）成為了醫(yī)保支付方式改革的熱門(mén)之選。在DRGs-PPS支付方式下，醫(yī)保部門(mén)較好地控制了自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，將控制費(fèi)用的責(zé)任移交到了各定點(diǎn)醫(yī)院，并將支付機(jī)制從疾病的診斷擴(kuò)展到了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生，藥品收入和檢查收入的含金量會(huì)有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會(huì)淪為醫(yī)療服務(wù)的成本，加之藥品零差率的實(shí)施和大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小。在此情形下，DRGs-PPS支付方式倒逼醫(yī)院降低經(jīng)營(yíng)成本，關(guān)注醫(yī)療毛利，增加病種盈利。因此，醫(yī)保支付方式改革與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益密切相關(guān)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理思維和模式形成很大的沖擊。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不明確，缺乏理財(cái)新觀念 隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了重大改變，醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制亦發(fā)生了重大改革。PPP合作模式的日益推廣、醫(yī)保支付方式改革、藥品零差率銷(xiāo)售、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整、藥品耗材供應(yīng)保障機(jī)制改革等，均與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益密切相關(guān)，但是綜觀當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，大多數(shù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員仍埋頭于記賬、報(bào)賬以及核算等基本工作，對(duì)新形勢(shì)下財(cái)務(wù)管理該如何順應(yīng)改革，創(chuàng)新管理思路和方法未進(jìn)行深入思考，因而缺乏理財(cái)新觀念。同時(shí)，盡管?chē)?guó)家財(cái)政部、衛(wèi)生部?jī)刹课?012年12月頒布實(shí)施的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社【2010】36號(hào)）中第五條提出了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了六個(gè)方面的主要任務(wù)，但并未明確醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的總目標(biāo)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)加大 由于公立醫(yī)院的公益性特征，導(dǎo)致其融資渠道單一，加大了醫(yī)院融資成本和財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。一些醫(yī)院在融資過(guò)程中由于選擇的融資渠道和方式不合理，導(dǎo)致醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)不科學(xué)、資本結(jié)構(gòu)混亂，給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)一定的資金隱患和財(cái)務(wù)危機(jī)。比如目前多地實(shí)踐的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療一體化管理、醫(yī)療托管、醫(yī)院集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)等，給公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展帶來(lái)了新契機(jī)，但也加大了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)醫(yī)院管理者都是醫(yī)療專(zhuān)家，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職責(zé)和風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，在風(fēng)險(xiǎn)管理方面意識(shí)比較淡薄，不重視財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理無(wú)法充分發(fā)揮其作用。

（三）財(cái)務(wù)分析方法單一，財(cái)務(wù)分析整體水平不高 傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)分析是在醫(yī)院報(bào)表數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，主要對(duì)醫(yī)院資金活動(dòng)的分析，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象的微觀方面，其目的是為了發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中存在的缺陷，這是對(duì)守財(cái)和用財(cái)?shù)囊话阈苑治?。由于?cái)務(wù)數(shù)據(jù)的局限性，導(dǎo)致財(cái)務(wù)分析的局限性，即財(cái)務(wù)指標(biāo)與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)的脫節(jié)、財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)管理相脫節(jié)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)分析“就數(shù)論數(shù)”，與實(shí)際工作嚴(yán)重脫節(jié)，不能很好地起到指導(dǎo)和引領(lǐng)經(jīng)營(yíng)方向的作用。同時(shí)，由于財(cái)務(wù)人員知識(shí)和思維的局限性，極大地影響其觀察、思考和分析問(wèn)題能力，戰(zhàn)略性思維和視野缺乏，深度和廣度分析不充分，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)分析水平整體不高，不能滿足當(dāng)前公立醫(yī)院綜合改革的管理需要。

（四）工作效率不高，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有待提高 很多醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平參差不齊，自身理論知識(shí)達(dá)不到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求，且一部分人員學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)水平高低不同，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作質(zhì)量、效率普遍不高。另外，當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員新生力量較少，呈現(xiàn)出明顯的老齡化，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理缺乏與現(xiàn)代齊頭并進(jìn)的生機(jī)和活力，不利于醫(yī)院的持續(xù)、快速發(fā)展。

