顧浩，張勇，呂曉峰，趙愛斌，朱明雨

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨科，云南 曲靖 655000)

接骨板位置對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者的治療效果研究

顧浩，張勇，呂曉峰，趙愛斌，朱明雨

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨科，云南 曲靖 655000)

目的探究接骨板位置對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法選取2011年6月至2015年12月在我院接受C型橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的老年患者73例，其中男35例，女38例；年齡60～75歲，平均年齡(65.57±2.35)歲。通過患者的X線片判斷患者接骨板的安放位置，并依據(jù)Soong分級標(biāo)準(zhǔn)將其分為0～2級，分析接骨板位置對老年患者內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。結(jié)果73例患者的影像學(xué)參數(shù)Soong 0級患者的掌傾角角度(10.2±3.3)°大于Soong 2級患者的掌傾角(9.1±4.1)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Soong 1級患者的尺傾角角度(22.7±3.5)°大于Soong 0級患者的尺傾角角度(21.5±2.4)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Soong 0級患者的橈骨高度(10.3±2.1)mm大于Soong1級患者的橈骨高度(9.6±3.3)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊咄箨P(guān)節(jié)功能恢復(fù)Cooney評分：Soong分級0級患者疼痛得分(15.4±2.1)分高于2級患者得分為(13.9±3.4)分；腕關(guān)節(jié)活動度得分(16.3±2.9)分高于2級患者得分(14.2±1.9)分；握力得分為(17.1±1.7)分高于2級患者得分為(15.8±3.1)分；功能狀態(tài)Soong分級0級患者得分(18.4±2.1)分高于2級患者得分為(17.7±2.3)分，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥發(fā)病率：患者伸指肌腱損傷、屈肌腱損傷、橈神經(jīng)淺支損傷三種并發(fā)癥的發(fā)病率均為0級患者最低，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論本次研究發(fā)現(xiàn)接骨板位置對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況均無明顯的影響，但是Soong分級0級患者的各項指標(biāo)均優(yōu)于Soong分級2級患者，因此應(yīng)盡量將接骨板安放在過橈骨遠(yuǎn)端分水嶺的部位。

接骨板位置；C型橈骨遠(yuǎn)端骨折；Soong分級

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上一種常見的骨折，約占所有骨折的15%～20%，在老年患者中C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的一種骨折類型[1]。對于絕大部分的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折[2]，單純行手法復(fù)位、石膏固定不僅難以維持復(fù)位，還可能引發(fā)并發(fā)癥，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此多采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療。有研究證實[3]，采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療療效優(yōu)于外固定架固定術(shù)，故我院臨床上多采用該種方法治療老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，并對接骨板位置在老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療效果中的影響做了更深入的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2015年12月在我院接受C型橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的老年患者73例，男35例，女38例；年齡60～75歲，平均年齡(65.57±2.35)歲。其中C1型24例，C2型26例，C3型23例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a)具有典型的橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線片及CT三維重建學(xué)診斷為橈骨遠(yuǎn)端C型(AO分型)骨折。b)均采用掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)的方法治療。c)無其他方面的疾病。d)患者及其家屬均同意參與該研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，臂叢麻醉后由掌側(cè)入路[4]，在橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間切開，切口長約8cm并延長至腕橫紋，沿該切口方向切向橈側(cè)腕屈肌腱腱鞘直至顯露旋前方肌，之后將旋前方肌的一部分切開，直到橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面完全顯露之后復(fù)位骨折，將患者的掌傾角及尺傾角角度、橈骨高度、關(guān)節(jié)面等指標(biāo)恢復(fù)至正常水平，復(fù)位滿意后放置接骨板，最后修復(fù)旋前方肌并進(jìn)行縫合。該研究所選擇的接骨板均為2.4 mm的“T”型鎖定加壓鋼板，手術(shù)過程中注意保護(hù)橈動脈，并且要盡量避免橈側(cè)腕屈肌腱與接骨板發(fā)生摩擦。

