柴文娟++++++徐淑芬++++++王元姣

[摘要] 目的 探討分析運動想象療法結合電刺激治療腦卒中吞咽困難的效果。 方法 選取2015年11月～2016年12月我院收治缺血性腦卒中后吞咽困難患者86例，依據(jù)其治療方式的不同隨機分為對照組和研究組，對照組采用常規(guī)吞咽訓練治療，研究組在常規(guī)吞咽訓練基礎上采用運動想象療法結合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療，比較兩組患者的治療效果和對生活質量的影響。結果 在治療前兩組患者的洼田飲水試驗評分和錄像吞咽造影檢查（VFSS）評分無明顯差異（P>0.05），治療后研究組患者的洼田飲水試驗評分明顯低于對照組（P<0.05），VFSS評分明顯高于對照組（P<0.05）；研究組患者的治療有效率為明顯高于對照組（P<0.05）；治療后研究組患者的生活質量評分明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 采用運動想象結合神經(jīng)肌肉電刺激療法對治療缺血性腦卒中后吞咽困難患者，可以明顯提高治療效果，改善患者吞咽能力，提高生活質量。

[關鍵詞] 運動想象療法；神經(jīng)肌肉電刺激療法；缺血性腦卒中；吞咽困難；生活質量

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0082-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the effect of motor imagery therapy combined with electrical stimulation in the treatment of stroke complicated with dysphagia. Methods From November 2015 to December 2016， 86 patients with dysphagia after ischemic stroke who were admitted to our hospital were selected. According to their different treatment methods， the patients were randomly divided into control group and study group. The control group was given conventional swallowing training， and the study group was further given motor imagery therapy combined with neuromuscular electrical stimulation therapy on the basis of conventional swallowing training. The curative effect and the impact on quality of life were compared between the two groups of patients. Results There was no significant difference in the scores of water swallow test and VFSS between the two groups before the treatment（P>0.05）. After treatment， the score of water swallow test in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）， and the VFSS score was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； the effective rate of treatment in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The quality of life score in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of motor imagery therapy combined with neuromuscular electrical stimulation therapy in the treatment of patients with dysphagia after ischemic stroke can significantly improve the curative effect， improve the patients' ability to swallow and improve the quality of life.

[Key words] Motor imagery therapy；Neuromuscular electrical stimulation therapy；Ischemic stroke；Dysphagia；Quality of life

據(jù)研究統(tǒng)計缺血性腦卒中患者中有30%左右會出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙是常見并發(fā)癥之一，吞咽障礙會導致出現(xiàn)饑餓、脫水及吸入性肺炎，嚴重的出現(xiàn)氣道梗阻引發(fā)窒息甚至死亡[1]。吞咽障礙的發(fā)生對患者預后和生命安全都造成極大威脅，一般來說由于神經(jīng)系統(tǒng)性疾病引發(fā)的吞咽障礙被稱為神經(jīng)源性的吞咽障礙，常見的是假性球麻痹[2]。缺血性腦卒中患者是因為出現(xiàn)了假性球麻痹，才發(fā)生吞咽障礙。本研究采用運動想象療法結合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療缺血性腦卒中后吞咽困難，分析其治療效果以及對生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2016年12月間我院進行治療的缺血性腦卒中后吞咽困難患者86例，依據(jù)其治療方式的不同隨機分為對照組和研究組，各43例。納入標準：所有患者均符合全國第四次1995年腦血管疾病會議關于腦卒中制定的診斷標準；經(jīng)顱腦磁共振成像的檢查已經(jīng)確診為缺血性腦卒中患者；均知情并同意本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。排除標準：伴有輕度的吞咽障礙無需治療的患者；存在嚴重的肝腎功能障礙的患者；有嚴重肝炎、糖尿病和重癥感染的患者。對照組患者男26例，女17例，年齡35～69歲，平均（50.3±4.2）歲，病程30～58 d，平均（43.1±5.1）d。研究組患者男25例，女18例，年齡34～68歲，平均（49.3±4.5）歲，病程為31～62 d，平均（46.3±7.2）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)吞咽訓練治療，治療醫(yī)生依據(jù)患者出現(xiàn)的吞咽障礙情況來進行相應的訓練，主要內容有口腔期的下頜運動、口唇閉鎖及舌體的運動訓練，咽喉期的聲帶訓練、冰刺激和攝取食物的訓練[3]。每天2次，每次時間為5～10 min，治療時間為30 d。

