食管顆粒細(xì)胞瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)及內(nèi)鏡治療

鄭曉玲++++++潘丹玲++++++梁瑋++++++鐘世順+++++++高麗影

[摘要] 目的 探討食管顆粒細(xì)胞瘤（GCTs）內(nèi)鏡特征及內(nèi)鏡治療的有效性和安全性。 方法 選取2004年1月～2016年6月在福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡切除并經(jīng)病理確診的GCTs患者為研究對象，觀察其臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查特點(diǎn)以及內(nèi)鏡治療方法，并分析其隨訪結(jié)果。 結(jié)果 共19例經(jīng)病理確診為食管GCTs的患者，其中男8例，女11例。年齡39～65歲，平均年齡（50.12±9.37）歲。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為黃白色隆起，表面光滑。超聲內(nèi)鏡檢查均為低回聲改變。其中14例病變起源于黏膜層及黏膜肌層，5例病變起源于黏膜下層，病灶大小0.6～2.5 cm，平均（0.8±0.57）cm。其中16例患者行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），3例患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），無患者出現(xiàn)內(nèi)鏡治療的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪7～144個月，中位隨訪時間為74個月，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查是食管GCTs的重要檢查方法，EMR和ESD是食管GCTs安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 食管顆粒細(xì)胞瘤；內(nèi)鏡診斷；內(nèi)鏡治療；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate endoscopic features and the efficacy and safety of endoscopic treatments of esophageal granular cell tumors （GCTs）. Methods Patients with GCTs who were underwent endoscopic resection and confirmed by pathology in Gastrointestinal Endoscopy Center of Fujian Provincial Hospital from January 2004 to June 2016 were selected as the study object， testing results of endoscopy， endoscopic ultrasonography examination characteristics and endoscopic treatment were observed and follow-up results were analyzed. Results There were 19 patients with esophageal GCTs in this study，included 8 males and 11 females. The patients were between 39 and 65 years old， with an average age of （50.12±9.37） years old. The lesions exhibited yellowish or white lump with smooth surface in gastroscopy， all cases presented low echo changes in endoscopic ultrasonography.14 cases were derived from mucosa and muscularis mucosa， 5 cases were derived from submucosa， the diameters of these lesions were 0.6-3.0 cm with an average of （0.8±0.57） cm. 16 cases of patients with endoscopic mucosal resection （EMR） and Three patients of endoscopic submucosal dissection （ESD）， no patient showed the complications associated with endoscopic therapy. The patients were followed up for 7-144 months， with the median of 74 months， no tumor recurrence or metastasis was observed during the follow-up period. Conclusion Endoscopy and endoscopic ultrasonography are important methods for the diagnosis of esophageal GCTs， EMR and ESD are safe and effective for the treatment of esophageal GCTs.

[Key words] Esophageal granular cell tumors； Endoscopic diagnosis； Endoscopic treatments； Endoscopic mucosal resection； Endoscopic submucosal dissection

顆粒細(xì)胞瘤（Granular cell tumors，GCTs）是一種臨床上少見的具有潛在惡性的良性腫瘤，可見于全身的軟組織中，特別好發(fā)于皮膚、皮下組織、舌組織等，少數(shù)的GCTs也發(fā)生于呼吸道、消化道等。據(jù)文獻(xiàn)報道[1-3]僅5%～11%的GCTs發(fā)生于消化道，其中1/3發(fā)生于食管。目前，對于食管GCTs的報道大約200例，多為個案報道。隨著超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用和內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，食管GCTs的診斷和治療也取得進(jìn)展。為了提高對該疾病的認(rèn)識水平，本研究對福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心確診的食管GCTs的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理檢查、內(nèi)鏡治療、及隨訪預(yù)后結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2016年6月于福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡治療并經(jīng)病理檢查確診為食管GCTs患者，共19例，其中男8例，女11例；年齡39～65歲，平均年齡（50.12±9.37）歲。所有患者均進(jìn)行內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的胃鏡（GIF-290）、Olympus超聲內(nèi)鏡（超聲探頭UM-2R和UM-3R，頻率為20 MHz）。內(nèi)鏡治療主要器械：圈套、Dualknife刀、注射針、ERBE高頻電切發(fā)生器。

