呂紅霞

預(yù)見性護(hù)理在降低中心靜脈置管血液透析患者感染中的應(yīng)用

呂紅霞

目的：探討預(yù)見性護(hù)理對(duì)降低中心靜脈置管血液透析患者感染的作用效果。方法：選取2014年1月～2016年12月我院收治的中心靜脈置管血液透析患者84例，隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護(hù)理措施干預(yù)，比較兩組中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生情況、護(hù)理滿意度及生存質(zhì)量。結(jié)果：觀察組中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組較對(duì)照組護(hù)理滿意度(健康指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)、治療效果)評(píng)分及生存質(zhì)量(生理狀況、心理狀況、社會(huì)功能、環(huán)境狀況)評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：預(yù)見性護(hù)理可有效降低血液透析患者中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生情況，提高患者護(hù)理滿意度及生存質(zhì)量。

中心靜脈置管；血液透析；感染；預(yù)見性護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.056

血液透析是終末期腎病患者主要替代療法，而理想的血管通路是透析充分性的必要條件。中心靜脈置管是常見的血管通路之一，具有操作簡便、透析流量大等優(yōu)勢(shì)，在各類透析治療中有著廣泛運(yùn)用[1]。然而，作為一種有創(chuàng)性操作，隨著血透時(shí)間、置管時(shí)間延長，置管可引起各種并發(fā)癥，其中以感染最為常見[2]。嚴(yán)重感染可影響血液透析順利進(jìn)行，并增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)護(hù)工作者帶來巨大困擾。我院對(duì)中心靜脈置管血透患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年12月我院收治的84例中心靜脈置管血透患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；透析時(shí)間≥6個(gè)月；認(rèn)知正常，具備基本溝通能力；排除精神異常者、合并嚴(yán)重軀體疾病者。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男25例，女17例；年齡26～86歲，平均(52.45±8.74)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎2例，其他3例；病程1～15年，平均(4.12±1.73)年；透析時(shí)間6個(gè)月～4年，平均(2.23±0.76)年。觀察組中男28例，女14例；年齡18～87歲，平均(51.24±9.85)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎3例，其他3例。病程1～14年，平均(4.29±1.68)年；透析時(shí)間6個(gè)月～5年，平均(2.45±0.74)年。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、換藥護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察、透析環(huán)境護(hù)理、中心導(dǎo)管護(hù)理、生活護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用預(yù)見性護(hù)理措施干預(yù)，通過文獻(xiàn)檢索并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出中心靜脈置管血透患者感染危險(xiǎn)因素，包括護(hù)士護(hù)理水平、患者自護(hù)能力、置管后感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)力度、置管部位選擇、拔管及時(shí)性、機(jī)體免疫功能、是否預(yù)防性使用抗生素等，制定預(yù)見性護(hù)理措施并實(shí)施，具體如下：

1.2.1 強(qiáng)化護(hù)士教育與培訓(xùn) 首先應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士知識(shí)教育及專業(yè)技能培訓(xùn)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)置管后護(hù)理干預(yù)的必要性，增強(qiáng)其護(hù)理積極性、遵從性。將血透導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥預(yù)防及控制知識(shí)納入護(hù)理崗前培訓(xùn)及考核內(nèi)容，提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)掌握水平、操作規(guī)范性及整體護(hù)理水平，鞏固無菌操作理念，確保導(dǎo)管使用安全性。

1.2.2 加強(qiáng)患者健康教育 置管前，由責(zé)任護(hù)士向患者講解疾病基本知識(shí)、中心靜脈置管注意事項(xiàng)及可能引起的并發(fā)癥和相關(guān)防治方法；囑患者注重個(gè)人衛(wèi)生，多食含豐富蛋白質(zhì)食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)給予心理護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。

