蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科(江蘇 蘇州 215000)

劉運練 陳 穎 蔡 慶

腎臟非透明細胞癌實性腫瘤的MSCT診斷及鑒別診斷

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科(江蘇 蘇州 215000)

劉運練 陳 穎 蔡 慶

目的 探討腎臟非透明細胞癌實性腫瘤的MSCT表現，旨在提高對其的診斷和鑒別診斷水平。方法 對35例手術病理證實的腎臟非透明細胞癌實性腫瘤的CT表現進行回顧性分析, 分析腫瘤部位、大小、形態(tài)邊緣、有無包膜、出血、壞死、囊變、鈣化、脂肪，平掃及增強掃描各期的CT值、強化方式，有無腎周侵犯及淋巴結轉移等。結果 乳頭狀腎細胞癌(n=4)、嫌色細胞腎癌(n=13)、血管平滑肌脂肪瘤(n=12)、嗜酸性細胞腺瘤(n=6)瘤內壞死分別出現3例、4例、3例、0例；出血分別為1例、3例、2例、0例；鈣化分別為0例、3例、1例、0例；出現包膜者分別為2例、6例、0例、2例；杯口征分別為3例、6例、8例、1例；中央疤痕分別為0例、2例、1例、2例；瘤內血管分別為1例、9例、9例、2例；瘤周血管擴張1例、4例、3例、2例；增強后,輕中度強化者分別為3例、4例、2例、1例；明顯強化者分別為1例、9例、10例、5例；輻輪狀強化分別為1例、1例、0例、0例；節(jié)段性增強反轉分別為1例、1例、1例、0例。結論 乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎癌、血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性細胞腺瘤具有一定的影像學特征，掌握其特征性CT表現有助于與腎透明細胞癌的鑒別。

腎臟；腫瘤；體層攝影，X線計算機

腎臟實性腫瘤的定義為實性成分占95%以上的腫瘤，大多數為惡性，其中以透明細胞腎癌最為常見。透明細胞腎癌血供豐富，易發(fā)生出血、囊變、壞死，影像學表現具有一定特征，而其他類型的實性腫瘤影像表現多樣，術前易誤診。本文回顧性分析35例經手術病理證實的非透明細胞癌的MSCT表現，旨在提高對本類腫瘤的診斷和鑒別診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 搜集我院2012年～2016年35例經手術病理證實的非透明細胞癌患者資料(表1)，包括乳頭狀細胞癌4例，嫌色細胞癌13例，血管平滑肌脂肪瘤12例，嗜酸性細胞腺瘤6例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機，管電壓120KVp，電流300mAs，螺距1.0，層厚5mm，層間隔5mm。掃描分常規(guī)平掃，增強皮質期及皮髓質期。CT增強時，經肘靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯80～100mL(300mgI/mL)，采用高壓注射器注射，速率3.0mL/s。皮質期25～30s，皮髓質期60～70s。

所有圖像由2名高年資影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，評價腫瘤部位、大小、形態(tài)邊緣、有無包膜、出血、壞死、囊變、鈣化、脂肪，平掃及增強掃描各期的CT值、強化方式，有無腎周侵犯及淋巴結轉移情況。腫瘤中心分為位于腎皮質、腎髓質、外生膨出生長。強化方式分為均質或不均質強化，強化程度以腎皮質期為參照標準，瘤體皮質期強化較平掃增加10～20Hu為輕度強化，增加20～40Hu為中度強化，增加40～60Hu為明顯強化。

