中山大學(xué)腫瘤防治中心醫(yī)學(xué)影像中心 (廣東 廣州 510060)

孫 琳 尹韶晗 呂曉飛謝傳淼

子宮癌肉瘤的CT、MRI影像學(xué)分析

中山大學(xué)腫瘤防治中心醫(yī)學(xué)影像中心 (廣東 廣州 510060)

孫 琳 尹韶晗 呂曉飛謝傳淼

目的 探討分析子宮癌肉瘤的CT、MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，提高其影像學(xué)診斷的正確率。方法 回顧性分析我院 2010年1月至2016年8月經(jīng)病理證實(shí)的17例子宮癌肉瘤患者的CT、MRI表現(xiàn)。結(jié)果 根據(jù)腫瘤形態(tài)分為兩型，I型表現(xiàn)為宮腔或?qū)m頸管內(nèi)不規(guī)則或類圓形巨大腫塊(7例)；II型表現(xiàn)為息肉狀或不規(guī)則較小腫塊，或單純性子宮內(nèi)膜增厚，與子宮內(nèi)膜癌酷似(10例)。其影像學(xué)特征：⑴平掃呈等密度或等信號(hào)，偶見混雜信號(hào)，T2WI呈稍高或混雜信號(hào)，子宮肌層受侵時(shí)T2WI上低信號(hào)結(jié)合帶消失或中斷。⑵增強(qiáng)掃描多低于子宮肌層強(qiáng)化程度。⑶DWI呈高信號(hào)，ADC平均值較高，測(cè)得為(1.02±0.3)×10-3mm2/s。⑷瘤內(nèi)常見流空血管影，多伴有囊變及壞死。結(jié)論 子宮癌肉瘤的形態(tài)、瘤內(nèi)流空血管影及較高的ADC值，將有助于與子宮內(nèi)膜癌鑒別，MRI對(duì)瘤內(nèi)囊變、壞死、出血的診斷以及腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估有著重要意義。

子宮；癌肉瘤；計(jì)算機(jī)體層成像；磁共振成像

子宮癌肉瘤是一種罕見的高度惡性子宮腫瘤，占所有子宮腫瘤不到5%的比例，過(guò)去一直被認(rèn)為是子宮肉瘤最常見的亞型，因研究發(fā)現(xiàn)子宮癌肉瘤的生物學(xué)行為與高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌相似，目前已將子宮癌肉瘤歸為子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)特殊亞型[1-3]。但與子宮內(nèi)膜癌不同的是，子宮癌肉瘤惡性程度高，預(yù)后差，5年生存率不到40%，治療方式上兩者也有所不同[1,4]，因此將兩者正確區(qū)分開來(lái)是至關(guān)重要的。本研究旨在回顧性分析我院17例子宮癌肉瘤病例在CT及MRI上的表現(xiàn)，為診斷及鑒別提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年1月至2016年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的共17例子宮癌肉瘤患者，術(shù)前均于我院行CT或MRI檢查(11例行CT平掃及增強(qiáng)，6例行MRI平掃及增強(qiáng))，有完整病例資料?；颊吣挲g32～68歲，平均54歲，絕經(jīng)期后患者有11例(64.7%)。主要臨床癥狀：不規(guī)則陰道流血17例(100%)；伴發(fā)下腹痛或腹脹3例(17.6%)；伴陰道排液2例(11.8%)。

1.2 CT及MRI檢查方法 CT采用Philips iCT 128排螺旋CT機(jī)掃描，掃描條件管電壓120kV，平均管電流300mA，采用dose right動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，層厚5mm，層間距5mm，薄層重建層厚1mm。掃描序列包括軸位平掃及增強(qiáng)，增強(qiáng)冠狀位及矢狀位圖像重建。

MRI采用Philips 3.0 T Achieva Tx磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。常規(guī)序列軸位、冠狀位、矢狀位T2平掃(TR=2900ms，T E=9 0 m s)、軸位脂肪抑制T2(TR=4500ms，TE=90ms)、軸位T1(TR=470ms，TE=10ms)、DWI(彌散加權(quán)成像，b=800s/mm2)以及增強(qiáng)軸位(mDIXON，TR=470ms，TE=10ms；層厚5mm，層間距1mm)、增強(qiáng)矢狀位(mDIXON，層厚4mm)，F(xiàn)OV =30～40cm，增強(qiáng)掃描在注射對(duì)比劑后60s采集圖像。將原始DWI圖傳輸至MR Workspace R2.6.3.1工作站進(jìn)行后處理，得到ADC圖像并上傳至GEPACS。

