費(fèi)正磊 楊沔 彭濤 俞甲子 王躍輝

腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對男性排尿功能的影響

費(fèi)正磊 楊沔 彭濤 俞甲子 王躍輝

目的 評價腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）直腸癌根治術(shù)對男性患者術(shù)后排尿功能的影響。方法 回顧經(jīng)手術(shù)治療的112例男性直腸癌患者臨床資料，其中行腹腔鏡PANP直腸癌根治術(shù)60例（研究組），行開腹PANP直腸癌根治術(shù)52例（對照組）。比較兩組患者尿管拔除時間、排尿功能障礙發(fā)生率、尿流動力學(xué)檢查等，評估兩種手術(shù)方式對患者排尿功能的影響。結(jié)果 研究組和對照組術(shù)后尿管拔除時間分別為（2.5±0.5）d和（4.0±0.7）d（P＜0.05），術(shù)后2周發(fā)生排尿功能障礙分別為2例（3.3%）和6例（11.5%）（P＜0.05）。術(shù)后2周尿動力學(xué)檢查：研究組和對照組排尿量分別為（325.4±26.7）ml和（278.5±19.8）ml（P＜0.05），最大尿流率分別為（27.8±2.9）ml/s和（20.6±3.1）ml/s（P＜0.05），殘尿量分別為（15.4±2.7）ml和（28.5±3.4）ml（P＜0.05）。術(shù)后3個月比較兩組患者的排尿功能和尿動力學(xué)指標(biāo)，研究組雖優(yōu)于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 直腸癌根治手術(shù)注重PANP可更好保護(hù)男性患者的排尿功能，腹腔鏡較開腹手術(shù)效果更好。

腹腔鏡 盆腔自主神經(jīng)保護(hù) 直腸癌 排尿功能 尿動力學(xué)

隨著人們生活水平的提高，直腸癌患者希望在保證腫瘤根治切除的基礎(chǔ)上，最大程度保留生理功能，尤其是排尿功能，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，微創(chuàng)理念不斷更新，直腸周邊的解剖更精細(xì)化，全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）與保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中得到普遍應(yīng)用。筆者回顧我院112例男性直腸癌患者的臨床資料，以評價腹腔鏡與開腹PANP直腸癌根治術(shù)對男性患者術(shù)后排尿功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年11月至2016年12月我院進(jìn)行手術(shù)治療的112例男性直腸癌患者，其中行腹腔鏡PANP直腸癌根治術(shù)60例（研究組），行開腹PANP直腸癌根治術(shù) 52例（對照組）。研究組年齡 41～69（56.2±13.8）歲，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者分別為13、25、22例；對照組年齡 45～67（52.4±12.7）歲，TNM 分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為12、27、13例。兩組患者年齡、TNM分期比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性，年齡＜70歲；（2）腫瘤下緣距肛緣5~15cm的原發(fā)性直腸癌；（3）直腸癌AJCC的TNM分期Ⅲ期以內(nèi)（含Ⅲ期）；（4）未行經(jīng)肛或經(jīng)骶切除；（5）術(shù)前如有前列腺增生癥，可通過藥物良好控制；（6）無尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱；（7）無其它影響排尿的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸癌AJCC的TNM分期Ⅳ期；（2）術(shù)中需完全切除盆腔自主神經(jīng)；（3）因梗阻、出血等并發(fā)癥而行急診手術(shù)；（4）術(shù)前行放療；（5）術(shù)前有前列腺增生伴排尿障礙，藥物不能改善癥狀；（6）既往盆腔中大型手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用截石位，氣管插管全身麻醉，術(shù)中遵循TME+PANP原則。研究組于臍上緣置10mm套管作觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置12mm套管作主操作孔，右臍旁、左下腹及恥骨聯(lián)合上方各置入5mm套管作輔助操作孔，建立人工氣腹（CO2壓力維持在12~15mmHg）。通過中央入路切開右直腸旁溝，仔細(xì)分離左Toldt間隙，避免損傷左輸尿管與左生殖血管。上腹下神經(jīng)叢位于兩側(cè)髂總動脈夾角處，沿腹主動脈表面自下而上分離達(dá)腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部，腸系膜下神經(jīng)叢在IMA根部包繞，于其遠(yuǎn)端骨骼化分離IMA，在距根部1cm處夾閉離斷IMA。繼續(xù)向脾區(qū)方向分離左Toldt間隙，內(nèi)達(dá)十二指腸空腸曲，顯露腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV），上近胰腺下緣，外達(dá)左結(jié)腸旁溝。離斷IMV，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，銳性隧道式分離直腸后骶前間隙。上腹下神經(jīng)叢在骶岬下方約1～2cm分為左右腹下神經(jīng)，其和盆神經(jīng)的投影線即在兩側(cè)直腸旁溝，這一段在肉眼上常難以辨認(rèn)，故分離時緊貼直腸系膜類似“削蘋果”從中線向兩側(cè)直腸旁溝方向銳性擴(kuò)展。直腸側(cè)方間隙分離沿著透亮灰白的Holy界面，并始終以兩側(cè)腹下神經(jīng)對準(zhǔn)精囊腺尾部為分離方向，達(dá)精囊腺尾部時及時弧形內(nèi)拐，避免切開損傷神經(jīng)。直腸前間隙分離在腹膜返折線上0.5cm處弧形切開，正確打開Denonvillier筋膜前后葉，見疏松間隙。于腫瘤下方2～5cm處用線形切割關(guān)閉器切斷腸管。作腹壁小切口拉出直腸，在腫瘤近端10cm以上位置離斷腸管，近端置入彎頭管狀吻合器抵釘座，荷包縫合后回納入腹，肛門置入吻合器完成吻合。對照組取下腹正中繞臍切口，具體步驟參見文獻(xiàn)[1]。