1.2.2 判斷接骨板位置 觀察患者標(biāo)準(zhǔn)X線側(cè)位片，依據(jù)Soong分級標(biāo)準(zhǔn)[5]將患者分為0級、1級、2級。a線為經(jīng)過橈骨遠(yuǎn)端手掌掌側(cè)緣并且平行于橈骨骨干掌側(cè)緣的一條直線，b線為橈骨骨干掌側(cè)右面的一條直線。若接骨板遠(yuǎn)端完全位于a線背側(cè)則將該種情況記為0級，若接骨板遠(yuǎn)端完全位于a線掌側(cè)則將該種情況記為2級，若接骨板遠(yuǎn)端位于a線背側(cè)與掌側(cè)之間則將該種情況記為1級。依照此標(biāo)準(zhǔn)，本研究含0級患者23例，1級患者26例，2級患者24例。

1.3 觀察指標(biāo) a)觀察患者內(nèi)固定效果：通過患者的X線攝片，觀察患者掌傾角、尺傾角、橈骨高度等影像學(xué)參數(shù)。

顧浩，張勇，呂曉峰，等.接骨板位置對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者的治療效果研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1029-1031.

b)觀察患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：依據(jù)Cooney評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[6]，對患者疼痛、腕關(guān)節(jié)活動度、握力(與未受傷手腕對比)、功能狀態(tài)四項評分，每項25分，總分為100分。c)觀察患者并發(fā)癥如伸指肌腱損傷、屈肌腱損傷、橈神經(jīng)淺支損傷等的發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組計量結(jié)果比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用組間Tukey檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)2 d后按患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者鍛煉指間關(guān)節(jié)，3周后指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的鍛煉。手術(shù)10～12個月后取出患者體內(nèi)接骨板，術(shù)后平均21.2個月(15～35個月)對患者進(jìn)行隨訪，通過患者的X線片觀察掌傾角、尺傾角、橈骨高度等影像學(xué)參數(shù)，并且觀察患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病情況。

2.1 不同Soong分級患者的影像學(xué)參數(shù) Soong 0級患者的掌傾角最大為(10.2±3.3)°，Soong 2級患者的掌傾角最小為(9.1±4.1)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Soong 0級患者的尺傾角最小為(21.5±2.4)°，Soong 1級患者的尺傾角最大為(22.7±3.5)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Soong 0級患者的橈骨高度最大為(10.3±2.1)mm，Soong 1級患者的橈骨高度最小為(9.6±3.3)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 Soong分級患者的影像學(xué)參數(shù)

2.2 不同Soong分級患者的Cooney評分 疼痛Soong分級0級患者得分(15.4±2.1)分高于2級患者得分(13.9±3.4)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腕關(guān)節(jié)活動度Soong分級0級患者得分(16.3±2.9)分高于2級患者得分(14.2±1.9)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。握力Soong分級0級患者得分(17.1±1.7)分高于2級患者得分(15.8±3.1)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。功能狀態(tài)Soong分級0級患者得分(18.4±2.1)分高于2級患者得分(17.7±2.3)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 Soong分級患者的Cooney評分分)

2.3 不同Soong分級患者并發(fā)癥的發(fā)病率 Soong分級為0級的患者伸指肌腱損傷的發(fā)病率(13.0%)低于1級患者發(fā)病率(20.8%)和2級患者的發(fā)病率(23.1%)；Soong 0級患者屈肌腱損傷的發(fā)病率(21.7%)低于1級患者發(fā)病率(29.1%)和2級患者的發(fā)病率(26.9%)；Soong 0級患者橈神經(jīng)淺支損傷的發(fā)病率(13.4%)低于1級患者發(fā)病率(15.3%)和2級患者的發(fā)病率(19.2%)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表3 Soong分級患者并發(fā)癥的發(fā)病率(例，%)

