，，,

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保部；3.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

·健康與護(hù)理·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的影響

趙賽酈1，歐陽(yáng)紅娟2*，李健芝3,陳海蘭1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保部；3.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

目的將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式應(yīng)用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的管理，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

方法選取本院血液凈化中心118例血液透析糖尿病腎病患者進(jìn)行研究，分為對(duì)照組(60例)和干預(yù)組(58例)，對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理流程防治低血糖，干預(yù)組則采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行低血糖管理，實(shí)施胰島素減停方案，統(tǒng)一在透析2 h監(jiān)測(cè)血糖，提前用藥干預(yù)，建立《糖尿病腎病患者低血糖質(zhì)控登記本》等一系列科學(xué)的流程。結(jié)果干預(yù)組低血糖的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論在糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，有效減少了低血糖發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

PDCA模式； 糖尿病腎病； 血液透析； 低血糖

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是指由糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)所引起的腎臟疾病，與DM病程密切相關(guān)，多在5年以后發(fā)病。近年來(lái)，DN已成為引發(fā)終末期腎臟病(End-stage Renal Disease,ESRD)的首要原因。北京市血液透析的登記材料顯示，2003年透析患者中DN患者占10.2%，2011年DN患者占透析患者的比例則上升到35.1%[1]，可見，DN在血液透析患者中的比例是呈逐年上升的趨勢(shì)。低血糖是DN患者血液透析中最常見的并發(fā)癥，也是透析護(hù)理管理中的薄弱環(huán)節(jié)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式——PDCA循環(huán)模式是1950年由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明博士(W、E、Deming)提出的,該模式包含計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)四個(gè)階段[2]。為了提高透析護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理管理更加科學(xué)和規(guī)范化，本研究將PDCA循環(huán)模式(戴明環(huán))應(yīng)用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的管理，有效降低了低血糖發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本院血液凈化中心2015年6月～2016年6月間行血液透析的糖尿病腎病患者118例作為研究對(duì)象。將2015年6～12月的60例患者設(shè)為對(duì)照組，2016年1月～6月的58例患者設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組DN伴高血壓25例，干預(yù)組DN伴高血壓22例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①透析時(shí)間4 h/1次，2～3次/1周，且維持血液透析半年以上，病情相對(duì)穩(wěn)定。 ②控制血糖應(yīng)用胰島素者。 ③空腹血糖控制在3.9～8.0 mmol/L。④自愿加入本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥者。②患者惡性腫瘤及嚴(yán)重心、腦血管等疾病。③行無(wú)肝素治療的患者。④不愿配合本研究的患者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，參加研究的患者均為自愿參與且對(duì)本次研究有充足的認(rèn)識(shí)和了解,并已簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法兩組患者均使用德國(guó)進(jìn)口透析機(jī)(Fresenius Medical Care 4008 B)進(jìn)行血透，透析器使用威高F15，透析頻次為2～3次/1周，4h/1次，血流量200～250 mL/h，應(yīng)用碳酸氫鹽無(wú)糖透析液,溫度36～37 ℃。

對(duì)照組：患者在透析前按醫(yī)囑常規(guī)劑量注射餐前胰島素，護(hù)士在上機(jī)前評(píng)估患者的透前飲食狀況，有無(wú)消化道等不適癥狀。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)?；颊咄肝鲞^(guò)程中出現(xiàn)冷汗、心悸、顫抖、面色蒼白等低血糖癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)得血糖值≤3.9 mmol/L 時(shí)，靜脈注射 50% 葡萄糖注射液 40～60 mL，并作好相應(yīng)處理。