1.2.2 內(nèi)鏡檢查 應(yīng)用胃鏡觀察病變的部位、大小、病變表面黏膜色澤、有無潰瘍形成；應(yīng)用超聲內(nèi)鏡觀察病變的起源、病灶回聲、大小。

1.2.3 治療方式 根據(jù)超聲內(nèi)鏡的結(jié)果，選擇不同的治療方法，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。EMR[4]指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除方法。具體方法：應(yīng)用生理鹽水與亞甲藍(lán)混合液進(jìn)行黏膜下注射，將病灶充分抬舉后，對病灶進(jìn)行負(fù)壓吸引使病灶完全進(jìn)入圈套內(nèi)后，進(jìn)行電切。確定病變完整切除后，對創(chuàng)面進(jìn)行預(yù)防出血等處理，必要時可用金屬夾封閉創(chuàng)面；ESD[5]是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，選擇使用特殊電切刀，在內(nèi)鏡下分離黏膜層與固有肌層，用病變完整剝離的方法。具體方法：應(yīng)用Dualknife刀對病變邊緣進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用生理鹽水與亞甲藍(lán)混合液進(jìn)行黏膜下注射，將病灶充分抬舉后，應(yīng)用Dualknife刀沿著標(biāo)記點(diǎn)外緣切開黏膜層，在透明帽輔助下，將病變從黏膜下層進(jìn)行完整剝離，術(shù)后對創(chuàng)面進(jìn)行預(yù)防出血等處理，必要時可用金屬夾封閉創(chuàng)面。

1.2.4 病理檢查 所有切除標(biāo)本均做組織病理檢查，包括顯微鏡下表現(xiàn)和免疫組化。

1.2.5 隨訪 術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查胃鏡，1年后每年復(fù)查1次胃鏡，必要時應(yīng)進(jìn)行活檢。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

共19例確診食管GCTs的患者納入本研究，其臨床表現(xiàn)為吞咽不適3例、胸骨后不適或有騷灼感4例、上腹不適9例、無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)3例。

2.2 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，見圖1。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段3例，食管中段6例，食管下段10例。表現(xiàn)均為黏膜下隆起，表面為黃白色或白色，表面黏膜光整，未見明顯黏膜橋。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為低回聲改變，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚。其中14例來源于黏膜層及黏膜肌層，5例起源于黏膜下層。病灶直徑0.6～2.5 cm，平均（0.8±0.57）cm。

2.3 內(nèi)鏡治療

根據(jù)內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，臨床診斷為GCTs。16例患者行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，3例患者行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)，見圖1。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血和穿孔等，及與內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后病理及隨訪

所有切除的病變送病理檢查，術(shù)后病理證實(shí)為GCTs，見圖2。電鏡下HE染色顯示細(xì)胞大小一致，細(xì)胞質(zhì)豐富，含較多顆粒狀物質(zhì)，腫瘤組織無壞死，呈“浸潤樣”生長，核分裂象罕見，部分具有輕度的異型性；免疫組化染色：S-100和NSE均表達(dá)強(qiáng)陽性，部分CD8、CD56表達(dá)陽性，而CD117、SMA、Desmin的表達(dá)均為陰性。術(shù)后患者未接受額外化療。術(shù)后隨訪時間為7～144個月，中位數(shù)隨訪時間為74個月，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

GCTs是少見的來源于神經(jīng)系統(tǒng)的軟組織腫瘤，大部分為良性腫瘤，有1%～2%為惡性腫瘤[6]。1931年，Abrikossoff[7]首次報道了食管GCTs。大約65%的食管GCTs位于食管下段、20%位于食管中段、15%位于食管上段。在臨床上，直徑<2.0 cm的食管GCTs一般無明顯癥狀，往往是胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。>2.0 cm的病灶主要表現(xiàn)為吞咽困難[8]。食管GCTs大多數(shù)為單發(fā)的，有少數(shù)的個案報道[9]可見多發(fā)食管GCTs或合并其他器官的GCTs。如果消化道的臟器發(fā)現(xiàn)GCTs，建議檢查全消化道以排除同時存在多個GCTs的可能[10]。在本研究中，所有病例都是單發(fā)病變。

