古佳蕾，江燕文，吳詠紅

（廣東省梅州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 梅州 514000）

頭孢菌素相關(guān)假性結(jié)石與真性結(jié)石的超聲圖像對比分析

古佳蕾，江燕文，吳詠紅

（廣東省梅州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 梅州 514000）

目的分析頭孢菌素所導(dǎo)致的假性結(jié)石與真性結(jié)石各自聲像圖特征。方法通過GE彩色多普勒超聲診斷儀，對門診35例使用頭孢菌素抗炎治療所致的假性結(jié)石患者和35例真性結(jié)石患者進行膽系、泌尿系掃查，觀察二者結(jié)石的形態(tài)、回聲強度、后方聲影強弱及變換體位后的移動情況。結(jié)果使用過頭孢菌素的35例患者出現(xiàn)的膽系、泌尿系結(jié)石大部分具有質(zhì)地疏松、中低等回聲、后方聲影弱、隨體位移動速度緩慢和變形的特征，且停止服用頭孢菌素后結(jié)石大部分在1～2周內(nèi)消失。結(jié)論通過觀察頭孢菌素所致的假性結(jié)石與真性結(jié)石的超聲圖像特點，掌握假性結(jié)石具有的特征性聲像圖的表現(xiàn)，使得臨床及影像醫(yī)生對此有進一步的認識，從而提高超聲診療水平，避免誤診。

頭孢菌素；假性結(jié)石；超聲圖像特征

頭孢菌素是一類半合成廣譜抗生素，具有抗菌性強、半衰期較長、耐酸、耐酶、不良反應(yīng)少及療效顯著等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病。頭孢曲松鈉相關(guān)性膽囊結(jié)石常無明顯臨床癥狀，其機制為頭孢曲松鈉和鈣離子螯合形成頭孢曲松鈣泥沙樣結(jié)石[1]。在普通體檢中，腹部超聲檢出由注射頭孢菌素引起的膽系、泌尿系結(jié)石的案例逐漸增多，已不再是罕見的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年4月‐2017年4月因各種感染因素在本院門診靜脈注射頭孢菌素（頭孢曲松鈉 /頭孢哌酮鈉/頭孢替唑鈉）后超聲發(fā)現(xiàn)膽系、泌尿系假性結(jié)石的患者35例為A組，年齡介于18～60 歲，且此35例研究對象用藥前均超聲檢查證實體內(nèi)未見結(jié)石，近期內(nèi)無使用其他可引起假性結(jié)石的藥物（抗凝藥、潘生丁、環(huán)孢素等），超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石后臨床均未對結(jié)石給予任何干預(yù)治 療。

收集2016年4月‐2017年4月門診常規(guī)健康體檢中發(fā)現(xiàn)的膽系、泌尿系患者35例為B組，年齡介于18～60歲，患者自訴近期無自服藥物史，既往已有明確的結(jié)石史。

1.2 儀器與方法

使用美國GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。研究對象均在清晨空腹狀態(tài)下進行檢查，超聲掃查膽囊及泌尿系統(tǒng)。對于A、B組發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，分別觀察兩組患者的膽囊大小，壁厚程度、是否光滑、體內(nèi)結(jié)石的形態(tài)大小、數(shù)目、回聲強弱、后方有無明顯聲影及結(jié)石是否隨體位改變而移動或變形等，并詢問患者有無腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后對于A組患者停止頭孢菌素用藥，并于停藥后1周末、2周末、3周末進行超聲隨訪。將A、B組所有患者每次超聲檢查圖像、文字用超聲工作站保存，將數(shù)據(jù)錄入EXCEL工作表中分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石形態(tài)和性質(zhì)

2.1.1 結(jié)石形態(tài) A組結(jié)石形態(tài)分為沉積物、泥沙樣、塊狀結(jié)石3種。A組35例患者中，超聲表現(xiàn)為沉積物6例，泥沙樣結(jié)石18例，塊狀結(jié)石11例，其中單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石22例。B組結(jié)石形態(tài)主要為泥沙樣及塊狀結(jié)石。B組患者中，表現(xiàn)為泥沙樣結(jié)石5例，塊狀結(jié)石30例，其中單發(fā)25例，多發(fā)10例。