2 結 果

39例腎臟非透明細胞癌的CT表現見表2(圖1-7)。各型腫瘤的大小為乳頭狀癌(36-54)mm，平均(43.3±10.8)mm；嫌色細胞癌(24-105)mm，平均(50.5±24.8)mm；血管平滑肌脂肪瘤(19-76)mm，平均(44.7±25.4)mm；嗜酸細胞腺瘤(15-40)mm，平均(29.0±11.0)mm。“杯口征”是指腫瘤向皮質外膨出，與腎臟境界清楚，正常腎臟受壓呈杯口狀改變?！肮?jié)段性強化反轉”指的是病灶內具有兩個獨立的區(qū)域，在增強早期和中晚期出現強化方式的反轉，原高密度的區(qū)域反轉為相對低密度，而原相對低密度的區(qū)域變成相對高密度。“血管征”包括腫瘤內血管和瘤周血管，前者包括血管進入腫瘤內、瘤內增粗增多的血管、雜亂的小血管，后者指瘤周靜脈增粗、增多、推移改變。腫瘤強化方式及強化程度見表3，增強后的CT值變化見表4。嫌色細胞癌1例累及腎盂導致腎盂積水，1例累及腎周筋膜，1例累及肝包膜。

3 討 論

腎細胞癌的亞型多樣，2016年WHO在原11個亞型基礎上又增加6個亞型和4個暫定亞型；臨床上以透明細胞癌最多見，約占80～85%，其CT表現也最具有特征。腎臟其他類型的實性腫瘤術前準確診斷困難，包括惡性程度相對較低且較為常見的腎臟乳頭狀癌、嫌色細胞癌，以及腎良性腫瘤(血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸細胞腺瘤)。掌握上述非透明細胞癌實性腫瘤的CT表現有助于更好地做出術前診斷。

乳頭狀腎細胞癌的發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌，約占腎細胞癌的15%，細胞核分級較低，預后良好，5年生存率可達80%～90%。好發(fā)于50～70歲男性(本組平均年齡(66±15.7)歲)。腫瘤起源于近曲小管或遠曲小管[1]，主體于腎皮質。CT平掃多呈稍高密度實性腫塊,邊緣清晰,多有完整包膜，鈣化少見。當腫瘤大于3cm 時,出血及囊變壞死率高[2]，本組乳頭狀細胞癌均大于3cm，3例(75%)出現囊變壞死，與文獻報道相符。腫瘤大部分呈乳頭狀結構，其中心纖維血管軸內的血管纖細，間質毛細血管稀少，故增強呈輕度強化，甚至不強化，這類乳頭狀癌極易誤診為腎復雜囊腫。多數腫瘤呈漸進性延遲強化[3-4]，有別于透明細胞癌的“快進快出式”強化增強。本組4例乳頭狀腎細胞癌多為輕、中度強化，瘤內血管及瘤周血管出現率低，符合其乏血供的特點。增強皮質期與髓質期強化程度接近，呈較為典型的延遲強化。

嫌色細胞腎癌為第三常見的腎細胞癌，瘤體大小相差較大，直徑2.5～22cm。但即便較大的腫瘤，臨床分期亦均屬于早期，預后良好，存在腎靜脈侵犯的病例不到5%。好發(fā)年齡為50～60歲，男女發(fā)病率相等。嫌色細胞癌發(fā)生于腎髓質，故腫瘤主體位于腎實質中部，可不同程度向腎竇及腎皮質膨脹性生長。腫瘤較大時可超出腎輪廓，但仍有由內向外膨脹之感，CT矢、冠狀重建圖像顯示更為直觀，可與皮質來源腎癌的鑒別。腫瘤呈圓形或類圓形，部分有淺分葉，與周圍腎組織界限清晰，僅表現為壓迫征象。平掃密度均勻或較均勻，呈低、等或稍高密度，CT值為30～44HU，合并出血、壞死囊變較少見。腫瘤鈣化率較高，CT上約1/3病例可檢出鈣化，病理上可達50%。本組病例中鈣化占23%(3例)，其中一例腫瘤中央出現大片不定型鈣化，此表現在腎腫瘤中少見，為嫌色細胞癌較特征的表現。嫌色細胞腎癌增強掃描可顯示完整的假包膜。其強化類型與其病理組織特點有關。如癌細胞排列呈腺泡樣或梁索狀,瘤組織間血管稀疏,無豐富血竇及毛細血管時，腫瘤為乏血供，呈輕度強化。如腫瘤血管豐富,基底膜不完整,增強時對比劑容易透過微血管進入腫瘤組織，則呈明顯強化。本組此型多見，9例(69.2%)呈明顯強化，另4例(30.8%）中度強化，所有病例均可見瘤內血管或瘤周血管，提示腫瘤豐富的血供。如腫瘤生長緩慢，多量血管位于纖維分隔內，再生血管聚集，則呈“輪輻狀強化”。輪輻狀強化被認為是嫌色細胞癌較為特征性的表現，但也有報道提出這種表現亦可出現在其他腎腫瘤，不能作為關鍵的鑒別點[5]。本組輪輻狀強化在嫌色細胞癌中出現一例，并在乳頭狀癌中也出現一例，提示此征象在嫌色細胞癌中并不常見且不唯一。

