王加剛，沈鵬程*，朱立帆，翁峰標，徐能，蔣富貴，李曉林

(1.南通大學附屬吳江醫(yī)院，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215200；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

三種治療老年股骨轉子間骨折內固定法的臨床療效對比研究

王加剛1，沈鵬程1*，朱立帆1，翁峰標1，徐能1，蔣富貴1，李曉林2

(1.南通大學附屬吳江醫(yī)院，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215200；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

目的對采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和InterTan內固定方法治療老年股骨轉子間骨折的優(yōu)缺點進行對比分析。方法回顧性分析吳江區(qū)第一人民醫(yī)院、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院于2010年11月至2016年3月收治的399例老年股骨轉子間骨折患者的手術治療和術后恢復情況，采用PFNA治療165例，DHS治療108例，InterTan治療126例。分別對三種手術方法的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥進行對比分析。參照Harris評分標準，對患者的手術療效進行隨訪評估。結果PFNA組及InterTan組較DHS組術中出血量少、手術時間短、骨折愈合時間短、術后并發(fā)癥少(P<0.05)。術后PFNA組、DHS組及InterTan組療效的Harris評分優(yōu)良率分別為85.7%、81.6%和83.6%，三組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論三種內固定方法術后療效均較好。但PFNA及InterTan髓內固定法與傳統(tǒng)DHS法相比具有術中出血量少、手術時間短、骨折愈合時間短及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對老年股骨轉子間骨折患者更為適用。

股骨轉子間骨折；內固定器；療效

隨著我國人口老齡化問題日趨嚴重，人均壽命延長，骨質疏松人數增加，老年股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年升高[1-2]?？紤]到老年人的年齡及身體狀況，以往針對老年轉子間骨折通常采用保守治療，但是保守治療會降低患者的生活質量，導致患者長期臥床并可能伴有各種并發(fā)癥如褥瘡、髖內翻、深靜脈血栓，甚至引起肺部感染等。為提高老年患者生活質量，目前多數醫(yī)生建議積極采取手術治療老年股骨轉子間骨折。因患者大多年齡較大，且多伴隨各種老年性疾病，如骨質疏松、內分泌異常、免疫力下降等，對手術內固定材料、手術方式和療效提出了更高的要求。臨床應用較普遍的內固定物有股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和InterTan。本研究系統(tǒng)回顧了吳江區(qū)第一人民醫(yī)院、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院2010年11月至2016年3月收治的399例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，對PFNA、DHS和Inter Tan三種內固定手術治療前后的患者各項指標進行對比研究，探討三種方式的療效及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 399例患者按照手術類型分為PFNA組、DHS組和InterTan組。其中，PFNA組患者165例，其中男72例，女93例；年齡68～83歲，平均(73.4±9.4)歲；DHS組患者108例，其中男48例，女60例；年齡66～81歲，平均年齡(74.1±8.7)歲；InterTan組患者126例，男69例，女57例；年齡63～80歲，平均年齡(71.9±10.1)歲。所有患者均為單側閉合性骨折，其中左側162例，右側237例。三組病例的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備 患者入院后，對患肢行脛骨結節(jié)骨牽引，補液擴容治療，完善常規(guī)檢查，積極評估心肺功能，排除絕對手術禁忌證。根據X線片檢查，對所有患者骨折進行AO分型[3](見表1)。

表1 股骨轉子間骨折AO分型及手術方式(例)

1.3 手術方法

1.3.1 PFNA組 采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，于牽引床上對骨折端進行復位，于C型臂X線機下透視見復位滿意。于大轉子頂點向近側切開3～4 cm皮膚，依層劈開筋膜、臀肌，暴露大轉子。于大轉子頂點用尖錐開孔并插入導針，透視滿意后擴髓，將PFNA主釘插入股骨髓腔，接著在近端瞄準器的導引下旋入螺紋導針，透視下確定導針處于股骨頸中央稍偏下方，將合適長度旋轉刀片打入，鎖定刀片，再次透視，確保復位及內固定滿意，安裝尾帽(見圖1～2)。

王加剛，沈鵬程，朱立帆，等.三種治療老年股骨轉子間骨折內固定法的臨床療效對比研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1032-1035.

圖1 術前正位X線片示右股骨轉子間骨折，移位明顯 圖2 術后正位X線片示內固 定在位，對位對線良好

1.3.2 DHS組 麻醉方式同上，仰臥位，取大轉子頂部向下切開皮膚，切口長約8 cm，依次暴露筋膜、臀肌及股骨上端，牽引復位，C型臂下透視見復位滿意，在股骨轉子下方2～3 cm處向股骨頭頸中心穿入1枚導針，與股骨干成135°，經透視確定導針位置良好后，沿導針方向鉆孔擰入DHS。安置好DHS，擰入螺釘和髖螺釘，再次透視確保骨折復位及內固定良好(見圖3～4)。

