王遠(yuǎn)明+李楚凌++羅香林++羅仁忠++王小亞++徐亞雄+++譚淑娟++尹寶珠

[摘要] 目的 探討CE-Chirp聲誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）對(duì)嬰幼兒可疑聽(tīng)力損失診斷的價(jià)值及臨床運(yùn)用分析。 方法 選取2014年2月～2015年5月于東莞市婦幼保健院聽(tīng)力門診就診的可疑聽(tīng)力異常嬰幼兒67例（143耳）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)采用短聲（click）刺激聲、CE-Chirp聲進(jìn)行ABR檢測(cè)，分別記錄患兒的V波反應(yīng)閾值。 結(jié)果 兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾V波反應(yīng)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR檢測(cè)在嬰幼兒可疑聽(tīng)力診斷中可用于聽(tīng)力損失評(píng)估，但在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，應(yīng)將檢測(cè)方法規(guī)范化，對(duì)于有聽(tīng)力損失的患兒進(jìn)行聽(tīng)閾評(píng)估時(shí)需結(jié)合其他檢測(cè)方法。

[關(guān)鍵詞] 聽(tīng)性腦干反應(yīng)；chirp刺激聲；短聲；閾值；嬰幼兒；聽(tīng)力診斷

[中圖分類號(hào)] R764.04 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（c）-0111-04

Diagnostic value of CE-Chirp ABR in infants with suspected hearing loss and clinical application analysis

WANG Yuanming LI Chuling LUO Xianglin LUO Renzhong WANG Xiaoya XU Yaxiong TAN Shujuan YIN Baozhu

Department of Otolaryngology and Head Surgery， Dongguan Maternity and Child Health Hospital Dongguan Women and Children Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523003， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value and clinical application of CE-Chirp ABR in infants with suspected hearing loss. Methods From February 2014 to May 2015， 67 infants（143 ears）with suspected hearing loss in Dongguan Women and Children Hospital were analyzed in this study. Click （short sound stimulation） sound and CE-Chirp evoked auditory brainstem response （ABR） were performed in two groups of participants respectively and thresholds of wave V were recorded and analyzed. Results There were no significant difference in the positive rate of different degrees hearing loss or thresholds of wave V between Click sound and CE-Chirp sound （P > 0.05）. Conclusion CE-Chirp ABR can be used for the evaluation of hearing loss and its value is equal to that of click ABR. However， a careful analysis and standardization of detection method and combination with other methods should be noted in practical application.

[Key words] Auditory brainstem response chirp； Click acoustic stimulation； Short sound； Hearing threshold； Infant； Diagnosis of hearing

聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）在臨床中應(yīng)用廣泛，特別是在兒童客觀聽(tīng)力評(píng)估、病變定位診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。傳統(tǒng)的ABR刺激聲類型主要有短聲（click）、短音（tone pip）以及純短音（tone burst），其中click-ABR應(yīng)用較為廣泛。由于click-ABR的能量主要集中在2～4 kHz，測(cè)試結(jié)果可有效反映2～4 kHz的高頻聽(tīng)力[1]。臨床實(shí)踐也表明，ABR的閾值與2～4 kHz純音聽(tīng)閾很接近。但由于耳蝸的生理解剖特點(diǎn)，聲音在耳蝸傳導(dǎo)中會(huì)存在行波延遲，因此該方法存在一定的局限性[2]。click-ABR與其他頻率相關(guān)性差，不能滿足臨床早期精準(zhǔn)干預(yù)的需要。近年來(lái)隨著聽(tīng)力診斷研究深入，CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR檢測(cè)得到應(yīng)用[3]。CE-Chirp刺激聲信號(hào)相位特征表現(xiàn)為：按照次序發(fā)出低頻聲、中頻聲、高頻聲，克服了耳蝸的特殊解剖結(jié)構(gòu)造成的行波延遲，促使波形振幅明顯增加，V波辨認(rèn)率提高，縮短檢測(cè)時(shí)間。本研究主要探討基于CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR對(duì)嬰幼兒聽(tīng)力診斷的價(jià)值及臨床運(yùn)用分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的67例（134耳）研究對(duì)象均為于2014年2月～2015年5月來(lái)東莞市婦女兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）聽(tīng)力門診就診的嬰幼兒患兒，家長(zhǎng)反映患兒存在行為聽(tīng)力異?，F(xiàn)象，如大聲呼叫患兒無(wú)反應(yīng)、反應(yīng)欠佳，常規(guī)行聲導(dǎo)抗排除中耳炎，同時(shí)排除精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩如腦癱及頜面部畸形包括唇腭裂患兒，所有患兒家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；純耗?7例（94耳），女20例（40耳）；年齡2個(gè)月～3歲，平均（1.5±0.8）歲；體重2.5～10 kg，平均（5.7±1.1）kg；所有患兒經(jīng)檢查，均出現(xiàn)聽(tīng)力異常現(xiàn)象。endprint