1.4 觀察及評價指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后尿管拔除時間 術(shù)后第2天即開始間歇性夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，直到患者自覺有明顯尿意，開放尿管后可排出200ml以上尿液，即嘗試拔除尿管。如果患者又出現(xiàn)尿潴留需重新留置尿管，則以最終拔除尿管時間為準(zhǔn)。

1.4.2 排尿功能分級 記錄患者拔除尿管后的排尿情況，并常規(guī)行腹部B超檢查測量膀胱殘尿量，按照排尿功能狀況分為4級：Ⅰ級，排尿功能正常，無障礙；Ⅱ級，有尿頻、尿急等膀胱刺激征，膀胱殘尿量不超過50ml，屬輕度排尿障礙；Ⅲ級，排尿比較困難，少數(shù)情況下需導(dǎo)尿治療，膀胱殘尿量＞50ml，屬中度排尿障礙；Ⅳ級，排尿極困難，因充盈性尿失禁或者尿潴留需留置尿管，屬重度排尿障礙。

1.4.3 尿流動力學(xué)指標(biāo)評價 術(shù)后2周行尿流動力學(xué)檢查，主要測定排尿量、最大尿流率、殘尿量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后尿管拔除時間的比較 研究組為（2.5±0.5）d，對照組為（4.0±0.7）d，研究組術(shù)后尿管拔除時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率的比較 術(shù)后2周，按照排尿功能分級對患者排尿功能進(jìn)行評定，研究組排尿功能障礙的發(fā)生率較對照組更低（P＜0.05），見表1。術(shù)后3個月，按照排尿功能分級對患者排尿功能再次進(jìn)行評定，研究組排尿功能障礙的發(fā)生率較對照組更低，但兩組中度排尿障礙均已改善，降為輕度排尿障礙，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)后2周排尿功能障礙發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后2周，研究組排尿量、最大尿流率、殘尿量均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。術(shù)后3個月，研究組排尿量、最大尿流率、殘尿量數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 4。

表2 兩組患者術(shù)后3個月排尿功能障礙發(fā)生率比較（例）

表3 兩組患者術(shù)后2周尿流動力學(xué)指標(biāo)的比較

表4 兩組患者術(shù)后3個月排尿功能指標(biāo)的比較

3 討論

直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排尿功能障礙不僅影響患者的生存質(zhì)量，也給臨床外科醫(yī)師帶來困擾。如果術(shù)中不注重保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后則更容易導(dǎo)致排尿功能障礙[2]。近年來TME+PANP的理念在直腸癌根治術(shù)中得到普遍認(rèn)同，對于患者術(shù)后生理功能的保護(hù)也更加重視。

患者性別、腫瘤的TNM分期、部位和大小、是否行多臟器切除、術(shù)者的PANP學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)熟練程度等均是影響盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的獨(dú)立因素[3]。高質(zhì)量的直腸癌根治手術(shù)必須熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置及直腸各段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律。盆腔自主神經(jīng)由交感和副交感神經(jīng)組成。腹主動脈叢與腸系膜下叢來自交感神經(jīng)，其圍繞腸系膜下動脈根部向下走行，在腹主動脈分叉為兩側(cè)髂總動脈處形成上腹下叢。上腹下叢在骶骨岬下方1～2cm處分為左、右腹下神經(jīng)，兩分支約成90°夾角。腹下神經(jīng)走行于輸尿管內(nèi)側(cè)，大約在S3椎體水平由直腸系膜后面轉(zhuǎn)向側(cè)面。盆內(nèi)臟神經(jīng)（S2～S4神經(jīng)前支）來自副交感神經(jīng)，與腹下神經(jīng)構(gòu)成下腹下叢，肉眼上大致呈菱形，其前部對應(yīng)于精囊腺尾部，故分離達(dá)精囊腺尾部時要及時弧形內(nèi)拐，避免損傷下腹下叢神經(jīng)。損傷以上盆自主神經(jīng)可致患者性功能與排尿功能障礙[4]。