圖3 術前正位X線片示右股骨轉子間骨折，移位明顯 圖4 術后正位X線片示內固 定在位，對位對線良好

1.3.3 InterTan組 麻醉方式同上，仰臥位，C型臂X線機透視下閉合復位，確保復位滿意，以大轉子頂端為中心做6 cm左右切口，暴露大轉子，以股骨大轉子頂點偏內側為進針點，打入導針，確認位置正確，近端擴髓后，順導針置入合適直徑的主釘，透視確保前傾角及主釘深度滿意，打入拉力主釘導針，確認導針在股骨頸中位置良好，隨后鉆好組合孔，插入防旋刀片，植入合適長度的拉力主釘，去除防旋刀片后，旋入加壓螺釘，C型臂透視確定加壓效果確切，組合件導向下擰入遠端鎖釘(見圖5～6)。

圖5 術前正位X線片示右股骨轉子間骨折，移位明顯 圖6 術后正位X線片示內固 定在位，對位對線良好

1.4 術后處置 術后常規(guī)予預防感染、抗凝、補液治療。術后24 h被動活動患肢，48 h主動開始股四頭肌收縮鍛煉，術后3 d扶拐不負重行走，每4周復查X線片，逐步嘗試部分負重鍛煉，X線片顯示骨折愈合后完全負重行走。

1.5 觀察指標與評價標準 三組病例均以門診復查為主。隨訪3～28個月，平均23.7個月。記錄術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后療效。采用髖關節(jié)功能標準Harris法評價術后療效[4]。療效標準：優(yōu)大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

2 結 果

2.1 三組手術中出血量、手術時間及術后骨折愈合時間比較 DHS組與PFNA組、InterTan組相比，術中出血量較多、手術時間長，骨折愈合時間也較長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。InterTan組與PFNA組相比，術中出血量少、手術時間短但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 三組術后并發(fā)癥及療效(Harris評分)比較 三組住院期間均無死亡病例。隨訪期間PFNA組、DHS組及InterTan組分別有4、2和5例死亡病例，與手術無關；失訪病例分別有7、3和5例。PFNA組及Inter Tan組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DHS組(P<0.05，見表3)。

術后療效經Harris評分，PFNA組、DHS組及InterTan組的優(yōu)良率分別為85.7%、81.6%和83.6%，三組間的療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表2 三組術中出血量、手術時間及術后愈合時間比較

表3 三組術后隨訪并發(fā)癥比較

表4 三組術后Harris評分比較

3 討 論

老年股骨轉子間骨折患者常伴有內科基礎疾病和骨質疏松等老年病?；颊吣挲g較大，承受臨床治療的能力較弱，手術接受能力存在差異，因此，需針對患者的骨折情況、身體狀況和個人訴求，綜合考慮選取最佳的治療方式。積極手術可讓患者早期下床活動，盡量減少臥床時間，避免墜積性肺炎、壓瘡等一系列并發(fā)癥。老年股骨轉子間骨折的情況復雜，因傳統(tǒng)的DHS法內固定失敗率較高，且不適用于嚴重粉碎性轉子下骨折、骨折累及大轉子、逆轉子間骨折等癥狀[5]，髓內釘固定逐漸成為治療老年股骨轉子間骨折的標準手術方式[6-7]。

目前，治療老年股骨轉子間骨折主要有兩種方法：PFNA和InterTan。PFNA是采用先進的螺旋刀片鎖定技術，寬大表面的刀片末端可盡可能多地壓縮骨折部位周圍骨質，提高了近端骨折塊的穩(wěn)定性。PFNA主釘遠端凹槽和遠端鎖釘與主釘釘尾距離較遠，可減少主釘遠端骨干的應力集中。同時，PFNA療法擁有精確定位裝置，操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少，可大大縮短手術治療時間[8]。PFNA生物力學研究結果提示：螺旋刀片切割股骨頭所需應力明顯強于DHS的傳統(tǒng)螺釘固定系統(tǒng)。螺旋刀片形成的釘道，使刀片周圍骨質的把持力明顯提高，這對骨質疏松患者尤其有利，可預防骨質發(fā)生旋轉和塌陷[9-10]。InterTan作為新一代髓內釘應用于股骨轉子間骨折，為加強髓腔內抗旋轉的穩(wěn)定性，主釘的近端橫截面特意設計成梯形，這樣能對抗對側應力，強化股骨外側壁，更符合生物力學要求[11]。主釘的遠端擁有獨特的發(fā)夾分叉開槽，能使遠端應力盡量分散，這樣既降低了遠端周圍骨折的發(fā)生率，又減少了術后大腿疼痛的可能性[12-13]。

綜上所述，DHS療法更加適用于病情比較穩(wěn)定的股骨轉子間骨折的臨床治療，但是DHS內固定術的手術時間比較長，容易引發(fā)多種臨床并發(fā)癥；PFNA、InterTan療法更加適用于病情不穩(wěn)定的股骨轉子間骨折的臨床治療，這是因為PFNA、InterTan內固定術的抗旋轉能力強，手術時間短，并發(fā)癥的發(fā)生概率比較小。因此，根據股骨轉子間骨折的不同類型，選擇正確、合適的手術方法及內固定材料，對于提高術后療效具有重要意義。

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1008-5572(2017)11-1032-04

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南通大學附屬吳江醫(yī)院課題(201611)；*本文通訊作者：沈鵬程

2016-12-26

王加剛(1979-)，男，主治醫(yī)師，南通大學附屬吳江醫(yī)院，215200。