1.2 方法

兩組患兒檢測(cè)前均進(jìn)行常規(guī)的外耳道檢查，必要時(shí)可借助耳內(nèi)鏡清除外耳道耵聹，檢測(cè)均在患兒鎮(zhèn)靜后睡眠狀態(tài)中進(jìn)行，患兒均服用10%水合氯醛口服液按0.5 mL/（kg·次）鎮(zhèn)靜，根據(jù)患兒睡眠情況可適當(dāng)增加劑量，最大劑量不超過(guò)1 mL/（kg·次）。測(cè)試儀器：Eclipse EP25誘發(fā)電位儀（國(guó)際聽(tīng)力公司生產(chǎn)），該儀器可發(fā)出CE-Chirp和短聲（click）刺激聲，檢測(cè)在本底噪聲≤30 dB的屏蔽室中進(jìn)行。所有患兒同時(shí)采用click刺激聲、CE-Chirp聲進(jìn)行聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）檢測(cè)，在同一屏蔽室檢測(cè)，于患兒前額正中發(fā)際下放置記錄電極，雙側(cè)乳突為參考電極，在鼻根部位接地極，極間電阻<5 kΩ，使用ER-3A插入式耳機(jī)，兩種刺激聲表現(xiàn)為交替波，參數(shù)設(shè)置為：刺激率為39.1次/s，帶通濾波0.1～1.5 kHz，疊加2000次，初始刺激強(qiáng)度為80 dB nHL，每次下降10 dB nHL，接近反應(yīng)閾值處變?yōu)? dB nHL，直至找到波V反應(yīng)閾值，若80 dB nHL無(wú)反應(yīng)，則每次10 dB nHL上升，尋找波V的反應(yīng)閾值，直至最大輸出強(qiáng)度，分別記錄兩種刺激聲誘發(fā)的ABR波V反應(yīng)閾值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾陽(yáng)性率；對(duì)比采用兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾患兒V波反應(yīng)閾值；分析比較兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾患兒V波反應(yīng)閾值相關(guān)性。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

在相同檢測(cè)條件下觀察兩種刺激聲ABR誘發(fā)的V波反應(yīng)閾值，聽(tīng)力損失程度判定標(biāo)準(zhǔn)：聽(tīng)力正常：V波反應(yīng)閾值≤30 dB nHL；輕度耳聾：30 dB nHL90 dB nHL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種刺激聲誘發(fā)ABR檢測(cè)耳聾程度分布情況

兩種刺激聲誘發(fā)對(duì)不同程度耳聾引出陽(yáng)性率對(duì)比：click刺激聲組檢測(cè)結(jié)果顯示，聽(tīng)力正常15例（30耳）、輕度耳聾6例（12耳）、中度耳聾20例（40耳）、重度耳聾18例（36耳）、極重度耳聾8例（16耳）；CE-Chirp刺激聲組檢測(cè)結(jié)果顯示，聽(tīng)力正常17例（34耳）、輕度耳聾7例（14耳）、中度耳聾19例（38耳）、重度耳聾17例（34耳）、極重度耳聾7例（14耳）。兩種刺激聲誘發(fā)不同程度耳聾陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾患兒V波反應(yīng)閾值

兩種刺激聲ABR檢測(cè)對(duì)于重度以下不同程度耳聾患兒波V反應(yīng)閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)于極重度耳聾患兒由于最大聲刺激，部分患兒無(wú)法呈現(xiàn)V波，進(jìn)而無(wú)法確定相應(yīng)反應(yīng)閾值，兩種刺激聲ABR檢測(cè)的反應(yīng)閾值是否有顯著差異需進(jìn)一步研究。見(jiàn)表2。

3 討論

ABR是臨床常用的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位測(cè)試方法之一。在高頻聽(tīng)閾、新生兒和嬰幼兒聽(tīng)力篩查、鑒別器質(zhì)性與功能性耳聾等方面臨床運(yùn)用廣泛，常用V波最小反應(yīng)閾值進(jìn)行判定[4]。chirp聲比click聲的振幅更大，檢測(cè)時(shí)間更短，2010年，Elberling等[6]設(shè)計(jì)了一種新的chirp刺激聲，CE-Chirp聲被稱為線性調(diào)頻脈沖音，該刺激聲出現(xiàn)的頻率會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生變化，它的波形建立在耳蝸模型基礎(chǔ)之上計(jì)算時(shí)間分布，按照次序首先發(fā)放頻率較低的刺激聲，逐漸遞增至頻率較高的刺激聲，可以有效促使譜上全部頻點(diǎn)的能量達(dá)到必需的相應(yīng)感受區(qū)域，可使較多的神經(jīng)纖維同時(shí)放電，從而克服了耳蝸行波延遲造成的能量分散，可以實(shí)現(xiàn)較為理想的基底膜沖動(dòng)同步化[7-8]，進(jìn)一步提高了檢測(cè)的精確度，彌補(bǔ)了click聲檢測(cè)的不足，能夠更好地診斷嬰幼兒聽(tīng)力情況，但是該方法尚未操作成熟，需要進(jìn)一步進(jìn)行探究[9]。近年來(lái)關(guān)于聽(tīng)力正常者CE-Chirp-ABR檢測(cè)研究報(bào)道較多[10-12]，但是對(duì)于聽(tīng)力異常者研究較少[13-14]，需要加強(qiáng)研究力度，為嬰幼兒患兒聽(tīng)力損失診斷提供理論依據(jù)。

