黃 巧，盧少萍，徐永能，任曉曉，趙雪琴，馬慧欣

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州510080）

老年住院患者基于護(hù)理結(jié)局分類預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建

黃 巧，盧少萍，徐永能，任曉曉，趙雪琴，馬慧欣

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州510080）

目的基于護(hù)理結(jié)局分類構(gòu)建老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系。方法采用德爾菲法，經(jīng)過2輪23名專家咨詢，確立老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系。結(jié)果經(jīng)過2輪專家咨詢，確立了老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)7項，二級指標(biāo)29項。2輪專家積極系數(shù)分別是100%、100%，2輪的專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；第2輪專家咨詢判斷系數(shù)為0.91，熟悉系數(shù)為0.94，權(quán)威系數(shù)為0.93。結(jié)論經(jīng)專家咨詢，修改、刪除條目，構(gòu)建老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系，結(jié)果可靠，信度較高，為評價老年住院患者跌倒的預(yù)防提供了方法和依據(jù)。

護(hù)理結(jié)局；老年住院患者；跌倒

跌倒是常見的老年綜合征之一，也是導(dǎo)致老年人傷殘、失能和死亡的重要原因[1-2]，對住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，并采取有效措施防止跌倒事件的發(fā)生已納入三級甲等醫(yī)院評審要求。在臨床工作中，預(yù)防住院患者跌倒主要由護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)理人員承擔(dān)著跌倒風(fēng)險的評估、健康教育、指導(dǎo)等工作。在預(yù)防管理中，管理者往往重視對護(hù)理行為的最終結(jié)果進(jìn)行評價，常常單一使用跌倒發(fā)生率及跌倒所致傷害程度進(jìn)行預(yù)防跌倒質(zhì)量評價，缺乏對跌倒預(yù)防措施的及時跟蹤和過程質(zhì)量評價。王穎等[3]通過監(jiān)測跌倒風(fēng)險評估、健康教育、交接班和環(huán)境安全等指標(biāo)進(jìn)行預(yù)防跌倒質(zhì)量控制；徐靈莉等[4]采用三級質(zhì)量跟蹤（護(hù)理部巡查—大科護(hù)士長督導(dǎo)—科護(hù)士長檢查）的方法進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控；尚未從患者的角度進(jìn)行量化來評價跌倒預(yù)防的質(zhì)量。護(hù)理結(jié)局分類[5]（nursing outcomes classification，NOC）由美國愛荷華大學(xué)建立一種標(biāo)準(zhǔn)化語言，用于測量與護(hù)理有關(guān)的患者結(jié)局，其實(shí)質(zhì)是通過實(shí)施護(hù)理措施后結(jié)局指標(biāo)得分的變化，體現(xiàn)護(hù)理措施是否有效。本研究采用護(hù)理結(jié)局指標(biāo)研究建立可量化的評價方法，建立老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系，可為臨床跌倒預(yù)防實(shí)踐提供參考。

1 研究方法

1.1 設(shè)計專家咨詢問卷 成立設(shè)計專家咨詢問卷研究小組，組員有6名，其中在職研究生1名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，均在神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、老年科工作，工作時間10年以上。專家組成員通過查閱《護(hù)理結(jié)局分類》[5]選擇北美護(hù)理診斷“有摔倒的危險”相對應(yīng)的建議結(jié)局，包括離床活動、認(rèn)知、平衡、協(xié)調(diào)運(yùn)動、耐力、活動、預(yù)防摔倒行為、知識（預(yù)防摔倒）、營養(yǎng)狀態(tài)、血糖水平、軀體損傷嚴(yán)重程度、感覺功能等22個結(jié)局，參考相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，經(jīng)過專家組多次討論及分析，初步擬定了老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)庫包括13個結(jié)局、53個指標(biāo)，形成專家咨詢問卷。問卷內(nèi)容包括：第一部分，課題的研究目的、意義以及問卷的填寫說明；老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)條目函詢表，主要包括專家對一級、二級評價指標(biāo)的可用性、明確性、妥切性進(jìn)行評價，以李克氏五等量表型式1～5分計算。第二部分，專家基本情況調(diào)查，包括專家的年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、研究領(lǐng)域、對所調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及選擇指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)進(jìn)行自我評價。

