繃帶式角膜接觸鏡用于翼狀胬肉手術(shù)治療的臨床觀察

程紅張大傳李彬黃晨晨呂平

目的探討繃帶式角膜接觸鏡在翼狀胬肉手術(shù)治療中的應(yīng)用效果。方法選取翼狀胬肉手術(shù)患者80例( 90只眼，其中8只眼復(fù)發(fā)性翼狀胬肉)，其中46只眼術(shù)者佩戴繃帶式角膜接觸鏡，44只眼未佩戴繃帶式角膜接觸鏡。佩戴繃帶式角膜接觸鏡，觀察佩戴后角膜刺激癥狀、角膜上皮愈合情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果佩戴繃帶式角膜接觸鏡早期角膜刺激癥狀明顯緩解，患者接受度高。結(jié)論短期內(nèi)佩戴繃帶式角膜接觸鏡無嚴重不良反應(yīng)，明顯緩解角膜刺激癥狀，提高患者舒適度?？噹浇悄そ佑|鏡用于治療翼狀胬肉依從性好。

繃帶式角膜接觸鏡；翼狀胬肉手術(shù)；角膜上皮愈合

翼狀胬肉是影響眼部視力和美觀的慢性眼表疾病，雙眼發(fā)病常見，在內(nèi)地主要多見于農(nóng)民及戶外工作者/目前，對翼狀胬肉仍沒有療效明顯的藥物治療方法，故手術(shù)治療是主要方法。單純翼狀胬肉切除術(shù)，復(fù)發(fā)率較高，隨著臨床技術(shù)發(fā)展，單純翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有報道高達30%～50%[3]，目前主流術(shù)式為自體角膜緣干細胞移植術(shù)是療效較為肯定的。

隨著生活水平的提高及繃帶式角膜接觸鏡的臨床應(yīng)用，提高了患者手術(shù)早期的舒適度。傳統(tǒng)的手術(shù)方法于手術(shù)結(jié)束時結(jié)膜囊涂抗生素眼膏后敷料包封術(shù)眼24 h，手術(shù)次日開放術(shù)眼點用滴眼液，術(shù)后早期患者眼瞼痙攣、流淚等不適，給患者日常生活(如駕駛、騎車、工作)帶來不便，術(shù)中及術(shù)后早期佩戴繃帶式角膜接觸鏡，明顯減輕流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，切除區(qū)角膜上皮愈合速度亦加快。本研究采用了自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植術(shù)聯(lián)合佩戴繃帶式角膜接觸鏡治療翼狀胬肉，報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年11月至2017 年1 月來在我科診斷為翼狀胬肉而行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植80例 ( 90只眼，其中8只眼復(fù)發(fā)性翼狀胬肉) 患者，年齡35 ～74 歲，平均( 57. 34 ±2. 38) 歲，排除眼部活動性感染及活動期充血明顯者，隨機將90只眼分為A、B兩組，兩組患者均由同一術(shù)者實施翼狀胬肉切除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植術(shù)，A組(46只眼)術(shù)中及術(shù)后早期佩戴角膜繃帶鏡，手術(shù)當日敷料包扎24 h，術(shù)后次日開放開始局部用藥，B組(44只眼)采用敷料包扎24 h(術(shù)中結(jié)膜囊涂妥布霉素眼膏，未佩戴繃帶式角膜接觸鏡)，術(shù)后次日開放開始局部用藥。對兩組患者的主觀感受、角膜愈合情況、疾病復(fù)發(fā)情況等 3 項指標進行對比研究。

二、繃帶式角膜接觸鏡

繃帶式角膜繃帶鏡覆蓋于角膜創(chuàng)面及大部分移植片縫線線結(jié)，明顯減輕異物感、畏光流淚等不適癥狀。由于其高透氧性，角膜可以有充足的氧氣利于創(chuàng)面愈合，且不影響滴眼液的吸收。本研究擬觀察硅凝膠繃帶式角膜接觸鏡在治療翼狀胬肉手術(shù)患者的應(yīng)用效果，研究表明硅水凝膠繃帶鏡是眼表疾病治療中的良好工具。

