大腦中動脈重度狹窄側(cè)枝循環(huán)對腦梗死發(fā)病機(jī)制及NIHSS評分的影響*

閆 俊，常 嶸,李偉旺，辛伽倫，劉之榮△

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科( 西安 710032)，2.西安電力中心醫(yī)院腦病科(西安 710038)

·臨床研究·

大腦中動脈重度狹窄側(cè)枝循環(huán)對腦梗死發(fā)病機(jī)制及NIHSS評分的影響*

閆 俊1，常 嶸2,李偉旺1，辛伽倫1，劉之榮1△

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科( 西安 710032)，2.西安電力中心醫(yī)院腦病科(西安 710038)

目的：研究大腦中動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率≥70%或閉塞)導(dǎo)致的急性腦梗死患者，責(zé)任血管范圍內(nèi)側(cè)枝循環(huán)與腦梗死發(fā)病機(jī)制及NIHSS評分的關(guān)系。方法：連續(xù)性收集經(jīng)腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)單側(cè)大腦中動脈重度狹窄(或閉塞)患者123例，分為側(cè)枝循環(huán)開放組與未開放組，頭顱磁共振+彌散(MRI+DWI)分析梗死灶特點(diǎn)，記錄入院NHISS評分與治療7 d后NIHSS評分，分析側(cè)枝循環(huán)對腦梗發(fā)病機(jī)制分型及NIHSS評分的影響。結(jié)果：①大腦中動脈重度狹窄(或閉塞)導(dǎo)致的急性缺血性卒中的病理機(jī)制分型中，側(cè)枝循環(huán)開放組病理機(jī)制中動脈-動脈栓塞機(jī)制最常見(17例，40.5%)，其次為載體動脈阻塞穿支動脈(13例，31.0%)，低灌注/栓子清除下降(7例，16.7%)及混合機(jī)制(5例，11.9%)所占比例較少；側(cè)枝循環(huán)未開放組低灌注/栓子清除下降所占比例最大(32例，39.5%)，其次為載體動脈阻塞穿支動脈(20例，24.7%)，動脈-動脈栓塞(17例，21.0%)及混合機(jī)制(12例，14.8%)。②側(cè)枝循環(huán)開放組經(jīng)藥物治療前后NIHSS評分均較無側(cè)枝代償組分值低，神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高。結(jié)論：大腦中動脈粥樣硬化重度狹窄(或閉塞)導(dǎo)致的急性腦梗死，側(cè)枝循環(huán)可影響急性缺血性卒中病理機(jī)制分型及NIHSS評分。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)粥樣硬化性狹窄是腦梗死的常見原因之一，國人中發(fā)生在大腦中動脈狹窄頻率最高，而建立有效的側(cè)枝循環(huán)是臨床表現(xiàn)和評估預(yù)后的重要因素[1]。臨床上常應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)[2]評估神經(jīng)功能損害程度。本研究分析了3年來我科連續(xù)性收治的經(jīng)腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷為大腦中動脈重度狹窄(或閉塞)患者，分析側(cè)枝循環(huán)是否開放對急性腦梗死發(fā)病機(jī)制的影響，從病理機(jī)制上為分析缺血性卒中類型及預(yù)測藥物治療短期預(yù)后提供較為可靠的依據(jù)。

對象和方法

1 研究對象 連續(xù)性收集整理第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年6月至2016年6月收治的急性缺血性腦卒中患者，經(jīng)腦血管DSA診斷為大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄(或閉塞)共123例。男性91例，女性32例，入組年齡38～73(59.58±7.26)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性腦缺血性腦卒中診治指南2014》制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病時(shí)間≤1周；③腦血管DSA明確大腦中動脈狹窄(測量采用NASCET法)≥70%(或閉塞)及側(cè)枝循環(huán)情況；④12 h內(nèi)完善頭顱MRI+DWI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合檢查者；②住院時(shí)間不足7 d；③入院后經(jīng)溶栓治療或支架置入者；④腦部腫瘤、出血、外傷、炎癥等；⑤心源性卒中；⑥嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾?。喝绨┌Y晚期、多臟器功能衰竭、重度感染、外傷等。

2 研究方法 ①收集經(jīng)腦血管DSA確診為大腦中動脈重度狹窄(或閉塞)患者，2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)結(jié)果分析狹窄部位、程度及側(cè)枝循環(huán)是否開放，側(cè)枝循環(huán)包括Wills環(huán)代償(前、后交通動脈)及其他途徑代償(軟腦膜、眼動脈、頸外動脈等)，若結(jié)果不一致經(jīng)討論后統(tǒng)一意見；②收集患者性別、年齡、危險(xiǎn)因素及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，危險(xiǎn)因素如下：吸煙：每天>10支，5年以上；飲酒：白酒>30 g/d，6個(gè)月以上；高血壓：確診高血壓后服藥控制或入院反復(fù)測量收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；糖尿病：確診后服藥控制或入院后糖耐量試驗(yàn)確診；短暫性腦缺血發(fā)作：參考人民衛(wèi)生出版社第六版 《神經(jīng)病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；高同型半胱氨酸血癥(同型半胱氨酸≥15.0 μmol/L)；③入院后即刻完成NIHSS評分(評分范圍：0～42分)，盡快完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)，給予內(nèi)科常規(guī)藥物(包括抗凝、抗血小板、改善循環(huán)、對癥治療等)；④結(jié)合頭顱MRI+DWI影像學(xué)結(jié)果，依照CISS分型標(biāo)準(zhǔn)中LAA亞型標(biāo)準(zhǔn)分析其具體發(fā)病機(jī)制；⑤治療7d后再次評估NIHSS評分，計(jì)算神經(jīng)功能恢復(fù)率，恢復(fù)率=(入院NIHSS評分-治療后NIHSS評分)/入院NIHSS。