1.3 圖像分析 由2名副主任以上影像科醫(yī)師分別對(duì)影像資料進(jìn)行獨(dú)立分析，并得出一致結(jié)果。影像診斷內(nèi)容主要包括腫塊的形態(tài)、密度及信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式、表觀彌散系數(shù)ADC值、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。密度及信號(hào)強(qiáng)度評(píng)價(jià)以鄰近肌肉為參照；DWI的信號(hào)強(qiáng)度大小通過(guò)ADC進(jìn)行定量測(cè)定，在ADC圖上病灶最大層面，測(cè)量病灶同樣大小ROI的ADC值3次，取其平均值，ROI選取時(shí)應(yīng)避開囊變、壞死及出血區(qū)域。

2 結(jié) 果

2.1 子宮癌肉瘤病理結(jié)果及臨床分期 本組病例術(shù)后病理提示腫瘤癌成分主要包括子宮內(nèi)膜樣癌6例，漿液性癌3例，腺癌伴鱗狀分化6例，鱗癌2例；肉瘤成分包括內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、血管肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤及橫紋肌肉瘤，14例(82.4%)為同源性，以內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多見(7/14)，3例(17.6%)為異源性，包括伴橫紋肌肉瘤分化1例，伴軟骨肉瘤分化2例。17例(100%)均伴有子宮肌層浸潤(rùn)。根據(jù)2009年FIGO分期[3]，I期患者5例(29.4%)，II期1例(5.9%)，III期7例(41.2%)，IV期4例(23.5%)。

2.2 子宮癌肉瘤的CT及MRI表現(xiàn)

2.2.1 病灶位置、大小及形態(tài)：原發(fā)病灶12例位于宮體，3例位于宮頸(圖1-2)，2例位于宮底。腫瘤長(zhǎng)徑約2.1～8.4cm，平均值5.1cm。根據(jù)腫瘤形態(tài)不同分為兩型，I型：為宮腔或?qū)m頸管內(nèi)不規(guī)則或類圓形巨大腫塊，伴子宮明顯增大，肌層變薄(n=7)；II型：為宮腔內(nèi)息肉狀較小腫塊(n=7，圖3-4)，或單純性子宮內(nèi)膜增厚(n=3，圖5-6)，與子宮內(nèi)膜癌難以區(qū)分。

2.2.2 CT及MRI表現(xiàn)：CT平掃呈等密度，未見明顯鈣化，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度等于子宮肌層的有3例(27.3%)，低于子宮肌層的有8例(72.7%)。4例瘤內(nèi)見未強(qiáng)化囊變壞死區(qū)；3例伴宮腔或?qū)m頸管積液形成(圖3)，1例伴少量盆腔積液形成，表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化低密度影；2例附件區(qū)見軟組織增厚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；2例累及直腸或膀胱壁；5例伴盆腔或腹主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)形成。

MRI上T1WI平掃呈等或混雜信號(hào)，T2WI呈稍高或混雜信號(hào)，DWI呈不均勻高信號(hào)(圖7-8)，

ADC平均值為(1.02±0.3)×10-3

mm2/s，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于子宮肌層。T2WI上低信號(hào)結(jié)合帶顯示中斷或不連續(xù)，局部為稍高信號(hào)取代(圖8)。4例瘤內(nèi)見血管流空信號(hào)穿行；4例見長(zhǎng)T1長(zhǎng)/稍長(zhǎng)T2的囊變壞死區(qū)，于DWI上呈顯著高/低信號(hào)(圖9-10)；2例見T1WI高信號(hào)出血區(qū)，于T2WI上呈等或稍高信號(hào)，DWI上呈邊界清楚的低信號(hào)(圖7-8)。2例陰道內(nèi)見結(jié)節(jié)樣軟組織灶，信號(hào)特征及強(qiáng)化方式與原發(fā)灶一致；4例盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。

3 討 論

3.1 臨床及病理特點(diǎn) 子宮癌肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)后的中老年婦女，主要癥狀為不規(guī)則陰道流血[1-2]，與以往報(bào)道一致，還可伴發(fā)下腹痛、腹脹或陰道排液等其他癥狀。

