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(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肛腸科，新疆 烏魯木齊 830054)

·臨床醫(yī)學·

高分辨肛門直腸測壓在出口梗阻型便秘生物反饋治療應用

洪文，楊博，劉揚，張忠偉，路明*

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肛腸科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的評價高分辨肛門直腸測壓在接受生物反饋治療(BF)的出口梗阻型便秘(OOC)患者臨床應用價值。方法選擇診斷為OOC且接受BF治療的77例患者，均在BF治療前后予以高分辨肛門直腸測壓，記錄并比較參數。分別應用臨床癥狀評分及高分辨肛門直腸測壓評估BF治療療效，并比較兩種方法的差異。應用Logistic回歸分析評估肛門直腸測壓參數與生物反饋治療有效率的相關性。結果OOC患者BF治療后直腸感覺閾值、直腸最大耐受量均較治療前減少(P<0.05)，但肛管靜息壓、肛管最大收縮壓無顯著差異(P>0.05)。臨床癥狀評分評估患者治療后有效率為76.62%，高分辨肛門直腸測壓評估有效率為77.92%，兩者差異無顯著性(P=0.078)。以臨床癥狀評分標準為金標準，高分辨率肛門直腸測壓的敏感度為94.92%，特異度為77.78%，準確度為90.91%。多元Logistic回歸分析顯示，肛管最大收縮壓、直腸感覺閾值是生物反饋治療有效率的獨立預測因子(P<0.05)。結論高分辨肛門直腸測壓能有效反映OOC患者的肛門直腸動力學異常，評估接受BF治療后的臨床療效。

肛門直腸測壓； 出口梗阻型便秘； 生物反饋治療； 臨床療效

出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation，OOC)是以持續(xù)性排便困難為主要臨床表現的一種功能性腸病，其發(fā)病機制目前尚未完全明確，目前認為其發(fā)病主要與直腸排便感覺功能以及肛門括約肌功能異常有關[1]。OOC的臨床治療療效仍難以令人滿意，近年來臨床應用生物反饋療法(biofeedback，BF)治療OOC取得較好的療效，也被臨床指南明確推薦作為OOC一線治療措施[2]。在臨床實踐中，OOC患者接受BF治療后肛門直腸動力和感覺功能的改善程度尚缺乏適宜的檢測方法進行評估[3]。高分辨率肛門直腸測壓檢查簡單易行、直觀快速，因此被認為是評估BF治療OOC療效的有效方法，然而目前尚無充足的臨床試驗來評價，因此本文探討高分辨率肛門直腸測壓檢測法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年6月～2016年9月在本院確診為OOC的患者77例為研究對象，其中男36例，女41例，平均年齡57.3±9.4歲，平均病程4.8±1.7年，均簽訂知情同意書。入選標準：①所有患者診斷均符合功能性便秘的羅馬III診斷標準(2006年)[4]；②有明確臨床證據證實肛直肌和腹肌收縮間存在矛盾運動。排除標準：①近期有腦梗死或腦出血病史；②存在結腸以及肛直腸等胃腸道器質性疾??；③合并有嚴重的心、肺、肝、腎等器官功能不全；④存在精神病史或意識障礙。

1.2生物反饋治療(BF)方法本研究所有患者均接受BF治療，采用美國Given公司生產的生物反饋治療系統。治療前做好溝通工作，囑患者做排便動作，指導患者觀察測壓曲線，準確分辨異常的直腸和肛門外括約肌電信號，正確掌握排便動作及方式，使壓力曲線向正常水平趨同。強化自我訓練，第1周一日一次，第2周隔日一次，每次治療時程為1 h，療程為1月，共予以15～20次訓練。療程結束后評價治療的臨床療效，行高分辨率肛門直腸測壓檢查并記錄參數。

1.3高分辨率肛門直腸測壓檢查患者治療前后均分別接受高分辨率肛門直腸測壓檢查，檢查前72 h停用可能干擾胃腸動力的藥物，患者取左側屈膝臥位，無需腸道準備，分別在患者體表貼電極以及電極插入肛門適當深度，在靜息狀態(tài)下測定壓力作為肛管靜息壓(resting anal pressure，RAP)；囑患者用力收縮肛門，測定肛管最大自主收縮壓(anal maximal contraction pressure，AMCP)；保持放松狀態(tài)向直腸氣囊內注入氣體，每次約為10 mL，記錄直腸感覺閾值(rectal sensation threshold，RST)、直腸最大耐受量(rectal maximum tolerance，RMT)。