干預(yù)組:血液凈化中心成立PDCA小組，成員由護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)士及1名醫(yī)生組成。PDCA實(shí)施方法:P(計(jì)劃) 在DN患者血液透析中低血糖管理中運(yùn)用PDCA循環(huán)模式[3],收集干預(yù)前后患者血液透析中發(fā)生低血糖的資料，以降低透析中DN患者發(fā)生低血糖為目標(biāo)，驗(yàn)證PDCA循環(huán)模式運(yùn)用于低血糖管理的有效性。D(執(zhí)行)①醫(yī)生針對(duì)不同時(shí)間行血液透析的患者制訂個(gè)性化的胰島素減停方案，詳細(xì)分為以下2種方案。第1種(7∶30～11∶30血液透析)：注射諾和銳等超短效及短效胰島素的DN患者，早餐前停用一次；注射諾和靈N和甘精胰島素等中長(zhǎng)效的患者，早餐前減少1/3的胰島素劑量。第2種(12∶30～16∶30血液透析)：注射諾和銳等超短效及短效胰島素的DN患者，中餐前停用一次，注射諾和靈N和甘精胰島素等中長(zhǎng)效的患者，早餐前減少1/3的胰島素劑量。②規(guī)范、統(tǒng)一監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間和透析中注射50%葡萄糖劑量：據(jù)相關(guān)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)表明：低血糖高發(fā)期為血液透析第 2～3h[3]，故統(tǒng)一在血液透析2 h時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。若患者的血糖值≤6 mmol/L，則進(jìn)行干預(yù)措施，提前用藥預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者的血糖值確定給予50%葡萄糖的劑量：血糖5～6 mmol/L ，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注；血糖3.4～4.9 mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖40 mL靜脈推注；血糖≤3.3 mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖60 mL靜脈推注。③護(hù)士督促患者在血透過(guò)程中進(jìn)食，可進(jìn)食少量餅干、點(diǎn)心、牛奶等碳水化合物補(bǔ)充能量。對(duì)于老年及營(yíng)養(yǎng)不良，透前未進(jìn)食的患者要加強(qiáng)觀察。由于某些老年患者感覺(jué)遲鈍，發(fā)生低血糖時(shí)不易察覺(jué)，因而護(hù)理人員應(yīng)在透析過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)老年患者的觀察與血糖監(jiān)測(cè)[4]。④制訂個(gè)性化的透析模式，予(鈉3超濾3)先快后慢的超濾模式進(jìn)行透析。⑤建立《DN患者低血糖質(zhì)控登記本》，詳細(xì)記錄患者發(fā)生低血糖的時(shí)間、癥狀、應(yīng)對(duì)措施、復(fù)測(cè)血糖時(shí)間和緩解情況，并錄入電子病歷。⑥制定糖尿病食譜：由于DN患者依從性差，自我控制能力欠佳，制定個(gè)性化飲食護(hù)理方案，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡飲食，譬如：瘦肉、魚、純牛奶、雞蛋和瓜果蔬菜，補(bǔ)充必需的纖維元素，并做到少食多餐，既滿足身體營(yíng)養(yǎng)需要，又能控制血糖，防止血糖波動(dòng)過(guò)大[5]。⑦對(duì)于遵醫(yī)行為差，文化程度低，無(wú)家屬陪伴的老年DN患者，護(hù)士在透析前一日加強(qiáng)電話督導(dǎo)。C(檢查)護(hù)士長(zhǎng)每天檢查《DN患者低血糖質(zhì)控登記本》，了解低血糖發(fā)生情況，評(píng)估護(hù)士對(duì)低血糖處理流程的正確率，護(hù)士長(zhǎng)每月開會(huì)總結(jié)并反饋存在的問(wèn)題。A(處理) PDCA 模式應(yīng)用于低血糖管理前后，比較兩組DN患者在透析過(guò)程中發(fā)生低血糖的情況，并總結(jié)控制低血糖發(fā)生的原因和存在的問(wèn)題，調(diào)整不恰當(dāng)?shù)牟糠?，提出整改措施，進(jìn)一步細(xì)化方案，進(jìn)入新的循環(huán)。

1.3效果評(píng)價(jià)比較分析干預(yù)組與對(duì)照組患者透析上機(jī)時(shí)，1 h，2 h，3 h及下機(jī)前低血糖的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在血液透析過(guò)程中4個(gè)時(shí)段發(fā)生低血糖情況比較，干預(yù)組均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。干預(yù)前后兩組患者在4個(gè)小時(shí)的血液透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生率比較，對(duì)照組共發(fā)生139次，占對(duì)照組總透析人次的4.63%；干預(yù)組共發(fā)生49次，占干預(yù)組總透析人次的1.65%，干預(yù)后低血糖的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.77,P<0.01)。

表2兩組患者透析中4個(gè)時(shí)段低血糖發(fā)生例次比較(例次)

組別透析次數(shù)透析時(shí)段(h)0～11～22～33～4對(duì)照組299611206939干預(yù)組2960392116χ2值4.5214.10825.6189.530P值0.0330.0430.0000.002