直腸癌術(shù)后導(dǎo)致排尿障礙的原因分析如下[5]：（1）術(shù)中分離不慎導(dǎo)致支配膀胱的神經(jīng)損傷，盆神經(jīng)叢損傷可導(dǎo)致排尿障礙（尿潴留），腹下神經(jīng)損傷易引起儲尿障礙（尿失禁）；（2）術(shù)后創(chuàng)面的滲出積液、感染或無菌性炎癥反應(yīng)刺激膀胱，使逼尿肌活動過度或收縮無力；（3）直腸切除后膀胱向后方移位，造成后尿道和膀胱成角，導(dǎo)致排尿困難。神經(jīng)損傷嚴(yán)重可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，引起嚴(yán)重和長期的排尿功能障礙，必要時需要膀胱造瘺。而術(shù)后炎癥刺激及膀胱移位引起的排尿障礙是可逆的，持續(xù)時間相對較短，多可在術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)正常。本研究顯示術(shù)后2周研究組排尿情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)膀胱周圍創(chuàng)傷反應(yīng)輕、神經(jīng)保護(hù)充分；術(shù)后3個月盡管研究組仍體現(xiàn)出優(yōu)越性，但數(shù)據(jù)和程度上均已接近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比開腹手術(shù)具備更為清晰的視野，隨著高清鏡頭以及3D腹腔鏡的應(yīng)用，這種優(yōu)勢更為明顯。腹腔鏡的放大作用使得解剖間隙層次感更加明確，對于直腸后間隙、Denonvillier筋膜前后層更好地辨別，使得分離可以保持在正確的間隙之間進(jìn)行，避免進(jìn)入直腸固有系膜而破壞TME的完整性，避免進(jìn)入骶前間隙損傷骶前靜脈叢；有經(jīng)驗的醫(yī)師甚至可以做到分離過程零出血[6]。尤其是分離低位直腸，由于骨盆的狹小，開腹手術(shù)時術(shù)野受限，有時只有主刀醫(yī)師才能勉強(qiáng)看清局部，而腹腔鏡鏡頭可以深入盆底達(dá)肛提肌裂孔，且30°鏡頭可以上下左右旋轉(zhuǎn)，得以更好地顯示術(shù)野并保證全體手術(shù)人員都能看清[7]。清晰且層次分明的術(shù)野可以幫助術(shù)者更好地辨別盆腔自主神經(jīng)，防止損傷。另外，腹腔鏡手術(shù)中普遍使用超聲刀，以銳性和精準(zhǔn)分離為主，且超聲刀的熱傳導(dǎo)距離短；而開腹手術(shù)常需借助手或鈍性器械的牽拉及推壓，大多時候使用電刀進(jìn)行分離，所以增加了盆腔自主神經(jīng)的牽拉損傷和熱傳導(dǎo)損傷風(fēng)險。

綜上所述，直腸癌根治手術(shù)注重PANP可更好保護(hù)男性患者的排尿功能，腹腔鏡較開腹手術(shù)體現(xiàn)更好的效果，排尿功能障礙發(fā)生率更低，尿流動力學(xué)指標(biāo)更為優(yōu)良。本研究因為樣本量所限，數(shù)據(jù)和結(jié)論難免有片面之處，建議進(jìn)行更大樣本、長期隨訪的高質(zhì)量臨床試驗，提供更佳循證證據(jù)。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)治療領(lǐng)域更能體現(xiàn)出功能保護(hù)的優(yōu)越性，必將得到更廣泛的應(yīng)用。

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Male urinary function after laparoscopic or open radical resection for rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation

FEI
Zhenglei,YANG Mian,PENG Tao,et al.Department of Colorectal Surgery,Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital,Ningbo 315040,China

Objective To evaluate the male urinary function after laparoscopic or open radical resection for rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation(PANP). Methods One hundred and twelve male patients with rectal cancer admitted during November 2015 to December 2016 were enrolled in the study,including 60 cases undergoing laparoscopic radical resection with PANP (study group)and 52 undergoing open surgery with PANP(control group).The time of urinary catheter removal,urinary dysfunction rate and urodynamics were compared between two groups. Results The time of urinary catheter removal in study group was shorter than that of control group(2.5±0.5d vs.4.0±0.7d,P＜0.05).The urinary dysfunction rate at 2 weeks after surgery in study group was lower than that of control group(3.3%vs.11.5%,P＜0.05).Urodynamic study showed that there were significant differences in voided volume[(325.4±26.7 vs.278.5±19.8)ml],maximal flow rate[(27.8±2.9 vs.20.6±3.1)ml/s]and residual urine volume[(15.4±2.7 vs.28.5±3.4)ml]2 weeks after surgery between two groups (all P＜0.05),however,there was no significant difference at 3 months after surgery(P＞0.05). Conclusion Radical resection of rectal cancer with PANP can protect the urinary function of male patients,and laparoscopic surgery shows a superiority as compared with open surgery.

Laparoscopes Pelvic autonomic nerve preservation Rectal cancer Urinary function Urodynamics

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-632

315000 寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院結(jié)腸肛腸外科

費(fèi)正磊，E-mail:19759878@qq.com

2017-03-23）

嚴(yán)瑋雯）