三、手術(shù)方法

由同一術(shù)者實施翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植術(shù)，術(shù)中丙美卡因點2～3次后，即行2%利多卡因0.8～1.2 ml注射于胬肉體頸部進行浸潤麻醉，于角膜緣處剪斷結(jié)膜(盡量保留不變性結(jié)膜組織，如有瞼裂斑同時予以切除)，仔細分離結(jié)膜下變性纖維血管組織，予以切除，鞏膜創(chuàng)面止血，撕處角膜面胬肉頭部，以月形隧道刀拋光角膜創(chuàng)面，生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)及結(jié)膜囊，平鋪保留下的結(jié)膜，觀察缺損面積，于顳上方取相應(yīng)角膜緣干細胞移植片，如移植片大(如復(fù)發(fā)性翼狀胬肉或術(shù)前檢查術(shù)眼前房角窄)，于顳下方取相應(yīng)移植片，盡量保護上方球結(jié)膜，為今后的青光眼手術(shù)保留足夠健康無瘢痕的結(jié)膜，將自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植片平鋪于角膜緣后0.5 mm后鞏膜創(chuàng)面(植床)，采取10-0尼龍線于角膜緣處固定縫合移植片2～4針，并仔細縫合移植片與植床結(jié)膜斷面，縫合完畢以生理鹽水5 ml充分沖洗移植片下殘留血性物質(zhì)。將繃帶鏡覆蓋于角膜及角膜緣外結(jié)膜及部分移植片。并根據(jù)分組分別采用傳統(tǒng)敷料包扎24 h及敷料包扎24 h聯(lián)合佩戴繃帶式角膜接觸鏡。術(shù)后第1天開始給予妥布霉素地塞米松滴眼液及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠局部點用，每日4次，10 d復(fù)診拆線并摘除繃帶鏡，結(jié)膜角膜縫線拆除后，局部用藥減量為每日3次，持續(xù)2～4周，術(shù)后1周復(fù)診時均測眼壓，部分患者酌情調(diào)整局部用藥，防范激素性高眼壓。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

隨訪A、B組患者，分別發(fā)放調(diào)查表獲得主觀感覺分析結(jié)果，通過角膜熒光素染色，觀察角膜不同復(fù)診時間愈合情況，統(tǒng)計兩組的復(fù)發(fā)率。將A、B組患者在術(shù)后異物感、角膜上皮愈合時間、復(fù)發(fā)率等統(tǒng)計結(jié)果進行分析，P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后角膜上皮愈合情況

術(shù)后3 d、10 d 對每例患者行熒光素染色檢查，根據(jù)著色范圍分為3級， 0級:著色 <1/6 全角膜面積; 1級:著色 >1/6 角膜面積但 <1/3 全角膜面積。2級: 著色 >1/3 全角膜面積。兩組中采用繃帶鏡的患者愈合較快，10 d 時角膜繃帶鏡組均達到了良好愈合。 兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合情況( 眼)

二、患者主觀評估

按主觀感覺將異物感分為3級。0 級:僅有輕度不適感；1級:輕度異物感但可忍受，輕度畏光流淚; 2級:中度異物感，較明顯的畏光流淚。拆線完畢后，讓患者填寫主觀感覺評估表，收集后進行分析。A組(佩戴繃帶式角膜繃帶鏡組)的患者異物感和畏光流淚明顯減輕(P< 0．05，見表 2) 。

表2 兩組患者術(shù)后感覺評估( 眼)

3.術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況 翼狀胬肉復(fù)發(fā)，鼻側(cè)角膜剝離區(qū)復(fù)又發(fā)生新生血管纖維組織且明顯充血。術(shù)后 6 個月時A組(佩戴繃帶式角膜接觸鏡) 復(fù)發(fā)0只眼，B組(未佩戴繃帶式角膜檢查鏡組)復(fù)發(fā)1只眼，移植片脫落1只眼，但兩組之間統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異(P>0.05) 。

討 論

B組(未戴繃帶鏡組)其中1只眼，移植片卷曲脫落，因術(shù)中將移植片上皮面與基底面顛倒，6個月后再次手術(shù)清理卷曲結(jié)膜下纖維血管組織后展平結(jié)膜，并行羊膜移植，再次術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)中將移植片預(yù)先平鋪于角膜表面，小心將其滑向植床，按角膜緣與角膜緣對合，結(jié)膜端與結(jié)膜端對合，首先固定角膜緣處2～3針(帶淺層鞏膜)，如移植片上下寬>4～5 mm，應(yīng)在角膜緣處加縫1～2針(帶淺層鞏膜)，以防卷曲，角膜緣處縫合完畢，植床其余三面應(yīng)嚴密縫合。B組中1只眼出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因為移植片與植床結(jié)膜縫隙明顯，局部球結(jié)膜內(nèi)卷，局部結(jié)膜組織再次增生顯著，局部肥厚充血，并出現(xiàn)息肉生長。如早期干預(yù)，清理息肉及結(jié)膜下纖維血管組織，重新嚴密縫合。