結(jié) 果

1 側(cè)枝循環(huán)與病理機(jī)制分型 側(cè)枝循環(huán)開放組動脈-動脈栓塞機(jī)制最常見，其后依次為載體動脈阻塞穿支動脈、低灌注/栓子清除下降、混合機(jī)制。側(cè)枝未開放組則低灌注/栓子清除下降最常見，其后依次為動脈-動脈栓塞、載體動脈阻塞穿支動脈、混合機(jī)制。兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 側(cè)枝循環(huán)開放組與未開放組病理機(jī)制分型特點(diǎn) [例(%)]

2 側(cè)枝循環(huán)與治療前后NIHSS評分關(guān)系 側(cè)枝循環(huán)開放組入院時(shí)NIHSS評分低于未開放組，提示側(cè)枝存在時(shí)神經(jīng)功能損害程度較輕(P<0.05)；經(jīng)內(nèi)科治療7 d后再次評估發(fā)現(xiàn)側(cè)枝開放組NIHSS評分仍低于側(cè)枝未開放組(P<0.05)，提示治療后側(cè)枝開放組神經(jīng)功能恢復(fù)情況好；側(cè)枝循環(huán)開放組短期神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高于未開放組(P=0.01),見表2。

表2 側(cè)枝開放組與未開放組治療前后NIHSS評分

討 論

隨著我國社會人口結(jié)構(gòu)調(diào)整，卒中發(fā)病率不斷上升，據(jù)我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)結(jié)果，腦卒中已成為居民第一位死亡及致殘?jiān)颍渲腥毖宰渲姓伎傋渲?0%左右[4]，年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。在我國顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄以大腦中動脈發(fā)生率最高[5]。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)外動脈狹窄時(shí)，可通過開放側(cè)枝循環(huán)代償缺血部位腦供血，當(dāng)狹窄程度越重，側(cè)枝循環(huán)代償出現(xiàn)的幾率越大。側(cè)枝循環(huán)包括原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)(Wills環(huán)開放)和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)(其他代償方式)[6]。NIHSS評分是評估缺血性卒中臨床神經(jīng)功能的有效工具，可以通過評分了解神經(jīng)功能損害，預(yù)測卒中的結(jié)局，可通過入院時(shí)評分及治療后評分評估臨床神經(jīng)損害及恢復(fù)情況。早期便有對頸動脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的腦梗死進(jìn)行病理機(jī)制方面的研究，提出了如下發(fā)病機(jī)制：①粥樣硬化斑塊直接阻塞血管；②不穩(wěn)定斑塊破裂脫落形成栓子，導(dǎo)致動脈遠(yuǎn)端栓塞；③血小板和凝血因子在斑塊表面激活形成血栓堵塞血管；④狹窄遠(yuǎn)端灌注不足導(dǎo)致分水嶺區(qū)缺血梗死。在本研究中，采用CISS分型標(biāo)準(zhǔn)中LAA亞型的病理機(jī)制分型，側(cè)枝循環(huán)開放組及未開放組構(gòu)成比見表1，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果同時(shí)提示側(cè)枝循環(huán)開放與否可能與載體動脈阻塞穿支動脈病理機(jī)制分型無關(guān)，推測原因可能是載體動脈上斑塊延伸阻塞穿支動脈與側(cè)枝代償無關(guān)，即側(cè)枝血流與載體動脈的斑塊形成無關(guān)。通過上述病理機(jī)制的研究可指導(dǎo)臨床治療，對側(cè)枝循環(huán)開放患者，需加強(qiáng)抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等治療，而對于側(cè)枝循環(huán)未開放患者，必須在上述治療同時(shí)加強(qiáng)擴(kuò)容以便改善腦供血。研究中采用NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損情況，入院時(shí)評分評估發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能情況，內(nèi)科治療7 d后再次評估藥物保守治療效果，經(jīng)過入院及治療后評分計(jì)算神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率，明確短期臨床神經(jīng)功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示側(cè)枝循環(huán)開放組較未開放組入院時(shí)神經(jīng)功能損害程度輕，并且經(jīng)短期藥物治療后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示側(cè)枝循環(huán)開放對減輕臨床功能損傷程度及促進(jìn)功能恢復(fù)有積極作用。

綜上所述，防治缺血腦卒中的發(fā)生、降低神經(jīng)功能損傷，必須從病因及病理機(jī)制方面進(jìn)行個(gè)體化治療。

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*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81471197)

陜西省科技廳基金資助項(xiàng)目(2014KTCQ03-06)

△通訊作者

腦梗塞 顱內(nèi)動脈硬化 大腦中動脈 @卒中量表

R741

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.004

(收稿：2017-03-26)