1.2.3 置管后感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 針對(duì)置管后引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素再評(píng)估，方法：記錄置管及患者一般情況，包括導(dǎo)管材料、管腔個(gè)數(shù)、置管時(shí)間、置管部位、穿刺次數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果告知責(zé)任護(hù)士，囑其密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)向患者講解感染相關(guān)影響因素，使其了解高危因素，并積極主動(dòng)地反映各類不適癥狀，從而方便及時(shí)處理，盡可能降低感染及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 置管后動(dòng)態(tài)管理 成立專門的導(dǎo)管護(hù)理小組，擬定日常工作流程及有關(guān)不良問題處理措施。由責(zé)任護(hù)士對(duì)感染進(jìn)行觀察，并密切關(guān)注血培養(yǎng)報(bào)告，實(shí)施動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管。日常護(hù)理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)穿刺部位皮膚檢查，詢問患者置管處是否存在觸痛、發(fā)熱等不適癥狀，記錄患者體溫變化，予以評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。

1.2.5 置管部位選擇與及時(shí)拔管 插管部位選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，且應(yīng)盡量避免同一位置多次穿刺置管。另外，及時(shí)拔管尤為重要，應(yīng)根據(jù)以下原則及時(shí)拔管：(1)停止透析治療時(shí)及時(shí)拔管。(2)操作未能保證完全無菌，應(yīng)于24 h內(nèi)拔管。(3)若觀察發(fā)現(xiàn)置管部位有膿腫，及時(shí)拔管。(4)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)明顯時(shí)，認(rèn)為存在感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，予以拔管。

1.2.6 增強(qiáng)患者免疫力 部分患者因合并多種嚴(yán)重疾病，身體素質(zhì)差，免疫功能低，易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染。因此，應(yīng)給予科學(xué)營養(yǎng)治療，增強(qiáng)患者免疫功能及抗感染能力。

1.2.7 預(yù)防性使用抗生素 當(dāng)發(fā)現(xiàn)置管處皮膚出現(xiàn)破潰等感染跡象時(shí)，立即向醫(yī)師反映，并及時(shí)予以抗生素預(yù)防治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組血透期間導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，主要包括隧道感染、出口感染、導(dǎo)管定植、菌血癥等。(2)護(hù)理滿意度，采用調(diào)查問卷方式，從服務(wù)態(tài)度、健康指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)、治療效果等方面評(píng)價(jià)，各項(xiàng)滿分100分，評(píng)分越高代表滿意度越高。(3)生存質(zhì)量，護(hù)理后采用WHOQOL-100量表評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，主要包括生理狀況、心理狀況、社會(huì)功能、環(huán)境狀況等，各項(xiàng)滿分均為100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組并發(fā)癥發(fā)生2例，包括隧道感染1例，出口感染1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生8例，包括隧道感染3例，出口感染2例，導(dǎo)管定植2例，菌血癥1例

2.2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(表2)

表2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分

2.3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較(表3)

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較(分

3 討 論

終末期腎病患者腎功能低下，喪失排除體內(nèi)毒素功能，在無法進(jìn)行腎移植治療情況下，血液透析仍為患者延長生命的主要腎臟替代療法。而優(yōu)良血管通路的建立是血液透析成功進(jìn)行的前提條件。中心靜脈置管是常見的血管通路之一，故中心靜脈置管安全性引起臨床高度重視[3]。由于該置管方式可能導(dǎo)致深靜脈損傷，置管后易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，且感染發(fā)生率與置管時(shí)間呈顯著正相關(guān)[4]。感染發(fā)生不但給患者造成痛苦，且因影響透析效果而使得病情惡化，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[5-7]，中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，可顯著提高血透患者死亡率。盡管如此，中心靜脈置管仍為血透患者不可替代置管方法，其對(duì)臨床護(hù)理亦有著較高要求。如何采取有效護(hù)理手段來控制中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生為臨床亟待解決問題。