2.1.2 伴隨聲影 A組結(jié)石無明顯聲影者10例，伴弱聲影者21例，聲影較明顯者4例。B組結(jié)石伴弱聲影者9例，有明顯聲影者26例。

2.1.3 移動性 A組患者體位改變結(jié)石移動較快者12例，移動緩慢者23例。B組患者體位改變結(jié)石移動較快者28例，移動緩慢者7例。

2.1.4 變形 A組患者體位改變結(jié)石形態(tài)發(fā)生改變者22例，未發(fā)生變形者13例。B組患者體位改變結(jié)石形態(tài)發(fā)生改變者7例，未發(fā)生變形者28例。

2.2 結(jié)石消失時間

經(jīng)腹部超聲隨訪觀察，停止使用頭孢菌素后35例A組患者結(jié)石均自行消失（停藥1周內(nèi)消失者7例，2周內(nèi)消失者18例，3周內(nèi)消失者6例，＞3周消失者4例）；而B組患者確診結(jié)石后1周末、2周末、3周末超聲隨訪均未消失，形態(tài)大小無明顯改變。

2.3 伴隨癥狀

A組35例患者中，均未出現(xiàn)明顯膽系、泌尿系癥狀。B組35例患者在隨訪期間，有2例出現(xiàn)右上腹輕度疼痛，有1例出現(xiàn)明顯血尿。

3 討論

頭孢菌素是一類在門診或住院部都應(yīng)用十分廣泛的抗生素，共有4代，分別有不同的抗菌范圍，因而在治療感染性疾病中起了重要的作用[2]。不同代的頭孢菌素藥物藥理作用不同，但都分別經(jīng)人體的膽道、泌尿兩個系統(tǒng)排泄。如研究中A組患者35例，有18例使用頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉，這兩種抗生素主要為膽道系統(tǒng)排泄，藥物以原形隨膽汁排出，膽藥濃度大大增高，使其達到過飽和狀態(tài)并與膽酸結(jié)石，致膽酸池失去平衡，膽固醇即易于結(jié)晶從而形成假性結(jié)石；停用該藥后，膽酸池恢復(fù)平衡，重新溶解膽固醇結(jié)石，假性結(jié)石消失。頭孢曲松鈉誘發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的危險因素包括頭孢曲松鈉劑量較高、治療時間較長、脫水、尿路畸形及高鈣尿等[3]。大量文獻報道臨床上患者在進行注射頭孢曲松治療期間，很多患者都是超劑量用藥或者用藥時間過長、用藥時間間隔較短，又或者在注射期間給藥速度過快等，都有可能導(dǎo)致頭孢曲松離子濃度短時間內(nèi)過高，從而引發(fā)尿路結(jié)石形成[4-5]。此外，頭孢菌素在泌尿系中也可與鈣離子形成結(jié)石，尤其是感染性疾病患者合并有發(fā)熱、腹瀉及脫水等臨床癥狀時應(yīng)用此類藥物，因而在治療時應(yīng)多補充體內(nèi)水分增加尿量，必要時監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整頭孢菌素用量，在肝腎功能受損時減量使用，從而降低泌尿系結(jié)石形成的幾率，對于形成假性泌尿系結(jié)石患者，可堿化尿液、解痙多可恢復(fù)[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷頭孢曲松鈉致假性結(jié)石需要結(jié)合患者超聲影像圖以及既往用藥史，綜合分析才能夠同真性結(jié)石進行有效鑒別。頭孢曲松鈉致假性結(jié)石患者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此類患者在近期均有不同程度服用頭孢曲松鈉的相關(guān)歷史。而與假性結(jié)石相比較，真性結(jié)石的聲像圖多表現(xiàn)為團塊狀，并且會伴有十分明顯的強回聲現(xiàn)象；與此同時，假性結(jié)石后方無回聲，超聲結(jié)構(gòu)相對較為松散，在改變檢測體位后有明顯的漂浮感；一般情況下，此類患者在停藥后，癥狀會自行消失，并且超聲圖像也會恢復(fù)正常。從此筆者可以分析得出以下結(jié)論：頭孢曲松鈉導(dǎo)致的假性結(jié)石與真結(jié)石相比，直徑更小，常懸浮于膽囊后壁，其回聲稍強，超聲影像模糊不清（如圖1）。真性結(jié)石膽囊內(nèi)呈固定強回聲團塊狀，超聲影像中顆粒粗大并且光滑，與此同時，在后方會伴有銳利明顯的聲影（如圖2），結(jié)石呈滾動狀不變形，結(jié)石在多次復(fù)查中持續(xù)存在。

