爆裂性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化的臨床特點(diǎn)分析

向琳代群霞鐘沐睿劉永

目的探討爆裂性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)2014年1月到2016年1月期間診治的爆裂性眼眶骨折修復(fù)術(shù)患者中抽取84例作研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)前、術(shù)后半年的復(fù)像檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，研究爆裂性眼眶骨折患者修復(fù)術(shù)后的眼外肌功能變化臨床特點(diǎn)。結(jié)果①眶內(nèi)壁骨折、眶下壁骨折、眶內(nèi)下壁骨折患者在修復(fù)術(shù)后半年眼外肌功能限制解除情況分別為85.16%、90.32%、84.42%，其組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；②傷后3周內(nèi)行修復(fù)術(shù)治療者的眼外肌解除情況優(yōu)于傷后3周以上行手術(shù)者，其組間對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論復(fù)像可用于不同類型爆裂性眼眶骨折患者術(shù)前、術(shù)后的眼外肌情況檢查中，在患者傷后3周內(nèi)行修復(fù)術(shù)治療的臨床效果更佳，可見其眼外肌恢復(fù)效果與手術(shù)時(shí)間相關(guān)，而分析爆裂性眼眶骨折修復(fù)術(shù)后的眼外肌功能變化特征，對(duì)于患者術(shù)后眼外肌恢復(fù)效果有指導(dǎo)意義。

爆裂性眼眶骨折；修復(fù)術(shù)；眼外肌功能變化

爆裂性眼眶骨折以眼球內(nèi)陷、復(fù)視為特征性臨床癥狀，并伴發(fā)眼眶周圍軟組織腫脹、眼眶下區(qū)域麻木等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者顏面外觀以及日常生活，因此需及時(shí)予以修復(fù)手術(shù)治療，以此改善其眼外肌功能，并解決其眼球內(nèi)陷、復(fù)視等癥狀。當(dāng)前，國內(nèi)少有自眼科醫(yī)師專業(yè)角度系統(tǒng)、詳細(xì)而有針對(duì)性的評(píng)估爆裂性眼眶骨折特征和修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化的報(bào)道[1]。本研究回顧性分析3種類型的爆裂性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌變化，分析其臨床特點(diǎn)，為本病臨床診治提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

84例(84只眼)爆裂性眼眶骨折患者均為2014年1月到2016年1月到醫(yī)院就診，其中男性44例，女性40例；年齡19～55歲，平均年齡(31.05±4.76)歲；致傷原因：拳腳傷43例，車禍傷19例，鈍器傷8例，摔傷14例；平均矯正視力是(0.81±0.05)；就診時(shí)間傷后1 d至4個(gè)月，平均是(26.48±7.92)d；本組患者均神志清晰，對(duì)此次研究表示知情同意，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批。

二、爆裂性眼眶骨折類型

1.眶內(nèi)壁骨折：主要是篩骨紙板類型骨折；

2.眶內(nèi)下壁骨折：以眶內(nèi)下交界部位為中心的眶下壁、眶內(nèi)壁同時(shí)骨折；

3.眶下壁骨折：以上頜骨眶板類型骨折。

三、方法

1.眼外肌功能檢查方法：在患者右眼前方放置紅色鏡片，頭部取正位，靜止不動(dòng)注視前方約1 m距離的燭光，燭光分別放置在9個(gè)診斷眼位，每換一個(gè)方位，即詢問患者能否看到燭光傾斜、分離。雙眼像水平分離，可確診為水平復(fù)視，復(fù)像在患眼同側(cè)者，為同側(cè)復(fù)視，復(fù)像在患眼對(duì)側(cè)者，為交叉復(fù)視，復(fù)像上下分離者，為垂直復(fù)視。

2.手術(shù)方法：本組眶下壁骨折患者、眶內(nèi)壁骨折患者均應(yīng)用下瞼緣睫毛下皮膚切口入路手術(shù)：在患者下瞼緣睫毛下方2 mm處取切口，潛行分離其皮下、眼瞼輪匝肌，達(dá)到其眶下緣后，切開骨膜，縫線作為標(biāo)記，以骨膜剝離器，將骨膜剝離到骨折區(qū)域，拉起嵌頓在上頜竇中的軟組織，還納入眼眶，明確其骨折區(qū)邊界后，依據(jù)骨折區(qū)形狀，置入修剪后的人工骨片，期間注意保護(hù)其眶下神經(jīng)。修復(fù)眶內(nèi)壁骨折前，墜分離其篩骨紙的骨折部位粘連、塌陷處，從而保護(hù)其眶內(nèi)軟組織。隨后在骨折部位準(zhǔn)確填充人工骨片。完成骨片填充后，觀察患者復(fù)視狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)情況。