內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)食管腫瘤的主要手段。食管GCTs在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面黏膜光整，表面呈黃白色或白色。超聲內(nèi)鏡檢查主要表現(xiàn)為低回聲的結(jié)構(gòu)，邊界清楚或不清，內(nèi)部回聲均勻。本研究中，GCTs的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)與相關(guān)報道一致[11-12]。食管GCTs與食管平滑肌瘤在超聲影像上表現(xiàn)無明顯區(qū)別，使之難以區(qū)分。有文獻(xiàn)報道，食管GCTs的超聲內(nèi)鏡灰度的平均值高于食管平滑肌瘤[13]，提示可利用超聲灰度平均值幫助鑒別二者。

內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)對診斷食管GCTs有一定的幫助，但是確診食管GCTs需依靠病理和免疫組化。在臨床上，由于食管GCTs是非上皮來源的腫瘤，內(nèi)鏡下常規(guī)活檢的診斷率<50%。而食管GCTs是具有潛在惡性的良性腫瘤，傳統(tǒng)上，對于臨床上無癥狀、無惡變傾向的，<1 cm的食管GCTs要求每1～2年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)展，來源于消化道黏膜及黏膜下層的病變可通過EMR、ESD及隧道技術(shù)進(jìn)行安全有效的切除。因此，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用內(nèi)鏡切除技術(shù)治療高度懷疑為GCTs的食管病灶。在本研究中，我們運(yùn)用EMR或ESD技術(shù)對來源于食管黏膜、黏膜肌層及黏膜下層的食管GCTs進(jìn)行完整的切除。所有的病灶均一次性完整切除，未出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥。這結(jié)果與相關(guān)報道一致[14-16]。所有患者在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，本研究組認(rèn)為內(nèi)鏡下切除食管GCTs是安全、有效的。

目前，病理及免疫組化檢查是診斷食管GCTs的金標(biāo)準(zhǔn)。顯微鏡下主要表現(xiàn)為巢狀腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞由膠原纖維分隔，可見球形、梭形、多變形等多種細(xì)胞形態(tài)，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見豐富的嗜酸性顆粒，PAS染色陽性，細(xì)胞核小而圓，位于細(xì)胞中央，無明顯核分裂。免疫組織化學(xué)常表達(dá)一些神經(jīng)特異性標(biāo)志物和組織細(xì)胞標(biāo)志物[17-18]，如S-100蛋白、NSE和CD68，符合腫瘤可能來源于Schwann細(xì)胞的說法；肌源性標(biāo)志物SMA、Desmin和上皮標(biāo)志物PCK陰性；另外，CD34與CD117常陰性，區(qū)別于間質(zhì)瘤。在本組病例中S-100、NSE為陽性，考慮腫瘤為神經(jīng)系統(tǒng)及Schwann細(xì)胞來源。endprint

大約有2%的食管GCTs為惡性[19]。由于惡性GCTs的組織學(xué)形態(tài)與良性相似，目前臨床上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Fanburg-Smith等[20]提出了壞死、梭形細(xì)胞、泡狀核伴大核仁、細(xì)胞核分裂象>2/10 HPF、高的核與漿比例及細(xì)胞多形性這6個組織學(xué)表現(xiàn)來鑒別其良、惡性，≥3個標(biāo)準(zhǔn)診斷為惡性；達(dá)到1～2個標(biāo)準(zhǔn)為非典型性；當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)局部多形性且未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)屬于良性。Nasser等[21]提出了通過壞死和核分裂象>2個/10 HPF這兩個組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來鑒別GCTs的良、惡性，其中<2個標(biāo)準(zhǔn)均為良性；≥1個標(biāo)準(zhǔn)的有惡性可能。在臨床上，對于傾向良性的食管GCTs可進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。對于惡性GCTs應(yīng)手術(shù)切除及其區(qū)域淋巴結(jié)。由于病理檢查有時鑒別良、惡性食管GCTs存在困難，如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或切除后局部復(fù)發(fā)等表現(xiàn)可以判斷為惡性。因此，GCTs切除后需要內(nèi)鏡的復(fù)查和長期隨訪[22]。

綜上所述，食管GCTs是少見的神經(jīng)來源的食管腫瘤，依據(jù)病理及免疫組化來進(jìn)行確診。典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)為黃白色隆起，超聲內(nèi)鏡檢查可判斷病變的起源以及侵犯深度，是指導(dǎo)內(nèi)鏡治療的重要檢查手段。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，EMR和ESD是切除食管GCTs安全有效的方法。

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