1.2.1研究組 在常規(guī)吞咽訓練治療的基礎上采用運動想象療法結合神經(jīng)肌肉電刺激療法：①吞咽訓練：治療醫(yī)生對患者進行口腔期的下頜運動、口唇閉鎖以及舌體的運動訓練，咽喉期的聲帶訓練、冰刺激和攝取食物的訓練。每天2次，每次5～10 min。②運動想象治療：當結束吞咽訓練后，就要對患者進行運動想象治療，讓患者對自己感覺最想吃及最美味食物進行想象，并想象自己正在品嘗食物，同時想象進食過程中口腔、舌頭的動作[4]。如果因條件反射而出現(xiàn)唾液的增加，這時要指導患者進行吞咽，如果發(fā)生咳嗆情況，則盡快吐出來。每天1次，每次30 min[5]。③神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用的是由德國Physiomed公司進行生產(chǎn)的Vocastim-Master治療儀，將電極片正極放置于第7頸椎的棘突位置，負極則放在環(huán)狀軟骨與頜下間，松緊要適度[6]。應用低頻率電流進行刺激，并且要由低到高，直到患者出現(xiàn)明顯的吞咽動作并能良好適應。每天2次，每次 20 min，治療時間為30 d[7]。

1.3觀察指標

采用不同的治療方法，對比觀察兩組患者治療前后洼田飲水試驗以及錄像吞咽造影檢查（VFSS）評分；治療30 d 后的治療有效率以及生活質量評分。洼田飲水試驗評分采用的是由日本洼田氏飲水試驗的基礎上進行改良的吞咽功能評分標準，滿分5分，分數(shù)越高說明吞咽能力越差。VFSS評分是對吞咽反應缺乏或遲緩進行評價的標準，10分則為正常；6～9分則為輕度；2～5分則為中度；0～1分則為重度[8]。治療有效率分為顯效、有效和無效，洼田飲水試驗評分小于1分，無吞咽障礙為顯效；洼田飲水試驗評分是2分，吞咽障礙發(fā)生明顯改善為有效；洼田飲水試驗評分大于3分，吞咽障礙無變化為無效[9]。以顯效及有效統(tǒng)計患者的治療有效率。生活質量評分采用的是生活質量測評表，主要包括物質功能、日常生活功能、心理功能和社會功能四項，得分越高證明生活質量就越差[10]。

1.4統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后洼田飲水試驗和VFSS評分比較

在治療前兩組患者的洼田飲水試驗和VFSS評分無明顯差異（P>0.05），治療后研究組患者的洼田飲水試驗評分明顯低于對照組（P<0.05），VFSS評分明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者的治療效果比較

研究組患者的治療有效率明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者治療前后生活質量比較

兩組患者在治療前生活質量評分無明顯差異（P>0.05），治療后研究組患者的生活質量評分明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

隨著飲食結構的變化及老齡化趨勢的加劇，缺血性腦卒中患者發(fā)病率也出現(xiàn)了上升的趨勢。缺血性腦卒中是因為全身或腦部出現(xiàn)血管病變引起腦供血障礙，該疾病致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率均很高，其中吞咽障礙就是并發(fā)癥之一，吞咽障礙的發(fā)生對患者的正常生活帶來嚴重影響[11]。針對缺血性腦卒中吞咽障礙的治療主要是吞咽康復訓練，但是治療效果不明顯。本研究對研究組采用了運動想象療法結合神經(jīng)肌肉電刺激療法，運動想象是指在提示語的引導下，患者在頭腦中對某種運動情境或動作進行反復想象，從而實現(xiàn)自己運動能力的提高[12]。運動想象與運動功能及認知動能使用的網(wǎng)絡神經(jīng)是相同的，通過運動想象鍛煉就可以達到跟實際運動一樣的效果[13]。且運動想象治療方法與其他的康復訓練方法比較，對相關人員的基本素質要求低，不需要一些特殊設備和場地，操作方便簡單。神經(jīng)肌肉電刺激治療是由美國公司生產(chǎn)的Vocastim低頻率治療儀，治療儀通過發(fā)放低頻率脈沖電流，電流呈現(xiàn)雙向流動，一方面向周圍進行傳導，達到肌肉和神經(jīng)去極化，肌肉實現(xiàn)萎縮幫助患者吞咽，避免出現(xiàn)肌肉萎縮；另一方面通過三叉、舌咽、迷走等反射神經(jīng)發(fā)生作用到大腦，從而促進患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能和結構上進行重建[14]。有研究表明，通過電的刺激可以對神經(jīng)生長基因的表達進行調控，降低因局部缺血發(fā)生再灌注后的病損區(qū)膠質神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達[15]。研究顯示采用運動想象療法結合神經(jīng)肌肉電刺激療法的研究組與常規(guī)吞咽訓練治療的對照組相比，研究組在治療30 d 后洼田飲水試驗評分明顯低于對照組（P<0.05），VFSS評分明顯高于對照組（P<0.05）。由此說明，運動想象結合神經(jīng)肌肉電刺激療法可以幫助患者提高吞咽能力。endprint