3 討 論

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端3cm之內(nèi)的壓縮性骨折[7]，老年人由于年齡的增大，體內(nèi)的骨鈣流失，骨質(zhì)疏松，所以更容易發(fā)生C型骨折[8]。該種骨折為涉及到關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，只采用手法復(fù)位、石膏加固的保守治療不僅難以使橈骨遠(yuǎn)端恢復(fù)到正常水平，拆除石膏后大量患者還出現(xiàn)移位、伸指肌腱的損傷、愈合畸形等現(xiàn)象。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和患者對治療效果要求的提高，目前臨床上主要采用掌側(cè)鎖定鋼板的手術(shù)方法進(jìn)行治療。手術(shù)過程中大多使用雙柱接骨板或“T”型鎖定接骨板兩種接骨板完成復(fù)位[9]，兩種接骨板的治療療效基本一致，為控制變量，參與本次研究的患者均使用的是“T”型鎖定接骨板。依據(jù)該種鋼板的使用指南[10-11]，要求將接骨板放置于超過橈骨遠(yuǎn)端橫向脊，即分水嶺的部位，然而在手術(shù)實際操作過程中，由于各種不可控的原因，有時無法將接骨板準(zhǔn)確放置于該部位從而有細(xì)微的差別。這種現(xiàn)象引起了人們的關(guān)注，但是目前的研究[12-13]主要針對接骨板部位對肌腱的影響，而少有對患者治療效果影響方面的研究。因此，本文主要研究接骨板部位對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況這三個方面的影響。

本次研究發(fā)現(xiàn)，參與研究患者的影像學(xué)參數(shù)中Soong 0級患者的掌傾角角度(10.2±3.3)°大于Soong 2級患者的掌傾角(9.1±4.1)°；Soong 1級患者的尺傾角角度(22.7±3.5)°大于Soong 0級患者的尺傾角角度(21.5±2.4)°；Soong 0級患者的橈骨高度(10.3±2.1)mm大于Soong1級患者的橈骨高度(9.6±3.3)mm，三項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這證實了掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折起到了良好的治療效果，但是也表明了接骨板位置的內(nèi)固定效果沒有影響，可能的原因在于接骨板位置不同只是細(xì)微的差別，所以其造成的影響也就不明顯。研究還發(fā)現(xiàn)Soong分級0級患者疼痛Cooney得分(15.4±2.1)分高于2級患者得分(13.9±3.4)分；腕關(guān)節(jié)活動度得分(16.3±2.9)分高于2級患者得分(14.2±1.9)分；握力得分(17.1±1.7)分高于2級患者得分(15.8±3.1)分；功能狀態(tài)Soong分級0級患者得分(18.4±2.1)分高于2級患者得分(17.7±2.3)分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究還發(fā)現(xiàn)患者伸指肌腱損傷、屈肌腱損傷、橈神經(jīng)淺支損傷三種并發(fā)癥的發(fā)病率均為0級患者最低，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然三項指標(biāo)都沒有明顯差異，但是Soong分級0級患者在每個項目上都有明顯優(yōu)勢，經(jīng)分析其原因可能在于參與研究的患者人數(shù)過少，而該研究需要更多的樣本。還可能是[14-15]由于相對于接骨板放置的其他位置，當(dāng)接骨板放于Soong分級0級的位置時與肌腱的接觸較少，產(chǎn)生的摩擦也就較小，所以不僅相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率較低，治療療效也優(yōu)于其他分組，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也就更好。有研究表明[16]，接骨板位置治療效果的影響主要是對肌腱方面的影響，并且該種影響主要在術(shù)后44～72個月內(nèi)體現(xiàn)，然而在術(shù)后10～12個月后就已經(jīng)及時取出接骨板，所以也可能因此未能發(fā)現(xiàn)接骨板部位不同對治療產(chǎn)生的影響，具體原因需要以后更加深入的研究。Soong分級準(zhǔn)確區(qū)分了接骨板的位置與橈骨遠(yuǎn)端橫向嵴位置的關(guān)系，提示了我們在手術(shù)過程中注意橈側(cè)半分水嶺和尺側(cè)半分水嶺的判定與區(qū)分，并且由于橈骨遠(yuǎn)端是手術(shù)過程中最容易與肌腱發(fā)生摩擦的部位，因此Soong分級也對觀察肌腱的摩擦情況有利，有效的避免了刺激情況，從而對降低并發(fā)癥的發(fā)病率有一定的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣使用[17]。

綜上所述，雖無法證實接骨板位置對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況有明顯的影響，但是Soong分級為0級的患者在各個方面都有一定的優(yōu)勢，因此在之后的臨床治療過程中，建議盡量將接骨板安放在過橈骨遠(yuǎn)端分水嶺的部位。

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1008-5572(2017)11-1029-03

R683.41

B

2017-03-14

顧浩(1983-)，男，主治醫(yī)師，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨科，655000。