圖1 假性結(jié)石超聲影像圖

圖2 真性結(jié)石超聲影像圖

本實驗所觀察的A組35例膽系、泌尿系假性結(jié)石中，以泥沙樣及塊狀結(jié)石為主，沉積物形態(tài)的結(jié)石比例較低。造成假性結(jié)石形態(tài)的不同，可能與超聲檢查的時間有關(guān)（實驗設(shè)計在出現(xiàn)假性結(jié)石時即停止使用頭孢菌素，因而A組研究對象于抗感染治療中后期才進行超聲篩查，以減少對本身感染性疾病治療效果的影響）。此時體內(nèi)的藥物濃度已明顯升高，與鈣離子結(jié)合形成的頭孢菌素沉淀物形態(tài)相對穩(wěn)定，所以超聲主要表現(xiàn)為泥沙樣及塊狀結(jié)石。A組患者結(jié)石伴弱聲影及無明顯聲影為主，出現(xiàn)明顯聲影的比例少，這與假性結(jié)石組織成分有關(guān)。假性結(jié)石質(zhì)地較真性結(jié)石疏松、鈣鹽含量較低、因而對超聲波吸收少，密度小，后方聲衰減不明顯，故體位改變時移動速度大部分為緩慢且松散易變形。以上幾點為假性結(jié)石與真性結(jié)石的腹部超聲圖像區(qū)別，真性結(jié)石組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)致密，因而回聲強，后方多伴有明顯聲影，不太容易出現(xiàn)形態(tài)的改變。此外，詢問病史、其他輔助檢查也是一個重要因素，尿常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)尿液多偏酸性，實驗室檢查結(jié)果顯示血尿酸、尿素氮和肌酐有不同程度增高，結(jié)合頭孢曲松鈉用藥史可對小兒泌尿系結(jié)石做出明確診斷[7-8]。因而如患者近期自行服用過頭孢菌素或其他能引起假性結(jié)石的藥物，同時既往未發(fā)現(xiàn)結(jié)石病史，結(jié)石又具有以上特征，就應(yīng)考慮假性結(jié)石的可能，囑咐患者停止服用相關(guān)藥物后隨訪觀察，進而避免誤診誤治，以免給患者帶來不必要的痛苦，減少由此引起不必要的醫(yī)療糾紛。

[1]梁小燕,鐘毓杰,劉忠民.頭孢曲松鈉相關(guān)性膽囊結(jié)石的機制研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(6):1080.

[2]陳銳,岳明,劉小勇,等.頭孢曲松鈉相關(guān)雙側(cè)輸尿管結(jié)石[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2013,15(4):221.

[3]孫西釗,頭孢曲松結(jié)石所致急性腎功能衰竭的成因與診治[J].臨床泌尿外科雜志,2013(12):881

[4]董浩,馬向明,付慶江,等.兒童膽囊結(jié)石發(fā)病原因及治療策略[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(6):470.

[5]鄭方圓,邢燕,魯珊,等.兒童腎病綜合征并發(fā)頭孢曲松鈉相關(guān)假性膽結(jié)石1例[J].中國當代兒科雜志,2013,15(8):696.

[6]叢小明,孫西釗.頭孢曲松鈉泌尿系統(tǒng)結(jié)石理化分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(8):567.

[7]李金濤,張會清,朱峰.頭孢曲松鈉導(dǎo)致兒童泌尿系統(tǒng)損傷臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1):57.

[8]李瀘平,范應(yīng)中.頭孢曲松鈉致急性腎功能衰竭37例治療體會[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(4):408.

R453.2；R657.42

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.033

2017-06-20

（張立芳 編輯）