運動想象結合神經(jīng)肌肉電刺激治療可以針對特定咽部肌群對患者給予電的刺激，讓咽部肌肉得到正常的收縮，從而強化肌肉協(xié)調能力，實現(xiàn)吞咽功能的改善[16]。當常規(guī)吞咽訓練結束后采用運動想象治療，可以增加輸入大腦的感覺信息，從而促進休眠突觸及潛伏通路的活化，減少對神經(jīng)元功能造成的損傷，提高治療效果。同時在治療過程中還可以幫助患者消除因為吞咽存在障礙而發(fā)生進食的恐懼，讓患者以積極心態(tài)接受治療，這樣就可以減少發(fā)生并發(fā)癥[17]。研究表明，在對患者進行治療30 d 后，研究組患者的治療有效率明顯高于對照組（P<0.05），說明運動想象結合神經(jīng)肌肉電刺激療法可以幫助患者改善吞咽障礙，提高了治療的依從性[18]。缺血性腦卒中患者在治療后經(jīng)常出現(xiàn)不同程度神經(jīng)以及肢體運動的功能障礙，這不僅會給家庭以及社會造成沉重負擔，還會影響到個人的生活質量[19]。運動想象結合神經(jīng)肌肉電刺激治療可以幫助患者改善吞咽障礙，提高吞咽能力，且安全有效，減少了不良反應的發(fā)生，因此對患者的生活質量提高也起到一定的作用[20]。通過對治療前后兩組患者的生活質量評分進行比較，均發(fā)生了一定的改善，而研究組患者的生活質量評分明顯低于對照組，說明研究組患者生活質量明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，采用運動想象療法結合神經(jīng)肌肉電刺激療法對治療缺血性腦卒中后吞咽困難患者，可以改善患者的吞咽障礙，提高吞咽能力及生活質量，值得進一步推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 劉兢，李秀霞，聶艷華，等. 六泉穴解惑刺法配合運動想象療法治療缺血性腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2016，32（1）：18-20.

[2] Chen YW，Chang KH，Chen HC，et al. The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia：A systemic review and meta-analysis[J]. Clinical Rehabilitation，2016，30（1）：24.

[3] 畢東敏，劉兢，宋敬華，等. 針刺“四沖穴”配合運動想象療法對缺血性腦卒中后失語癥康復的影響[J]. 針灸臨床雜志，2015，31（10）：11-13.

[4] 劉首峰，高春林，汪皖君，等. 運動想象療法聯(lián)合第三代功能性電刺激術對急性缺血性卒中患者上肢運動功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，15（3）：209-213.

[5] Song WJ，Ji HP，Lee JH，et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation on swallowing functions in children with cerebral Palsy：A pilot randomised controlled trial[J]. Hong Kong Journal of Occupational Therapy，2015，25（C）：1-6.

[6] 肖韓艷，徐婧，董嘉楠. 分期針刺法治療急性缺血性腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2016， 32（5）：17-19.

[7] Yoon HS，Mi KK. Immediate effects of kinesio taping on the movement of the hyoid bone and epiglottis during swallowing by stroke patients with dysphagia[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（11）：3355-3357.

[8] 趙萍，楊新利. 針灸與運動想象法結合治療腦卒中偏癱肢體功能療效觀察[J]. 陜西中醫(yī)， 2015，1（8）：1071-1072.

[9] Terré R，Mearin F. A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury[J]. European Journal of Neurology， 2015，22（4）：687-e44.

[10] 叢壯，郝春艷，石素寧，等. 運動想象療法結合音樂治療對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2015，37（3）：196-198.

[11] 吳靈君，王亞靜. 運動想象聯(lián)合電刺激在腦卒中后吞咽障礙患者康復中的應用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2015， 2（34）：4155-4157.

[12] Haewon B，Woo KH. Comparison of treatment effect of neuromuscular electrical stimulation and thermal-tactile stimulation on patients with sub-acute dysphagia caused by stroke[J]. Journal of Physical Therapy Science，2016， 28（6）：1809-1812.

[13] 曹灣，陳啟波，沈印，等. 嵌入式運動想象療法對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的治療效果[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（13）：29-30.

[14] 倪榮福，戢彬. 電刺激及針刺聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J]. 成都醫(yī)學院學報，2016，11（1）：108-111.

[15] Choi JB. Effect of neuromuscular electrical stimulation on facial muscle strength and oral function in stroke patients with facial palsy[J]. Journal of Physical Therapy Science，2016，28（9）：2541-2543.

[16] 李曉軍，張玉梅，鄭永強，等. 六泉穴解惑刺法對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者Hcy及生活質量的影響[J]. 針灸臨床雜志，2016，32（2）：48-50.

[17] 王鸝，馬朝陽，游菲，等. 運動想象療法聯(lián)合頭皮針治療對腦卒中偏癱患者步行及平衡功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2015，37（5）：357-360.

[18] Devrimsel G，Turkyilmaz AK，Yildirim M，et al. The effects of whirlpool bath and neuromuscular electrical stimulation on complex regional pain syndrome.[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（1）：27.

[19] 張銳，宋郁喜，黃榮. 燈盞花素聯(lián)合依達拉奉治療缺血性腦卒中的臨床療效及對患者神經(jīng)功能缺損和生活質量的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：15-18.

[20] Beom J，Oh BM，Choi KH，et al. Effect of electrical stimulation of the suprahyoid muscles in brain-injured patients with dysphagia[J]. Dysphagia，2015，30（4）：423-429.

（收稿日期：2017-08-21）endprint