已有文獻(xiàn)證實(shí)子宮癌肉瘤為單克隆起源，腫瘤同時(shí)含有惡性上皮成分及間葉成分，其癌性成分是腫瘤侵襲性的原始驅(qū)動(dòng)力，與腫瘤惡性程度及預(yù)后密切相關(guān)[1,4-6]。A r t i o l i[2]及Ramondetta[6]等人指出癌性成分中最常見的是低分化漿液性癌，Manfredi[7]等人研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜樣腺癌在癌性成分中所占比例最大，其次為漿液性癌，腺鱗癌最少見。與上述文獻(xiàn)報(bào)道不同，本組病例以子宮內(nèi)膜樣癌及腺鱗癌最多見，其次為漿液性癌，鱗癌最少，可能因?yàn)槿虢M患者人種不同及較小的樣本量所致。

3.2 CT及MRI特征 子宮癌肉瘤可發(fā)生于子宮任何部位，以宮體多見，腫瘤在形態(tài)上表現(xiàn)為巨大腫塊型(I型)及較小腫塊或單純內(nèi)膜增厚型(II型)，后者與子宮內(nèi)膜癌酷似。兩型均可向?qū)m旁浸潤(rùn)生長(zhǎng)及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT平掃呈等密度，鈣化少見，可伴壞死及囊變，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化程度以低于肌層多見，位于宮頸者可伴有宮腔積液形成。

MRI上T1WI平掃腫瘤呈等或混雜信號(hào)，T2WI呈稍高或混雜信號(hào)，DWI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后低于子宮肌層強(qiáng)化程度。MRI可以為子宮癌肉瘤與子宮內(nèi)膜癌的鑒別提供影像學(xué)依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道癌肉瘤因間質(zhì)成分血供豐富，強(qiáng)化程度多高于子宮內(nèi)膜癌，以子宮肌層為對(duì)照，子宮癌肉瘤強(qiáng)化程度多等于子宮肌層，而內(nèi)膜癌強(qiáng)化多低于肌層；并且在T2WI上前者瘤內(nèi)?？梢娏骺昭苡按┬校鴥?nèi)膜癌罕見[8-10]。本組病例增強(qiáng)后腫瘤大部分(14/17)低于肌層強(qiáng)化程度，因癌肉瘤中間質(zhì)與上皮成分以不同比例存在，若以上皮成分為主，腫瘤強(qiáng)化程度則低，反之強(qiáng)化程度則高，因此認(rèn)為強(qiáng)化程度不宜以作為鑒別兩者的依據(jù)，而瘤內(nèi)血管流空信號(hào)多出現(xiàn)于間質(zhì)成分中，內(nèi)膜癌罕見，可以作為鑒別依據(jù)。Takeuchi[11]等人指出癌肉瘤成分中豐富的微囊變及壞死造成的腫瘤異質(zhì)性使得表觀彌散系數(shù)ADC值升高，并且測(cè)得子宮癌肉瘤ADC平均值為(0.91±0.20)×10-3mm2/s，而高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌ADC平均值為(0.78±0.10)×10-3mm2/s，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究中ADC平均值測(cè)得結(jié)果為(1.02±0.3)×10-3mm2/s，與上述研究結(jié)果相符合。因此在MRI常規(guī)序列難以分辨微囊變及壞死的情況下，通過(guò)測(cè)量ADC值可為子宮癌肉瘤及內(nèi)膜癌的鑒別提供依據(jù)。

