■ 秦 維 吳雪影 王秋節(jié) 鄭英花 楊 莎 夏曉純

基于區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)的醫(yī)療聯(lián)合體“雙向轉(zhuǎn)診”路徑探索

■ 秦 維①吳雪影①王秋節(jié)①鄭英花①楊 莎①夏曉純①

區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái) 醫(yī)療聯(lián)合體 雙向轉(zhuǎn)診

“雙向轉(zhuǎn)診”是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵途徑，而健全的醫(yī)療聯(lián)合體云平臺(tái)可為“雙向轉(zhuǎn)診”順利運(yùn)行提供重要保障。筆者基于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)，在其醫(yī)療聯(lián)合體中廣泛應(yīng)用遠(yuǎn)程會(huì)診、手機(jī)移動(dòng)APP、醫(yī)療信息共享等技術(shù)手段，延伸“雙向轉(zhuǎn)診”視角，在準(zhǔn)確定位疑難重癥治療的同時(shí)，提升下級(jí)聯(lián)盟醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)能力。指出加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)的醫(yī)療聯(lián)合體“雙向轉(zhuǎn)診”，應(yīng)完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和患者信任度，建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“大醫(yī)附二院”）是一所集科、教、研為一體的綜合性三甲醫(yī)院，為遼寧省數(shù)字化示范醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了HIS、LIS、PACS系統(tǒng)的一體化建設(shè)。2014年11月，大醫(yī)附二院牽頭，與13所地、市、縣二級(jí)醫(yī)院、60所家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心構(gòu)建起區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，并率先將物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、移動(dòng)醫(yī)療等技術(shù)應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”中，建立了全市首個(gè)區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)，形成了綜合性快速搶救圈。目前，該平臺(tái)已廣泛應(yīng)用在心血管、腦卒中、創(chuàng)傷、胸痛、高危孕產(chǎn)婦等多個(gè)急危重癥搶救領(lǐng)域，不僅在一定程度上整合集約了區(qū)域醫(yī)療資源，而且不斷深化“雙向轉(zhuǎn)診”路徑，有效促進(jìn)了分級(jí)診療工作的推進(jìn)。

1 大醫(yī)附二院醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行現(xiàn)狀

本文基于區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、資源共享、綠色通道3個(gè)方面，對(duì)醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”中存在的問(wèn)題，進(jìn)而暢通路徑，實(shí)現(xiàn)危重患者安全、快捷轉(zhuǎn)送。

1.1 遠(yuǎn)程會(huì)診

遠(yuǎn)程會(huì)診是推動(dòng)分級(jí)診療的一種新的探索，讓大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)能夠覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，緩解基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備缺失、醫(yī)療技術(shù)水平不足等問(wèn)題，帶動(dòng)基層醫(yī)療技術(shù)水平的提升?；趨^(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)，目前大醫(yī)附二院已與大連周邊地區(qū)，尤其是周邊的偏遠(yuǎn)地區(qū)建立了70所遠(yuǎn)程心電中心，以大醫(yī)附二院為中心，為遠(yuǎn)程心電中心發(fā)來(lái)的心電圖做遠(yuǎn)程心電診斷，同時(shí)也包括其他方面的診斷如影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等，這種合作在某種程度上真正解決了看病難的問(wèn)題。

1.2 資源共享

醫(yī)聯(lián)體成立之初即建立了上下聯(lián)動(dòng)、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，基于區(qū)域協(xié)同急救平臺(tái)實(shí)現(xiàn)專家、人才互動(dòng)，檢查、檢驗(yàn)互認(rèn)，設(shè)施、資源共享。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院與緊密型成員單位建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)關(guān)系，2016年大醫(yī)附二院派遣100余名副教授以上專家，定期到聯(lián)盟醫(yī)院出診300余次、完成手術(shù)100余次，有效推動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部高水平專家資源的流轉(zhuǎn)，從而提高了整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還建立了患者電子健康檔案，如果患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何一所醫(yī)院就診過(guò)，醫(yī)生只要點(diǎn)擊鼠標(biāo)就可以查到該患者的相關(guān)記錄，包括入院出院時(shí)間、入院時(shí)的診斷、檢查和化驗(yàn)結(jié)果、會(huì)診情況、治療記錄等，避免重復(fù)檢查，使醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診患者健康狀況有了更加全面和細(xì)致的了解，便于轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)診后直接進(jìn)入治療階段。