近年來，不斷有學(xué)者通過改善護(hù)理手段來預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生。王輝等[8]對(duì)行中心靜脈置管的血液透析患者予以循證護(hù)理，有效降低患者中心靜脈置管并發(fā)癥，提高患者護(hù)理滿意度。潘光易[9]于置管前后采取積極有效護(hù)理措施，明顯降低中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率。張?zhí)m珍等[10]研究表明，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可有效提高患者自護(hù)能力，降低血液透析患者導(dǎo)管并發(fā)癥(感染、血栓、脫出)等并發(fā)癥發(fā)生率。雖然這些研究在降低導(dǎo)管感染發(fā)生效果上取得不錯(cuò)效果，但缺乏綜合分析，目的性不強(qiáng)。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合分析與判斷，提前預(yù)知存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度[11]。

我院將預(yù)見性護(hù)理運(yùn)用于行中心靜脈置管血透患者護(hù)理中，于置管前后對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)記錄患者置管后所處風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，使護(hù)理有所側(cè)重，有利于護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常，第一時(shí)間處理感染風(fēng)險(xiǎn)。置管后實(shí)施動(dòng)態(tài)質(zhì)量管理，責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注置管部位皮膚，觀察有無觸痛、發(fā)熱等情況，必要時(shí)掀開敷料行徹底清查；同時(shí)做好體溫及血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，從而護(hù)士可獲得機(jī)體連續(xù)信息，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果及感染風(fēng)險(xiǎn)。感染的預(yù)防是一個(gè)長期持續(xù)的動(dòng)態(tài)過程。同時(shí)，插管時(shí)盡可能選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，并根據(jù)指定原則及時(shí)拔管。相關(guān)研究表明[12]，置管部位是中心靜脈置管血透患者出現(xiàn)感染的重要因素，相比于鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈，股靜脈置管感染發(fā)生率明顯增高，而置管時(shí)間亦與感染風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。有研究指出[13]，護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)掌握程度低、護(hù)理缺乏積極性及患者自護(hù)能力是引起血透患者導(dǎo)管感染發(fā)生的重要原因。故本院將血透導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥預(yù)防及控制知識(shí)納入崗前培訓(xùn)及考核內(nèi)容，有助于提高護(hù)士護(hù)理水平；并給予患者預(yù)見性健康教育，以提高患者自護(hù)能力。此外，針對(duì)患者機(jī)體免疫力低下，予以營養(yǎng)治療，預(yù)見性增強(qiáng)患者免疫功能；當(dāng)出現(xiàn)感染跡象時(shí)，預(yù)防性地使用抗生素，預(yù)見性增強(qiáng)患者抗感染能力?？傊?，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，提高了護(hù)士護(hù)理主動(dòng)性，很大程度上避免了護(hù)理工作盲目性，對(duì)降低血透患者導(dǎo)管感染有積極促進(jìn)作用。

本結(jié)果顯示，觀察組中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組較對(duì)照組護(hù)理滿意度各方面評(píng)分及生存質(zhì)量維度評(píng)分均明顯提高；表明對(duì)中心靜脈置管血透患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，提高護(hù)理滿意度及生存質(zhì)量。

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Theapplicationofforeseeablenursinginreducingtheinfectionofhemodialysispatientswithcentralvenouscatheterization

LVHong-xia

(Changzhou Fourth People’s Hospital,Changzhou 213000)

Objective: To explore the effect of foreseeable nursing in reducing the infection of hemodialysis patients with central venous catheterization. Methods: A total of 84 hemodialysis patients with central venous catheterization admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group. The control group

conventional nursing, and the observation group received foreseeable nursing intervention on the basis of conventional nursing. The central venous catheterization related infections, nursing satisfaction and quality of life were compared between the two groups. Results: The incidence of central venous catheterization related infections in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05); the score of nursing satisfaction (health guidance, nursing techniques and treatment effect) and the score of quality of life (physiological status, psychological status, social function and environmental conditions) in the observation group were significantly improved compared with the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The foreseeable nursing can effectively reduce the incidence of central venous catheterization related infections in hemodialysis patients and improve their nursing satisfaction and quality of life.

Central venous catheterization; Hemodialysis; Infection; Foreseeable nursing

213000 常州市 常州市第四人民醫(yī)院血液凈化中心

呂紅霞：女，本科，主管護(hù)師

2017-08-02)

(本文編輯 劉學(xué)英)