（五）數(shù)據(jù)運(yùn)用不充分，財(cái)務(wù)信息化亟待加強(qiáng) 目前，盡管我國(guó)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院都實(shí)行了會(huì)計(jì)電算化，但基本上就是滿足于會(huì)計(jì)記賬、算賬電子化，生成財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)外報(bào)出，缺乏事前預(yù)測(cè)和事中控制的能力，對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)背后的信息亦缺乏深度的分析和挖掘，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。取消藥品加成、實(shí)施分級(jí)診療、調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式等重大醫(yī)改新舉措在具體實(shí)施的過(guò)程中需要采集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行適時(shí)監(jiān)控和分析，離不開(kāi)醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)支持。加之隨著臨床實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)（LIS）、臨床電子病歷系統(tǒng)（EMR）、臨床路徑系統(tǒng)（CP）、影像傳輸系統(tǒng)（PACS）等醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)在醫(yī)院的逐步推廣應(yīng)用，醫(yī)院產(chǎn)生了海量運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，在這種情形下，如何打通財(cái)務(wù)管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)管理之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)信息資源和數(shù)據(jù)的互通共享，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)的系統(tǒng)整合集成就成為了關(guān)鍵所在。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新與發(fā)展策略

（一）明確目標(biāo)定位，樹(shù)立醫(yī)院理財(cái)新觀念 結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改新形勢(shì)，公立醫(yī)院的利益相關(guān)者主要包括：政府、醫(yī)院職工、患者、家屬、社會(huì)公眾、金融機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商、PPP項(xiàng)目合作方等，通過(guò)對(duì)上述利益相關(guān)者及其利益訴求分析，從財(cái)務(wù)管理角度而言，為平衡各方利益，現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)至少應(yīng)包括三個(gè)方面：醫(yī)療效益最大化、經(jīng)濟(jì)效益最大化和發(fā)展效益最大化。因此，醫(yī)改新形勢(shì)下的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須首先明確上述三個(gè)目標(biāo)，以使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作有的放矢，醫(yī)院內(nèi)部各種配套改革措施和管控方法更加具有目的性和系統(tǒng)性。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制，建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制 內(nèi)部控制是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其貫穿于醫(yī)院全業(yè)務(wù)流程中，需要全員各部門(mén)參與協(xié)作完成。單位層面的醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注管理組織的職責(zé)分工、管理制度的建立和完善、關(guān)鍵崗位的職責(zé)分工和關(guān)鍵人員的能力資質(zhì)、財(cái)務(wù)信息編報(bào)要求、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策機(jī)制、信息技術(shù)應(yīng)用要求等方面的情況。業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注八個(gè)方面：預(yù)算控制、收入控制、支出控制、資產(chǎn)控制、采購(gòu)控制、建設(shè)項(xiàng)目控制、科研經(jīng)費(fèi)控制和合同控制。針對(duì)上述八個(gè)方面的各關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，綜合運(yùn)用單位內(nèi)部控制八種方法：預(yù)算控制法、不相容崗位分離法、內(nèi)部授權(quán)審批控制法、會(huì)計(jì)控制法、歸口管理法、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制法、單據(jù)控制法、信息內(nèi)部公開(kāi)法等，以防范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）推展責(zé)任會(huì)計(jì)，提升財(cái)務(wù)管理效力 醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)服務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、教學(xué)科研等活動(dòng)最終都要體現(xiàn)和反映到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上來(lái)，醫(yī)院整體活動(dòng)的任何細(xì)微變化都能從財(cái)務(wù)活動(dòng)顯露出來(lái)，因此，秉持“責(zé)任與人結(jié)合”的精神，現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中急需導(dǎo)入責(zé)任會(huì)計(jì)。責(zé)任會(huì)計(jì)在企業(yè)管理中應(yīng)用得比較成熟和廣泛，在醫(yī)院管理中的應(yīng)用尚處于初步階段。