眼表手術(shù)的刺激癥狀一直困擾眼科醫(yī)生的一大問題，硅凝膠繃帶式角膜接觸鏡具有透明、親水性及佩戴時間長等優(yōu)點，避免了瞬目時角膜創(chuàng)面與眼瞼的接觸摩擦，減少了瞬目時眼瞼對角膜上皮的摩擦引起的新生角膜上皮脫落[4-8]，穩(wěn)固了新生角膜上皮的生長，加快了角膜損傷的愈合[9]。

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植術(shù)術(shù)中及術(shù)后早期佩戴繃帶式角膜接觸鏡，刺激癥狀顯著降低，復(fù)發(fā)率明顯降低，患者舒適度和滿意度明顯提高。翼狀胬肉的確切發(fā)病機制不清楚，多數(shù)學(xué)者認為，紫外線長期照射及風(fēng)沙刺激是危險因素，主流理論認為翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細胞的功能缺乏有關(guān)[10]，局部角膜受損(肉眼不能觀察)，機體有著自我保護機制，結(jié)膜下纖維血管組織在外界刺激作用下增生以替代受損角膜緣干細胞，如果不加以防護，紫外線及風(fēng)沙刺激持續(xù)存在，久之纖維血管組織進一步緩慢增生，向角膜中央侵入。手術(shù)將未受損的角膜緣干細胞移植片重新布于鞏膜創(chuàng)面，具有一定的“占位”效應(yīng)，局部病變角膜得以修復(fù)，健康結(jié)膜不再變性增生。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意幾點：①中青年翼狀胬肉患者，增殖能力旺盛，戶外活動時間較多，首選角膜緣干細胞移植，明顯降低復(fù)發(fā)率。②胬肉組織和瘢痕組織盡量切除干凈 ，胬肉體部切緣于淚阜部前1 mm避免脂肪露出，鞏膜暴露區(qū)淺層扭曲粗大血管予以燒灼。③術(shù)者術(shù)野保持清晰，注意止血處理 ，避免損傷正常組織如內(nèi)直肌。④取自體角膜緣干細胞的結(jié)膜要薄 ，面積稍大于暴露的鞏膜植床區(qū)，不必過大，造成供區(qū)瘢痕。⑤取自體結(jié)膜的角膜緣側(cè)對合于鞏膜暴露區(qū)的角膜緣處 ，結(jié)膜上皮面與基底面避免顛倒，如顛倒，移植片不能成活。⑥術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)周邊前房角<1/3 CT或術(shù)中結(jié)膜缺損面積廣泛的，取自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植片，應(yīng)選顳下方，盡量保護上方球結(jié)膜，為可能需要青光眼手術(shù)治療保留足夠的健康無瘢痕的結(jié)膜組織。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植術(shù)，該手術(shù)方式聯(lián)合自體帶結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植，降低復(fù)發(fā)率，另外該手術(shù)術(shù)中佩戴硅凝膠繃帶式角膜接觸鏡，明顯提高了患者舒適度。費用低于羊膜移植費用。由此可見，翼狀胬肉的手術(shù)時機可以提前，最好在其角膜未出現(xiàn)變性混濁之前行手術(shù)，角膜的鼻側(cè)透明度保持良好，如角膜的胬肉侵犯區(qū)域變性混濁，術(shù)后仍將遺留明顯的鼻側(cè)角膜斑翳。如患者翼狀胬肉存在時間很長，胬肉頭部下方的角膜混濁變性越明顯甚至出現(xiàn)鈣化斑。故翼狀胬肉手術(shù)時期可以選擇在65歲之前進行更好。硅凝膠繃帶式角膜接觸鏡應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)治療，顯著提高患者手術(shù)當日及術(shù)后早期舒適度，值得在臨床進一步推廣。

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Clinicalobservationofbandagetypecontactlensinthetreatmentofpterygium

ChenHong,ZhangDachuan,LiBin，HuangChenchen，LvPing.

DepartmentofOphthalmology,HeifeiThirdPeople’sHospital,Hefei,Anhui230022,China

ObjectiveTo study the role of bandage type corneal contact lens in the treatment of pterygium surgery.Methods80 cases (90 eyes) of pterygium surgery patients were selected. 46 eyes wore a bandage type corneal contact lens and 44 eyes did not wear a bandage type corneal contact lens. Corneal irritation, epithelial healing and complications were compared between the two groups of patients.ResultsThe corneal contact lens wearing relieved corneal irritation and patients’ acceptancewas high.ConclusionsShort term bandage type contact lens wearing showed no serious adverse reactionand significant alleviationof the corneal irritation and improvement in patient comfort and compliance.

Bandage type corneal contact lens; Perygium surgery; Corneal epithelial healing

[JClinOphthalmol,2017,25:453]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.023

230022 合肥市第三人民醫(yī)院眼科

程紅(Email:eyechenghong@sohu.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：453]

(收稿：2017-03-05)