表1 腎臟非透明細胞癌臨床資料

表2 腎臟非透明細胞癌CT表現（例）

腎血管平滑肌脂肪瘤是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織構成的最常見的腎臟良性腫瘤，發(fā)病年齡較輕，女性多見，可雙腎多發(fā)。檢出瘤內脂肪是診斷的關鍵，當脂肪成分比例＜10%時稱為乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤，診斷常常較為困難。乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤較小時多呈類圓形且較規(guī)則，較大者可為不規(guī)則或有分葉。腫瘤一般無液化壞死，少見鈣化，無包膜，CT平掃通常呈略高密度，密度較均勻。腫瘤邊緣可出現不規(guī)則低密度無明顯強化區(qū)，呈為“黑星征”，其實質是病灶內少量脂肪成分，MSCT薄層圖像，有助于檢出瘤內微小的脂肪灶。腫瘤內畸形血管導致皮質期強化明顯、不均勻[6]，可表現為快進快出方式，類似于透明細胞癌[7]。有學者[8-9]對比乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤和腎細胞癌的CT增強影像表現，發(fā)現均勻強化和延遲強化是鑒別診斷乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的重要診斷依據。作為一種良性腫瘤，血管平滑肌脂肪瘤往往呈膨脹性生長，輪廓光滑銳利，與相鄰腎皮質境界清晰，呈杯口狀改變稱為“杯口征”[10]。本組血管平滑肌脂肪瘤中“杯口征”出現8例，占67%，同時，在腎乳頭狀癌、嫌色細胞癌和嗜酸性腺瘤中也均有出現，提示“杯口征”在腫瘤的鑒別診斷中無特征性，但可反映腫瘤的良性或低度惡性，存在一定的價值。

腎嗜酸細胞腺瘤是第二常見的良性腎細胞來源的腫瘤，以老年男性多見。腫瘤起源于皮質集合管的B型閏細胞，多位于腎皮質，輪廓清楚，邊緣光滑。平掃呈均勻低密度，增強后較明顯均勻強化，中央常見疤痕，呈圓形、星狀或多邊形，由纖維組織構成，疤痕呈延遲強化[11]。有報道[12]認為節(jié)段性強化反轉是診斷該病特異度較高的征象，但本組病例中乳頭樣腎細胞癌、嫌色細胞癌和血管平滑肌脂肪瘤均有一例出現此征象。腎嗜酸細胞腺瘤在皮髓交界期和實質期的強化程度較高，特別是實質期的持續(xù)性強化與腎透明細胞癌強化密度明顯下降具有鑒別診斷的價值。

CT在診斷腎臟實性腫塊時，應首先確定腫瘤起源于腎皮質還是髓質，病變部位有助于鑒別診斷。腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嗜酸性細胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤均屬于腎皮質來源，腫塊主體位于腎皮質。嫌色細胞癌起源于腎髓質，腫塊主體位于腎實質中部，可向外向內膨出。乳頭狀腎細胞癌較大腫瘤易壞死，呈輕中度強化，并有延遲強化特點。嫌色細胞癌出血、壞死、液化及囊變少見，鈣化多見，大片鈣化具有一定特征性。均勻強化和延遲強化有助于診斷乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤，“杯口征”可出現在多種良性或低度惡性腫瘤中。嗜酸性細胞腺瘤中央疤痕延遲強化具有特征性，節(jié)段性強化反轉有一定參考價值。