1.2 遴選咨詢專家 本研究根據(jù)Delphi法要求[6]，為確保咨詢專家的代表性和權(quán)威性，選擇有老年護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)理專家共23名。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)，（1）老年臨床護(hù)理專家：中級及以上職稱，本科以上學(xué)歷，經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的老年?？谱o(hù)士、有豐富的老年臨床護(hù)理經(jīng)驗，對本研究感興趣且愿意參加本研究；（2）護(hù)理管理專家：副高及以上職稱，本科以上學(xué)歷，具有10年以上護(hù)理管理工作經(jīng)驗。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入專家本科學(xué)歷19名、碩士4名；職稱：主任護(hù)師5名、副主任護(hù)師13名、主管護(hù)師5名；其主要工作職務(wù)為：護(hù)理部副主任2名，護(hù)理質(zhì)控科副科長1名，科護(hù)士長5名，護(hù)士長13名，普通護(hù)士2名；其中老年?？谱o(hù)士 12 名；工作年限為（24.09±6.54）年。

1.3 問卷發(fā)放 2016年1—3月進(jìn)行2輪專家函詢，通過電子郵件發(fā)放和回收專家咨詢問卷，邀請函詢專家對一級、二級指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評價，采用Likert 5級評分法計算，1分為此項目應(yīng)該完全修改或予以刪除，2分為此項目應(yīng)做大幅修改，3分為此項目可保留、但須部分修改，4分為此項目之內(nèi)容需要且適用，5分為此項目之內(nèi)容不需修改且為不可省略之項目，補(bǔ)充或提出修改意見填寫在問卷修改意見欄。函詢專家在收到問卷2周內(nèi)返回問卷，回收第1輪問卷后進(jìn)行統(tǒng)計分析、匯總分析專家建議，形成第2輪專家咨詢問卷。第2輪專家咨詢后，23名專家意見基本趨于一致，無增加或刪除指標(biāo)，研究小組在第2輪專家咨詢問卷的基礎(chǔ)上完善老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價體系的各級指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 按德爾菲技術(shù)要求，對各項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析：以各指標(biāo)的重要性評分均數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）以及變異系數(shù)來表示專家意見的集中及離散程度。指標(biāo)的篩選為同時滿足評分均數(shù)>3.0、變異系數(shù)<0.25。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了專家意見的一致程度，一般介于0～1之間，其數(shù)值的大小與專家分歧程度成反比，其卡方檢驗中若P<0.05，表明結(jié)果可靠。專家權(quán)威程度（Cr）由專家對本主題的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）計算獲得，計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2。 一般認(rèn)為 Cr≥0.70 為可接受信度[7]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 第1輪和第2輪專家咨詢均發(fā)放23份咨詢表，回收23份咨詢表，有效回收率分別為100%、100%。第1輪專家函詢有14名專家提出意見，比例為61%，第2輪有10名專家提出意見，比例為43%。

2.2 專家權(quán)威程度 在第1輪專家咨詢問卷中，熟悉系數(shù)0.92，判斷系數(shù)0.93，權(quán)威系數(shù)0.93；第2輪熟悉系數(shù)0.94，判斷系數(shù)0.91，權(quán)威系數(shù)0.93，表明專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪咨詢中專家對指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.31，第2輪咨詢中專家對指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.34，2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明專家意見比較一致，協(xié)調(diào)性較高。

2.4 評估指標(biāo)體系的確定 第1輪專家咨詢中一級指標(biāo)13項、二級指標(biāo)53項的可用性及明確性方面重要性均數(shù)在2.5～5.0，變異系數(shù)0.04～0.54。經(jīng)研究小組討論共采納34條專家意見，刪除6項一級指標(biāo)，23項二級指標(biāo) （評分均數(shù)<3.0、變異系數(shù)>0.25的條目），修改文字5個條目。經(jīng)修改后形成第2輪咨詢問卷，包括一級指標(biāo)7項、二級指標(biāo)30項。

第2輪咨詢問卷中有10名專家提出了10條修改意見，經(jīng)研究組討論均予以采納，包括一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的文字表達(dá)完善，以及將2條二級指標(biāo)整合為1條。最終確定老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括7項一級指標(biāo)，29項二級指標(biāo)。經(jīng)2輪專家咨詢后，所有指標(biāo)重要性的平均數(shù)為4.35～4.96，均>3.0；變異系數(shù)為 0.04～0.19，均<0.25，總認(rèn)可率為52.17%～95.65%。詳見表1。

表1 老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價一級、二級指標(biāo)