1.3 綠色通道

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急危重患者由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，急診醫(yī)生通過(guò)移動(dòng)APP進(jìn)入遠(yuǎn)程急救監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)，實(shí)時(shí)測(cè)量患者血壓、心電、脈搏、血氧、血糖等，患者的信息參數(shù)數(shù)據(jù)直接傳輸?shù)皆破脚_(tái)。根據(jù)患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)檢查數(shù)據(jù)分析結(jié)果、得出診斷，同時(shí)遠(yuǎn)程指導(dǎo)120醫(yī)生對(duì)患者采取必要的急救措施，并通過(guò)云存儲(chǔ)調(diào)取患者的健康檔案，為初步診斷提供依據(jù)。通過(guò)救護(hù)車內(nèi)GPS定位系統(tǒng)，清楚了解救護(hù)車的行使路線，確定方位，救護(hù)車內(nèi)視頻監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以直視患者情況，對(duì)患者病情全程監(jiān)測(cè)。根據(jù)初步診斷，通知導(dǎo)管室、手術(shù)室、?？漆t(yī)生以及影像等臨床技能科室做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備，為搶救贏得時(shí)間?；颊咿D(zhuǎn)診到達(dá)急診室后，立即進(jìn)入“SOS”綠色通道，?？漆t(yī)生和急診醫(yī)生快速評(píng)估病情，對(duì)患者影像、檢驗(yàn)等迅速檢查、判斷結(jié)果，從臨床技能室直送手術(shù)室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)？撇》?。運(yùn)行以來(lái)，綠色通道為醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”節(jié)省了大量時(shí)間和費(fèi)用，提高了患者的滿意度，在逐步實(shí)現(xiàn)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”[1]的分級(jí)診療模式中起到了積極作用。醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道流程見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道流程

2 存在的問(wèn)題

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“雙向轉(zhuǎn)診”的區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)對(duì)分級(jí)診療起到了積極的促進(jìn)作用，但是在實(shí)踐過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，在一定程度上影響了分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)需要整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療成員單位的信息系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)和信息共享。鑒于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級(jí)醫(yī)院的相對(duì)獨(dú)立性，其醫(yī)院信息系統(tǒng)均根據(jù)各自需求進(jìn)行研發(fā)和購(gòu)置，系統(tǒng)供應(yīng)商參差不齊，系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程不統(tǒng)一，很大程度上影響了信息系統(tǒng)功能的發(fā)揮。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展需要建立高度關(guān)聯(lián)、信息共享機(jī)制，而區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化改造和升級(jí)完善，在遠(yuǎn)程會(huì)診、急診急救、綠色通道等方面實(shí)現(xiàn)對(duì)接，基本能夠滿足醫(yī)療體內(nèi)急危重患者“雙向轉(zhuǎn)診”的需要，但是還沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)多時(shí)間、多人群、多維度的精準(zhǔn)對(duì)接和共享。

2.2 基層醫(yī)院醫(yī)療資源利用率不高

“轉(zhuǎn)診會(huì)不會(huì)耽誤病情”“從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院病情突變?cè)趺崔k”“社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)行不行，會(huì)不會(huì)誤診”等，是一些患者的真實(shí)想法和擔(dān)心的主要問(wèn)題。對(duì)患者而言，不論病情輕重與否，總希望能得到更好的治療，所以會(huì)優(yōu)先選擇有專家和專業(yè)設(shè)備的大型醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，大量地消耗了醫(yī)療資源。而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人民群眾中缺乏信任，無(wú)法將自己的作用發(fā)揮出來(lái)[2]。以綠色通道為例，通過(guò)區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“雙向轉(zhuǎn)診”的對(duì)象主要是急危重診患者。其實(shí)，綠色通道不應(yīng)只局限于急診急救，還應(yīng)針對(duì)大量的非急診患者?？梢韵胂螅绻谏舷罗D(zhuǎn)診醫(yī)院間沒(méi)有便捷的就醫(yī)流程，會(huì)在一定程度上影響患者社區(qū)首診的積極性。與其說(shuō)是技術(shù)層面的改進(jìn)，更可以認(rèn)為是一種機(jī)制設(shè)計(jì)，可以改變患者的就醫(yī)意向[3]。

2.3 有效的激勵(lì)約束機(jī)制還不健全

醫(yī)療資源縱向整合如果僅僅是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)上的單向輸注，那么這種合作方式是不可能長(zhǎng)久的。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須同時(shí)為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供某種利益上的補(bǔ)償，這種補(bǔ)償通常是指疑難危重患者的轉(zhuǎn)診。以獲取更多轉(zhuǎn)診病例為利益補(bǔ)償機(jī)制顯然與國(guó)家分級(jí)診療的政策背道而馳[4]?！半p向轉(zhuǎn)診”的區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)的運(yùn)行目前缺乏有效的激勵(lì)約束措施和可操作性的獎(jiǎng)懲方案，需要在遠(yuǎn)程會(huì)診、急診急救、綠色通道、醫(yī)保結(jié)算等方面設(shè)計(jì)更加有效的機(jī)制，并將其納入醫(yī)聯(lián)體綜合考評(píng)體系，促進(jìn)分級(jí)診療醫(yī)療資源縱向整合的主動(dòng)性。