表3 腎臟非透明細胞癌強化情況（單位：例）

表4 腎臟非透明細胞癌增強CT值（單位：Hu）

總之，腎臟非透明細胞癌實性腫瘤的CT診斷需綜合腫瘤的發(fā)病部位、形態(tài)、密度、強化等多種表現，并掌握其特征性征象，可提高術前診斷和鑒別診斷水平。

圖1 乳頭狀腎細胞癌，CT增強皮質期示左腎巨大腫塊，累及腎皮質及髓質，并向腎外膨出，邊緣較光整，強化低于腎皮質，腫塊中央不規(guī)則壞死（箭），見假包膜（箭頭），為受壓推移的瘤周血管。圖2 嫌色細胞癌，CT平掃示右腎腫塊，呈分葉狀，瘤體內見大片斑塊、條狀鈣化。圖3-4 血管平滑肌脂肪瘤，圖3、圖4分別為CT增強皮質期橫斷位及冠狀位重建圖像，示右腎腫塊，主體位于皮質外，邊緣光整，見瘤內血管顯示（箭），腫瘤與相鄰腎邊緣處向上翹起，呈杯口征（箭頭）。圖5-7 嗜酸細胞腺瘤，圖4平掃，圖5增強皮質期，圖6髓質期，示右腎腫塊，平掃呈稍高密度，增強皮質期強化明顯，接近腎皮質密度，中央可見裂隙樣疤痕（箭），髓質期疤痕延遲強化，呈等密度。

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(本文編輯:謝婷婷)

MSCT Diagnosis and Differential Diagnosis of Renal Solid Tumors of Non-clear Cell Carcinoma

LIU Yun-lian, CHEN Ying, CAI Qing. Department of Radiology, Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou 215001, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the CT findings of solid tumors of renal non-clear cell carcinoma so as to improve the level of diagnosis and differential diagnosis of these tumors.MethodsThe CT findings of 35 patients renal solid tumors of non-clear cell carcinoma with surgically and pathologically proved were analyzed retrospectively.ResultsThe CT fingings of papillary renal cell carcinoma (n=4), chromophobe cell renal carcinoma(n=13),renal angiomyolipoma (n=12) and oncocytoma(n=6) are as follows: tumor necrosis in 3 cases, 4 cases, 3 cases and 0 case, respectively, hemorrhage in 1 case, 3 cases, 2 cases and 0 case, respectively, calcification in 0 case, 3 cases, 1 case and 0 case, respectively; tumor capsule in 2 cases, 6 cases, 0 case and 2 cases, respectively; cup sign in 3 cases, 6 cases, 8 cases and 1 case, respectively, central scar in 0 case, 2 cases, 1 case and 2 cases, respectively,intra-tumoral blood vessels in 1 case, 9 cases, 9 cases and 2 cases, respectively, peripheral vascular dilatation in 1 case, 4 cases, 3 cases and 2 cases, respectively; mild and moderate enhancement in 3 cases, 4 cases, 2 cases and 1 case, respectively; marked enhancement in 1 case, 9 cases, 10 cases and 5 cases, respectively, spoke-wheel-like enhancement in 1 case, 1 case, 0 case and 0 case, respectively, segmental enhancement inversion in 1 case,1 case, 1 case and 0 case, respectively.ConclusionThe CT findings of renal solid tumors of non-clear cell carcinoma has some characteristics and is helpful in the diagnosis and differential diagnosis.

Kidney; Neoplasm; Tomography, X-ray Computed

R814.42；R737.71

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.026

陳 穎

2017-06-25