3 討論

3.1 老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中預(yù)防跌倒相關(guān)知識的內(nèi)容及特點(diǎn) 提高老年住院患者對預(yù)防跌倒相關(guān)知識的認(rèn)知，不但能提高其防跌倒的意識，更是防跌倒措施得到落實(shí)的前提，邱慧成等[8]研究發(fā)現(xiàn)患者跌倒知識掌握情況與跌倒事件的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中預(yù)防跌倒相關(guān)知識方面設(shè)置了：助行器具的用法、穿合適的鞋和褲子、正確使用床欄的方法、增加跌倒危險的藥物、增加跌倒危險的急性疾病、增加跌倒危險的慢性疾病、增加跌倒危險的血壓變化、保持地面整潔、知曉何時尋求幫助9項二級指標(biāo)。經(jīng)過第1輪專家咨詢，專家普遍認(rèn)為增加跌倒危險的急性疾病和慢性疾病可合并為1項，將“增加跌倒危險的血壓變化”改為“增加跌倒危險的癥狀”。最終確認(rèn)的預(yù)防跌倒相關(guān)知識包括助行器的正確用法、穿合適的鞋和褲子、正確使用床欄的方法、所服增加跌倒危險的藥物、所患增加跌倒危險的相關(guān)疾病、增加跌倒危險的癥狀、如何保持地面整潔、何時尋求個人幫助。經(jīng)修改的上述指標(biāo)涵蓋了跌倒相關(guān)的環(huán)境、疾病、輔助用具、對自身能力的認(rèn)知等方面內(nèi)容，可全面了解患者對臨床護(hù)士進(jìn)行的預(yù)防跌倒健康教育掌握情況。

3.2 老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中活動相關(guān)知識和跌倒風(fēng)險認(rèn)知的內(nèi)容及特點(diǎn) 老年患者普遍存在不服老的心理，張俊紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)部分患者因不能恰當(dāng)?shù)卦u估自己、進(jìn)而正確認(rèn)識自身的跌倒風(fēng)險，進(jìn)行部分不合適、不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，活動時往往伴隨著高跌倒風(fēng)險而成為跌倒的隱患。老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中設(shè)置了：活動方面包括適宜的活動、活動的目的、如何監(jiān)測活動、活動計劃、活動的限制，跌倒風(fēng)險認(rèn)知方面包括認(rèn)識提示危險的癥狀與體征、確認(rèn)潛在的跌倒風(fēng)險。第1輪專家咨詢后，刪除活動的目的、如何監(jiān)測活動、活動計劃、危險的癥狀與體征4項二級指標(biāo)。臨床護(hù)士通過評價確認(rèn)患者對活動相關(guān)知識和跌倒風(fēng)險認(rèn)知的掌握程度，為患者提供協(xié)助行走、洗澡、如廁、倒水等常見的生活照顧，滿足老年患者的生理需求，避免跌倒的發(fā)生。

3.3 老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中預(yù)防跌倒行為的內(nèi)容及特點(diǎn) 邢桃紅等[10]研究指出，提高患者的依從性，能顯著降低患者跌倒發(fā)生率。老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中預(yù)防跌倒行為方面設(shè)置了：正確使用床欄、必要時應(yīng)用拐杖、穿合適的鞋和褲子、活動時尋求幫助、應(yīng)用安全的轉(zhuǎn)移方法、活動時光線充足、按需調(diào)整床和椅子及坐便器的高度、服用增加跌倒危險的藥物時應(yīng)用防范措施。第1輪專家咨詢，專家認(rèn)為將“拐杖”改為“輔助用具”。通過量化的評價指標(biāo)能直接或間接了解老年患者的依從性，根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行針對性的健康教育、不斷強(qiáng)化其正確的行為，進(jìn)而提高老年住院患者預(yù)防跌倒的依從性。