MRI對(duì)瘤內(nèi)囊變、壞死、出血的診斷以及腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估有著重要意義。子宮癌肉瘤瘤內(nèi)異質(zhì)性明顯，常伴有壞死、囊變及出血，使得腫瘤信號(hào)混雜、強(qiáng)化不均，相對(duì)于T2W圖像，DWI圖像上對(duì)于瘤內(nèi)囊變、壞死及出血區(qū)的顯示往往更加清晰，部分囊變壞死不完全者在T2WI上呈稍高信號(hào)，與腫瘤組織信號(hào)相近而難以區(qū)分，但在DWI上則表現(xiàn)為邊界清楚的顯著高或低信號(hào)，與腫瘤組織有明確分界；瘤內(nèi)伴出血時(shí)信號(hào)表現(xiàn)不一，部分亞急性出血在T2WI上表現(xiàn)為等或低信號(hào)者往往難以分辨，而在DWI上可表現(xiàn)為明顯的低信號(hào)，Kato[12]等人的研究中也得出了相似的結(jié)果。子宮癌肉瘤常伴有肌層侵犯，本組17例術(shù)后病理均提示腫瘤浸潤(rùn)至肌層，肌層浸潤(rùn)與否對(duì)腫瘤的分期、預(yù)后以及治療方式的選擇意義重大[2-3]，術(shù)前對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估也尤為重要。子宮結(jié)合帶為子宮內(nèi)膜與肌層之間的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，CT上表現(xiàn)為強(qiáng)化低于肌層的低密度帶，MRI表現(xiàn)為T2WI上內(nèi)膜與肌層之間的低信號(hào)環(huán)。絕經(jīng)后的婦女因子宮結(jié)合帶變薄，CT上往往顯示欠清，MRI因較高的分辨率具有一定的顯示優(yōu)勢(shì)，當(dāng)子宮肌層受侵時(shí)，T2WI上低信號(hào)結(jié)合帶消失或不連續(xù)，而被稍高信號(hào)的腫瘤組織取代，以此可作為判斷肌層受侵的重要標(biāo)志[10,13]。

綜上所述，子宮癌肉瘤在CT及MRI上具有一定特征，腫瘤的形態(tài)、瘤內(nèi)流空血管影、豐富的微囊變及壞死成分導(dǎo)致的較高ADC值，是其較為特征性的表現(xiàn)，將有助于與子宮內(nèi)膜癌的鑒別，MRI對(duì)瘤內(nèi)囊變、壞死、出血的診斷以及腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估有著重要意義。

圖1-2 CT增強(qiáng)橫斷面及矢狀面，宮頸內(nèi)不規(guī)則腫瘤強(qiáng)化程度與子宮肌層一致，伴宮腔擴(kuò)張、積液。圖3-4 橫斷面T1WI增強(qiáng)、矢狀位T2WI示左側(cè)宮角處息肉狀腫物。圖5-6 橫斷面T2WI及矢狀位增強(qiáng)示病變部位子宮內(nèi)膜不均勻增厚，強(qiáng)化程度低于肌層。圖7-8 橫斷面DWI及T2WI示宮腔內(nèi)巨大腫塊，肌層受壓變薄，結(jié)合帶不連續(xù)，DWI上箭頭所示片狀低信號(hào)病理證實(shí)為出血，在2WI上顯示模糊。圖9-10 橫斷面DWI及T2WI，瘤內(nèi)囊變區(qū)于DWI上呈顯著高信號(hào)（黑星示），T2WI上呈稍高信號(hào)（白星示）。

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(本文編輯: 黎永濱)

CT and MRI Analysis of Uterine Carcinosarcoma

SUN Lin, YIN Shao-han, LV Xiao-fei, et al., Medical Imaging Center, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou 510060, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate and analysis the CT and MRI features of uterine carcinosarcoma and to promote diagnostic accuracy of the disease.MethodsClinical data,CT and MR imagings of 17 uterine carcinosarcoma patients confirmed by pathology were reviewed and analyzed retrospectively.ResultsAll the cases presented with two patterns,type I showed large irregular or round-like mass occurred in uterine cavity or cervical canal (n=7), type II showed polypoid or irregular smaller lumps, or simple endometrial thickening, which were similar to endometrial carcinoma(n=10). The radiographic features are as follows: ⑴moderate density on plain CT scans, isointensity or sometimes mixed signal intensity on unenhanced T1-weighted imagings and intermediate or heterogeneous signal intensity on T2-weighted images; the disappearance or discontinuity of junctional low-intensity band on T2-weighted imagings indicating myometrium invasion,⑵common hypointense or low-density relative to adjacent myometrium on contrastenhancement imagings, ⑶heterogeneous hyperintensity on diffusion-weighted imagings with higher mean ADC value of (1.02±0.3)×10-3mm2/s, ⑷intratumoral flow voids and cystic necrosis likely to be found.ConclusionCharacteristics of uterine carcinosarcoma including patterns of the tumor, intratumoral flow voids and higher ADC values will do help in differential diagnosis with endometrial carcinoma. MRI is of great significance in diagnosis of intratumoral hemorrhage and cystic necrosis, as well as assessment of the depth of tumor invasion.

Uterus; Carcinosarcoma; Computed Tomography; Magnetic Resonance Imaging

R445.2；R737.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.027

謝傳淼

2017-05-14