Cebulla等[15]在2012年報(bào)道了將chirp聲ABR用于新生兒聽(tīng)力篩查檢測(cè)的研究結(jié)果，他們的工作顯示，chirp聲ABR的靈敏度為100%，特異度為97.9%，提示chirp聲ABR在新生兒聽(tīng)力損失診斷方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中共有67例患兒，隨機(jī)分為兩組，分別采用click刺激聲和CE-Chirp聲進(jìn)行ABR，研究結(jié)果表明兩種刺激聲ABR檢測(cè)在兩組患兒檢測(cè)不同程度耳聾陽(yáng)性率結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種刺激聲ABR檢測(cè)不同程度耳聾V波反應(yīng)閾值對(duì)比無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差別，提示CE-Chirp-ABR檢測(cè)同樣可用于嬰幼兒聽(tīng)力損失的診斷或聽(tīng)力篩查。部分極重度耳聾患兒即時(shí)是在最大聲刺激條件下也無(wú)法引出V波，所以無(wú)法確定相應(yīng)反應(yīng)閾值。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是chirp聲ABR還是click聲ABR，對(duì)于聽(tīng)力異常者陽(yáng)性率均達(dá)到100%，不至于出現(xiàn)漏診率。實(shí)際聽(tīng)力正常的嬰幼兒由于極少部分患兒在進(jìn)行ABR檢查過(guò)程中可受其腦電、肌電的干擾，特異度難以達(dá)到100%，會(huì)出現(xiàn)臨界值的情況，為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性這時(shí)就很需要排除肌電或腦電的及其他偽跡的干擾。CE-Chirp聲可使更多的神經(jīng)纖維同步化放電，縮短了各波發(fā)放的潛伏期，較之click聲縮短了ABR的檢測(cè)時(shí)間。嬰幼兒熟睡時(shí)間短、高聲強(qiáng)刺激時(shí)容易驚醒，一次藥物鎮(zhèn)靜可能不能完成檢測(cè)，要待下一次藥物鎮(zhèn)靜，家長(zhǎng)親屬往往不愿意再行一次藥物鎮(zhèn)靜，對(duì)聽(tīng)力篩查工作造成極大的的不便，加重醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。CE-Chirp聲ABR可縮短檢測(cè)時(shí)間，有利于聽(tīng)力篩查。

CE-Chirp刺激聲信號(hào)相位特征表現(xiàn)為：按照次序發(fā)出低頻聲音、中頻聲、高頻聲，克服了耳蝸的特殊解剖結(jié)構(gòu)造成的行波延遲，促使波形振幅明顯增加[16-17]，如本研究結(jié)果所示，中度、重度耳聾對(duì)兩種刺激聲V波反應(yīng)閾值相關(guān)性優(yōu)于輕度耳聾，推測(cè)可能與刺激聲強(qiáng)度存在相關(guān)性，click-ABR V波振幅與刺激聲強(qiáng)度呈正比，強(qiáng)度減弱振幅降低；CE-Chirp-ABR V波振幅受刺激聲強(qiáng)度變化影響相對(duì)較小，同李芳芳等[12]報(bào)道相同，沒(méi)有呈現(xiàn)明顯的變化。

綜上所述，click-ABR檢測(cè)與CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR檢測(cè)在嬰幼兒聽(tīng)力診斷中V波反應(yīng)閾值，均可用于聽(tīng)力損失評(píng)估，CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR檢測(cè)可在臨床中推行使用。但是CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR檢測(cè)也存在一定的不足，在評(píng)估過(guò)程中容易受諸多因素的干擾，尤其對(duì)于各頻率聽(tīng)力損度程度非一致性，如部分患兒低頻聽(tīng)閾好、中高頻差，或中高頻聽(tīng)閾好、低頻聽(tīng)閾差的患兒，通過(guò)由CE-Chirp聲誘發(fā)的ABR所得的反應(yīng)閾值來(lái)籠統(tǒng)進(jìn)行患兒聽(tīng)反應(yīng)閾評(píng)估，因其缺乏頻率特異性而導(dǎo)致結(jié)論的偏差與不穩(wěn)定性，這時(shí)建議行40 Hz-AERP進(jìn)行低中頻聽(tīng)力的評(píng)估，或采用頻率特異性tone burst ABR進(jìn)行分頻檢測(cè)。到目前為止，有關(guān)chirp聲誘發(fā)ABR的報(bào)道還在陸續(xù)出現(xiàn)[18-19]因此在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，要認(rèn)真分析并克服影響因素，將檢測(cè)方法規(guī)范化，另外對(duì)于有聽(tīng)力損失患兒進(jìn)行聽(tīng)閾測(cè)試時(shí)需結(jié)合其他檢測(cè)方法。

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（收稿日期：2017-07-28 本文編輯：任 念）endprint