3.4 老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中對防跌倒環(huán)境評價、防跌倒指導(dǎo)評價、防跌倒措施落實(shí)評價的內(nèi)容及特點(diǎn) 本研究從患者的角度出發(fā)，在老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系中設(shè)置環(huán)境滿意度、指導(dǎo)滿意度、安全滿意度3個一級指標(biāo)，病房清潔和光線充足、個人物品和設(shè)備放置在可以拿到的范圍內(nèi)、呼叫燈放置在可及范圍內(nèi)、解釋醫(yī)療診斷、解釋護(hù)理措施、解釋藥物不良反應(yīng)、解釋活動限制、討論增進(jìn)集體耐力的策略、解釋可以利用的防跌倒健康資源、解釋防跌倒安全規(guī)則和程序、恰當(dāng)?shù)厥褂么矙n和其他保護(hù)設(shè)施、按需協(xié)助身體轉(zhuǎn)移、按需協(xié)助離床活動、高危環(huán)境的警示標(biāo)志擺放明顯，共14個二級指標(biāo)。經(jīng)第1輪專家咨詢，刪除解釋防跌倒安全規(guī)則和程序、恰當(dāng)使用床檔和其他保護(hù)措施；將解釋醫(yī)療診斷、解釋護(hù)理措施合并為解釋易引起跌倒的癥狀；解釋活動限制更改為指導(dǎo)活動方法及限制；討論增進(jìn)機(jī)體耐力的策略、解釋可以利用的防跌倒健康資源合并為指導(dǎo)使用防跌倒的輔助用具。第2輪專家咨詢中，將“環(huán)境滿意度”修改為“對防跌倒環(huán)境的評價”，“指導(dǎo)滿意度”修改為“對防跌倒指導(dǎo)的評價”，“安全滿意度”修改為“防跌倒措施落實(shí)評價”。鼓勵患者參與患者安全，讓其積極參與跌倒的預(yù)防，讓患者對臨床護(hù)士預(yù)防跌倒工作進(jìn)行評價，護(hù)士可了解到防跌倒工作中哪些方面做得不足，能針對性的進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，起到督促和完善的作用，從而降低老年住院患者跌倒的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究基于護(hù)理結(jié)局分類為導(dǎo)向構(gòu)建的老年住院患者預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)體系，可靠性較高，可為臨床護(hù)長或組長評價責(zé)任護(hù)士預(yù)防跌倒的質(zhì)量提供評價，及時了解目前跌倒預(yù)防護(hù)理中存在的問題，促使責(zé)任護(hù)士不斷進(jìn)行改進(jìn)。由于身患多種疾病、存在用藥復(fù)雜、多重用藥等問題，又因日?；顒幽芰ο陆担颊咝枋褂酶鞣N輔助用具，護(hù)理老年住院患者對護(hù)士提出了更高的要求，要求護(hù)士對常見的慢性病及各種藥物均需要熟悉。因此，臨床護(hù)士預(yù)防住院患者跌倒培訓(xùn)管理是一項長期、反復(fù)、系統(tǒng)性的工作，必須通過相關(guān)措施不斷提高、完善臨床護(hù)士的知識體系。另外，跌倒的預(yù)防需結(jié)合普遍性和專科性[11]，針對部分特殊科室，需根據(jù)科室患者特點(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化；同時跌倒的預(yù)防需要多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作，期望將來能建立醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊共用的預(yù)防跌倒質(zhì)量評價體系，為預(yù)防住院患者跌倒的預(yù)防提供更加切實(shí)可行的方案。

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[本文編輯：謝文鴻]

Construction of Evaluation Index System of Falls in Elderly Hospitalized Patients Based on Nursing-sensitive Outcomes

HUANG Qiao,LU Shao-ping,XU Yong-neng,REN Xiao-xiao,ZHAO Xue-qin,MA Hui-xin
(Guangdong General Hospital,Guangdong Academy of Medical Sciences,Institute of Geriatric Medicine of Guangdong Province,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo construct quality evaluation indexes system for the prevention of falls in elderly hospitalized patients based on nursing-sensitive outcomes.MethodsWith Delphi method,after 2 rounds of 23 experts consultation,the evaluation index system for the prevention of falls in elderly patients was developed.ResultsThe quality evaluation index system for the prevention of falls in elderly hospitalized patients included 7 primary indicators and 29 secondary indicators.Two rounds of expert positive coefficients were 100%and 100%respectively and expert coordination coefficient of 2 rounds was statistically significant(P<0.01).The coefficient of the 2nd round of expert consultation was 0.91; familiar coefficient 0.94 and authority coefficient 0.93.ConclusionAfter consultation,modification and deletion of entries by experts,the established quality evaluation indexes system for the prevention of falls in elderly hospitalized patients is reliable and it provides method and reference for the evaluation of preventing falls in elderly hospitalized patients.

nursing outcomes;hospitalized elderly patient;fall

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.063

2017-08-28

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助項目（A2015459）

黃 巧（1977-），女，廣東河源人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，老年專科護(hù)士。