3 討 論

基于血透時(shí)透析側(cè)與血液側(cè)的葡萄糖濃度差異較大，而葡萄糖屬于小分子溶質(zhì)，可自由穿過(guò)透析膜向透析液彌散的原理[6]，隨著血液透析時(shí)間的增加，葡萄糖的丟失量也會(huì)遞增，血糖會(huì)隨之下降，而胰島素屬于大分子溶質(zhì)，難以穿過(guò)透析膜，透析時(shí)胰島素易蓄積，此時(shí)若維持原始胰島素劑量就會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生[7]。

3.1血液透析中低血糖發(fā)生原因和對(duì)策由于毒素潴留，透析不充分，貧血等諸多原因，尿毒癥患者往往食欲不佳，進(jìn)食又不規(guī)律、還伴有惡心、嘔吐，導(dǎo)致糖攝入不足而引起低血糖[8]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)分析,在每日兩班血透中，血透患者低血糖多發(fā)生在上午班，下午班發(fā)生較少。透析早期(0～1 h)發(fā)生低血糖的患者多數(shù)為未進(jìn)食早餐的患者,對(duì)策:護(hù)士督促患者上機(jī)前進(jìn)食早餐,避免患者一上機(jī)就發(fā)生低血糖情況?；颊咄肝? h時(shí)發(fā)生低血糖原因：透析日早晨注射了胰島素，而早餐進(jìn)食過(guò)少，透析中體內(nèi)葡萄糖被濾出，而胰島素在2 h達(dá)到峰值，低血糖更易發(fā)生[9]。由于透析過(guò)程非常耗能，DN患者需要攝取比正常人更多的能量,才能抵消透析4 h的消耗。運(yùn)用PDCA模式管理低血糖，透析當(dāng)天減停胰島素，在透析2 h時(shí)提前推注50%葡萄糖,督促患者進(jìn)食,均有效降低了透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生。低血糖發(fā)生在透析末期(3～4 h)多見于超濾量過(guò)大并發(fā)低血壓的患者。相關(guān)研究[10]表明，患者大量超濾水分以及透析不充分，伴有惡心、嘔吐，納差癥狀，致體內(nèi)糖吸收不足，易引起低血糖及低血壓。遵醫(yī)囑調(diào)整透析模式,予(鈉3超濾3)先快后慢的超濾模式進(jìn)行透析，將超濾量大部分集中在前兩個(gè)小時(shí),減慢后期超濾量及超濾速度,并在透析過(guò)程中適當(dāng)補(bǔ)充糖分，通過(guò)這些干預(yù)措施,患者下機(jī)前1 h內(nèi)的低血糖發(fā)生率顯著降低。根據(jù)每個(gè)患者不同的情況，制訂個(gè)性化的透析模式，最大力度地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療和精準(zhǔn)護(hù)理，有效減少低血糖發(fā)生率，避免因低血糖而造成的意外事件。

3.2 PDCA模式管理合理有效，預(yù)期目標(biāo)達(dá)到作為一種質(zhì)量控制管理模式，PDCA模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)、有評(píng)價(jià)。程麗娟[11]將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于預(yù)防血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)此模式延長(zhǎng)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。血液凈化中心在低血糖的管理中導(dǎo)入PDCA模式，實(shí)行制訂透析日胰島素減停方案，統(tǒng)一時(shí)間監(jiān)測(cè)血糖，提前用藥干預(yù)，建立《DN患者低血糖質(zhì)控登記本》這一系列科學(xué)的方案，規(guī)范低血糖防治流程，有效預(yù)防低血糖發(fā)生，提高了透析護(hù)理質(zhì)量。本文對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理流程防治低血糖，干預(yù)組應(yīng)用PDCA模式管理低血糖，干預(yù)組低血糖發(fā)生率較對(duì)照組有所降低(P<0.05)，預(yù)期目標(biāo)達(dá)到，PDCA模式管理合理有效，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，PDCA模式應(yīng)用于DN患者血液透析中低血糖的管理，不僅能持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理人員的管理素質(zhì)，形成實(shí)效性的管理文化，還使血液透析中低血糖的管理形成良性循環(huán)體系，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.029

2016-09-08；

2016-12-28

*通訊作者，E-mail:785753543@qq.com.

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蔣湘蓮)