3 路徑分析

3.1 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

加強(qiáng)規(guī)劃設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，結(jié)合建立省、市、縣三級(jí)人口健康信息平臺(tái)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)等信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通[5]。區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)需要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，整合區(qū)域資源，暢通綠色通道，強(qiáng)化應(yīng)用管理，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診急救水平與能力。

3.2 提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和患者信任度

充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用，針對(duì)區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求，派出醫(yī)務(wù)人員通過(guò)?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層[5]。利用區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用，提供貼近基層的醫(yī)療資源和急診急救的綠色通道，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康“守門(mén)人”能力[5]，滿足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制

激勵(lì)約束機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體體內(nèi)“雙向轉(zhuǎn)診”支撐平臺(tái)運(yùn)行的內(nèi)生動(dòng)力，讓區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益掛鉤是促進(jìn)分級(jí)診療的重要措施。大醫(yī)附二院醫(yī)聯(lián)體基于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、權(quán)責(zé)明晰、便捷迅速、提高效率、循序漸進(jìn)的原則，建立并完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“雙向轉(zhuǎn)診”區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)的管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)將急危重患者轉(zhuǎn)診、綠色通道開(kāi)啟情況，以及三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況和基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核系統(tǒng)[5]，有效推動(dòng)分級(jí)診療。

總之，基于區(qū)域協(xié)同急救云平臺(tái)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“雙向轉(zhuǎn)診”，將區(qū)域醫(yī)療資源充分整合起來(lái)，納入統(tǒng)一的設(shè)計(jì)、規(guī)范、管理，突破了過(guò)去只由一所醫(yī)院?jiǎn)未颡?dú)斗的急救模式，提高了區(qū)域急診急救能力和效率，具有明顯的社會(huì)效益。目前，仍需要針對(duì)云平臺(tái)條件下的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責(zé)任利益共擔(dān)、區(qū)域醫(yī)療資源有效共享、綠色通道進(jìn)一步完善暢通等問(wèn)題，開(kāi)展深入探討和研究。

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2015-09-08.

[2] 夏秋蓉，葉奎英，翁秀鳳. 從醫(yī)療資源配置角度探究雙向轉(zhuǎn)診制優(yōu)化策略[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016,32（5）: 193-194.

[3] Shi G,Zhou B,Xu WG. Referral byoutreach specialist reduces hospitalization costs of rural patients with digestive tract canter: A report from medical consortium in China[J].Rural and Remote Health,2014（14）:2317.

[4] 時(shí)碩,白婧.北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)問(wèn)題探究[J],中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35（10）:8-10.

[5] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2017-04-26.

Discussion on ways of dual referral under regional coordinated medical alliance emergency cloud platform /

QIN Wei, WU Xueying, WANG Qiujie, ZHENG Yinghua, YANG Sha, XIA Xiaochun// Chinese Hospitals. -2017,21(12):66-68

reginal coordinated emergency cloud platform, medical alliance, dual referral

Dual referral is a key way on implementing hierarchical medical system and a completed medical alliance cloud is an important support for assuring dual referral implementation. Based on the regional coordinated emergency cloud platform in the 2nd affiliated hospital of Dalian Medical University, the applications of extending dual referral by teleconsultation, APP, medical information sharing were introduced to support critical patient care and improve medical alliance member's capacity. It showed that the information system standard, the improvement of capacity of primary healthcare institute and effective incentive mechanism in medical alliance needs to be strengthened to help implementing dual referral under regional coordinated emergency cloud platform.

Author's address：The 2nd Affiliated Hospital of Dalian Medical University, No.467, Zhongshan Road, Shahekou District, Dalian, 116027, Liaoning Province, PRC

遼寧省科技創(chuàng)新智庫(kù)項(xiàng)目（LNKX2016C13）；大連市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（大衛(wèi)辦發(fā)[2016]111號(hào)）

①大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，116027 遼寧省大連市沙河口區(qū)中山路467號(hào)

吳雪影：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診中心護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師E-mail：wxueying1970@163.com

2017-05-23](責(zé)任編輯 張曉輝)