1.4臨床癥狀評分標準患者治療前后均予以臨床癥狀評分，依據羅馬III診斷標準(2006年)[4]設定，主要依據排便間隔、排便困難程度、排便不盡或墜脹感、糞便性狀以及腹脹等癥狀進行評分，具體為：①0分：排便間隔為1～2天、無排便困難、無排便不盡或墜脹感、患者大便性狀為4～7型、無腹脹自覺癥狀；②1分：排便間隔為3天、偶爾有排便困難、偶爾有排便不盡或墜脹感、患者大便性狀為3型、偶爾有腹脹自覺癥狀；③2分：排便間隔為4～5天、經常有排便困難、排便不盡或墜脹感較為明顯、患者大便性狀為2型、腹脹自覺癥狀較為明顯；④3分：排便間隔大于5天、排便困難顯著、排便不盡或墜脹感非常明顯、患者大便性狀為1型、腹脹自覺癥狀非常明顯。

1.5臨床療效判定OOC患者接受BF治療后的臨床療效評定分別應用臨床癥狀評分標準以及高分辨率肛門直腸測壓進行判定。

1.5.1 臨床癥狀評分標準 改善程度為治療前后評分差值與治療前評分的百分比，其中：①顯效：改善程度≥75%；②有效：50%≤改善程度<75%；③一般：25%≤改善程度<50%；④無效：改善程度<25%。有效率為顯效、有效及一般例數之和占總例數百分比。

1.5.2 高分辨率肛門直腸測壓 有效標準為模擬排便時直腸壓力>45 mmHg、肛門松弛率>20%、直腸肛管壓力差>0 mmHg，有效率為有效例數占總例數百分比。

1.6統計學方法采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差來表示，兩組比較采用t檢驗；本文以羅馬III的臨床癥狀評分標準為金標準評估高分辨率肛門直腸測壓對臨床療效評估的診斷價值。應用Logistic回歸分析評估肛門直腸測壓參數與生物反饋治療有效率的相關性。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1治療前后肛門直腸測壓參數的比較OOC患者BF治療后RST、RMT均較治療前減少(P<0.05)，但RAP、AMCP間差異無顯著性(P>0.05,表1)。

表1 治療前后肛門直腸測壓參數的比較(mmHg)

2.2兩種方法臨床療效的比較臨床癥狀評分評估患者治療后有效率為76.62%，高分辨肛門直腸測壓評估有效率為77.92%，兩者差異無顯著性(P=0.078)。本文以羅馬III的臨床癥狀評分標準為金標準，高分辨率肛門直腸測壓的敏感度為94.92%，特異度為77.78%，準確度為90.91%(表2)。

表2 兩種方法臨床治療療效的比較(例)

2.3應用全模型多元Logistic回歸分析方法以治療有效率為應變量，年齡、病程、肛管靜息壓(RAP)、肛管最大收縮壓(AMCP)、直腸感覺閾值(RST)、直腸最大耐受量(RMT)為自變量進行回歸分析，結果顯示AMCP及RST是生物反饋治療有效率的獨立預測因子，而年齡、病程、RAP及RMT均不是治療有效率的獨立相關危險因素(表3)。

表3 肛門直腸測壓指標與治療有效率的多元Logistic回歸分析比較

3 討 論

據流行病調查發(fā)現，我國功能性便秘的發(fā)病率快速增加，嚴重影響患者生活質量。盡管近年來病因和發(fā)病機制已經有了較大的進步，但是傳統藥物治療療效仍欠佳，其中尤以出口梗阻型便秘(OOC)最為明顯[1]。研究認為，OOC發(fā)病機制主要為直腸對排便反射感覺閾值異常以及肛門括約肌功能失調有關，臨床表現為排便困難、每次排便量少且有排便不盡感，用力排便時肛門括約肌呈現矛盾性收縮表現[5]。根據發(fā)病機制及臨床表現，近年來中國慢性便秘指南已將生物反饋(BF)治療作為OOC推薦治療方案[6]。BF訓練是患者通過特制儀器準確了解自身的排便活動過程，使得患者能認識自我，通過反饋機制主動且有意識的糾正異常的心理情緒以及排便過程，實現排便活動正常，提高患者生活質量[7]。