在“責(zé)任會(huì)計(jì)”管理思維下，按照分權(quán)分層管理的思路，其基本操作流程是：（1）劃分責(zé)任中心。醫(yī)院將全院所有科室分別劃分為成本中心、收益中心、利潤(rùn)中心及投資中心等四種類(lèi)型，把經(jīng)營(yíng)管理權(quán)、人員調(diào)配使用權(quán)、績(jī)效分配權(quán)等權(quán)利下放到各業(yè)務(wù)科室，由科主任全權(quán)負(fù)責(zé)；（2）編制責(zé)任預(yù)算。將醫(yī)院的全面預(yù)算分解到各責(zé)任中心，各責(zé)任中心負(fù)責(zé)人按照“醫(yī)院→科室→個(gè)人”縱向到底的思路進(jìn)行逐級(jí)分解落實(shí)預(yù)算目標(biāo)和任務(wù)；（3）會(huì)計(jì)核算。通過(guò)建立會(huì)計(jì)系統(tǒng)衡量工具和評(píng)價(jià)體系，為各責(zé)任中心安排專(zhuān)職或兼職的財(cái)務(wù)人員，對(duì)各責(zé)任中心的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)進(jìn)行核算與追蹤，出具責(zé)任中心分析報(bào)告，認(rèn)真分析其成績(jī)及不足；（4）考核評(píng)價(jià)與反饋。根據(jù)各責(zé)任中心業(yè)績(jī)分析報(bào)告，評(píng)價(jià)其工作優(yōu)劣，及時(shí)反饋，查找問(wèn)題，及時(shí)采取措施加以糾正。通過(guò)推展醫(yī)院責(zé)任會(huì)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算管理、成本管理和質(zhì)量管理三者的有效整合，進(jìn)一步拓展了傳統(tǒng)會(huì)計(jì)思維，加快實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)的轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理水平，并促使各責(zé)任中心充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作和管理工作優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運(yùn)行，全面提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量和效率，提升財(cái)務(wù)管理效力。

（四）綜合應(yīng)用多種分析方法，提升財(cái)務(wù)分析水平 在當(dāng)前醫(yī)改背景和我國(guó)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)分析不僅要運(yùn)用會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，更要運(yùn)用非會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，需要綜合運(yùn)用平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）、目標(biāo)管理法（MBO）、杜邦分析法等多種管理評(píng)價(jià)工具，全面地對(duì)醫(yī)院的政策環(huán)境、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源狀況、內(nèi)外部管理、醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)以及風(fēng)險(xiǎn)管理等進(jìn)行分析，客觀真實(shí)地反映醫(yī)院整體運(yùn)行狀況。在醫(yī)院財(cái)務(wù)分析決策應(yīng)用體系中，醫(yī)院資源計(jì)劃（Hospital Resource Planning，HRP）成為目前業(yè)界公認(rèn)的醫(yī)院資源綜合管理與應(yīng)用分析平臺(tái)，為開(kāi)展多維度、一體化的財(cái)務(wù)分析和管理控制提供了有效的工具，有利于財(cái)務(wù)人員從戰(zhàn)略管理的角度和統(tǒng)領(lǐng)全局的高度展開(kāi)分析和評(píng)價(jià)，提供真正“決策有用”的分析報(bào)告。

（五）創(chuàng)新理念，完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制 公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)的內(nèi)容必須強(qiáng)調(diào)以公益性和患者滿意度為導(dǎo)向，應(yīng)秉持“全面質(zhì)量管理（TQM）”的理念。醫(yī)院TQM是指對(duì)病人來(lái)醫(yī)院就醫(yī)到離院后的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量，依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門(mén)診醫(yī)療、急診醫(yī)療、住院醫(yī)療和所有涉及醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)院內(nèi)、外后勤支持系統(tǒng)等活動(dòng)的過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控，也包括醫(yī)院的外包服務(wù)。在TQM績(jī)效評(píng)價(jià)理念下，病人到醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的“商品”（醫(yī)療服務(wù)）至少應(yīng)包括醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)體驗(yàn)等。因此，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)要從病人在門(mén)急診預(yù)檢開(kāi)始，到入院治療，直至出院，涉及到醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、行政、后勤、教學(xué)、科研、財(cái)務(wù)等各方面，進(jìn)行全方位360度的質(zhì)量服務(wù)評(píng)價(jià)，按照“PDCA循環(huán)法”反復(fù)加以改進(jìn)完善，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，提高患者滿意度。

（編輯 杜昌）