BF治療過程的關鍵因素是準確、及時檢測能評估直腸以及肛門括約肌的動力與感覺功能水平，既往臨床采用肛門直腸測壓檢查技術來獲取相應的參數，但是臨床實踐證實傳統線型測壓技術檢測數值誤差較大，不穩(wěn)定，操作繁瑣，不能給予患者動態(tài)直觀展示，因此患者依從性較差，限制其在臨床的運用[8-10]。為克服這些缺點，近年來臨床開始應用高分辨率肛門直腸測壓儀，其通過超密集的數據采集點以及連續(xù)壓力傳感技術能有效評估直腸及肛門括約肌的不同階段壓力特點，測壓結果穩(wěn)定準確，操作方便快速，因此已在臨床快速推廣應用[11-12]。

已有較多臨床報道證實，不同亞型OOC患者采用生物反饋訓練治療取得較好療效，薈萃分析顯示BF治療OOC是有效的，長期治療能使50%～57%的患者癥狀得到顯著改善[5,6,8]。然而目前對于BF治療OOC療效評估仍是依據羅馬III的臨床癥狀評分標準來進行的，較為繁瑣且難以精確描述，因此臨床有研究者提出通過高分辨率肛門直腸測壓來評估BF治療OOC的臨床療效，但目前尚未見臨床報道，因此本文通過分析本院接受BF治療的OCC患者臨床資料對此進行探討。

本文結果顯示，OOC患者接受BF治療后其主要參數中RST、RMT均較治療前減少，而RAP、AMCP無顯著差異，這表明直腸感覺閾值(RST)以及直腸最大耐受量(RMT)能夠較為敏感反映治療前后的病情變化狀態(tài)，也提示高分辨率肛門直腸測壓能夠對BF治療的療效進行評價。在與臨床最常使用評估臨床療效的標準，即臨床癥狀評分標準進行比較，結果顯示高分辨率肛門直腸測壓判定的有效率與臨床癥狀評分標準判定的沒有差異，說明高分辨率肛門直腸測壓能夠有效替代臨床癥狀評分對接受BF治療的OOC患者進行療效評估。同時本文也顯示高分辨率肛門直腸測壓的敏感度以及準確度均大于90%，提示診斷價值較高，但值得注意是高分辨率肛門直腸測壓特異度較低，不足80%，這提示在臨床應用中要注意其對某些臨床療效不佳患者可能存在漏診。進一步應用全模型多元Logistic回歸分析顯示，AMCP及RST是BF治療有效率的獨立預測因子，因此臨床檢測中要重點對此兩個指標進行監(jiān)測，這也提示肛管最大收縮壓與直腸感覺閾值可能與發(fā)病機制存在密切相關性。

綜上，應用高分辨肛門直腸測壓能有效反映OOC患者的肛門直腸動力學異常，評估接受BF治療后的臨床療效。但是由于本研究的樣本量仍較小，因此結果尚需要大樣本多中心臨床研究來證實。

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Theclinicalvalueofhigh-resolutionanorectalmanometryonfunctionaloutletobstructionconstipationbybiofeedbacktherapy

HONG Wen，YANG Bo,LIU Yang,et al

(DepartmentofDigestiveandVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Unumqi830054,Xinjiang,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-resolution anorectal manometry (ARM) on functional outlet obstruction constipation (OOC) by biofeedback (BF) therapy.MethodsA total of 77 patients with OOC who

the therapy of BF were collected.All patients received the high-resolution ARM at pre- and post-BF therapy respectively.The indexes of high-resolution ARM were recorded and compared between pre- and post-BF therapy.The clinical effect of the BF therapy were evaluated and compared by clinical symptom score and the high-resolution ARM respectively.The relationship of the indexes of high-resolution ARM and the effective rate of BF therapy were evaluated by multivariate Logistic regression analysis.ResultsThe indexes of RST and RMT post-therapy of the patients with OOC were lower than pre-therapy (P<0.05),but the RAP and AMCP were no different (P>0.05).The effective rate of the clinical symptom score and the high-resolution ARM to the patients with OOC was 76.62% and 77.92% respectively.Using the clinical symptom score as the standard,the sensitivity of high-resolution ARM was 94.92%,the specificity was 77.78% and the accuracy was 90.91%.The clinical effects were no different between two methods at post-therapy.The values of AMCP and RST were the independent risk factor to the effective rate of biofeedback therapy by multivariate Logistic regression analysis (P<0.05).ConclusionThe high-resolution ARM can effectively reflect the degree of abnormal anorectal dynamics and evaluate the clinical effect of patients with OOC by biofeedback therapy.

anorectal manometry; outlet obstruction constipation; biofeedback therapy; clinical effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.012

2016-11-10；

2017-02-20

*通訊作者，E-mail：luming1231uming@163．com.

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