四、判定標(biāo)準(zhǔn)

1.眼肌功能改變判定標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)直肌限制：復(fù)像檢查結(jié)果提示為同側(cè)復(fù)視，且眼球外轉(zhuǎn)時(shí)，物象分離最為明顯；②下直肌限制：復(fù)像檢查提示為上方復(fù)視，眼球外上轉(zhuǎn)時(shí)，物象分離最為明顯。

2.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前復(fù)視，為眼外肌功能限制，術(shù)后半年復(fù)查顯示第一眼位及其相應(yīng)眼外肌的拮抗肌作用方向不存在主觀復(fù)視，眼外肌限制程度明顯減輕，消失眼外肌功能基本恢復(fù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究中數(shù)據(jù)資料使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以分析。以例數(shù)(n)表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料的組間率(%)對(duì)比使用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示2組資料對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、不同類型爆裂性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化的臨床特點(diǎn)

1.眶內(nèi)壁骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化臨床特點(diǎn)：本組爆裂性眶內(nèi)壁骨折患者共27例(27/30)，均屬于內(nèi)直肌限制，第一眼位和同側(cè)外直肌作用方向不存在復(fù)視情況，其眼外肌限制解除者23例(23/27)，其治愈率是85.16%，其中，傷后3周內(nèi)行手術(shù)治療者21例，傷后3周以上行手術(shù)治療者6例，不同治療時(shí)間下患者內(nèi)直肌限制治愈率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( χ2=7.568，P=0.006)，見表1。

表1 不同治療時(shí)間患者內(nèi)直肌限制治愈率比較(n，%)

2.眶下壁骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化臨床特點(diǎn)：31例眶下壁骨折患者中，復(fù)視者31例，均為下直肌限制。術(shù)后半年經(jīng)復(fù)像檢查顯示，下直肌限制解除者28例，其下直肌功能治愈率是90.32%；其中，3周內(nèi)手術(shù)者26例，3周以上手術(shù)者5例，前者治愈率高于后者，見表2。

表2 不同治療時(shí)間患者內(nèi)直肌限制治愈率比較(n，%)

3.眶內(nèi)下壁骨折修復(fù)手術(shù)前后眼外肌功能變化臨床特點(diǎn)：26例眶內(nèi)下壁骨折患者中，復(fù)視者26例，均為下直肌限制。術(shù)后半年經(jīng)復(fù)像檢查顯示，下直肌限制解除者22例，其下直肌功能治愈率是84.42%；其中，3周內(nèi)手術(shù)者21例，3周以上手術(shù)者4例，前者治愈率高于后者，見表3。

表3 不同治療時(shí)間患者內(nèi)直肌限制治愈率比較(n，%)

二、不同類型爆裂性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)后效果比較

眶內(nèi)壁骨折患者修復(fù)術(shù)后的治愈率是85.16%，眶下壁骨折修復(fù)術(shù)后的治愈率是90.32%，眶下壁骨折修復(fù)術(shù)后的治愈率是84.42%，其組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

一、爆裂性眼眶骨折發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

爆裂性眼眶骨折，指的是個(gè)體眼眶受鈍性打擊，致使其眶壓驟然增高、眶壁塌陷，眶內(nèi)軟組織嵌入副鼻竇中，導(dǎo)致眼球移位或內(nèi)陷的一組綜合征[2]。經(jīng)分析，爆裂性眼眶骨折發(fā)生機(jī)制如下：直徑超過眼眶口的物體，鈍性打擊其眼眶軟組織、眶緣等薄弱部位，從而導(dǎo)致其骨折[3，4]。

爆裂性眼眶骨折以眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眼瞼水腫、眶周血腫等為主要臨床表現(xiàn)，部分患者僅眼瞼瘀斑、血腫等體征[5]。

二、爆裂性眼眶骨折發(fā)生后眼外肌功能改變特點(diǎn)

內(nèi)直肌長40.8 mm，腱長3.7 mm、寬12.3 mm左右，其走向與人體眶內(nèi)壁方向一致，因此，一旦個(gè)體發(fā)生眶內(nèi)壁骨折，則容易損傷其內(nèi)直肌[6，7]。內(nèi)直肌限制為爆裂性眶內(nèi)壁骨折的主要臨床表現(xiàn)，內(nèi)直肌限制少有直接限制、夾持現(xiàn)象，主要是因肌肉四周軟組織嵌頓在骨折區(qū)域或發(fā)生粘連所致，限制力較弱時(shí)，其單眼眼球運(yùn)動(dòng)正常，但雙眼不協(xié)調(diào)，復(fù)像檢查顯示其同側(cè)復(fù)視[8]。

下直肌長40 mm，腱長35.5 mm、寬9.8 mm左右，因其沿著眶底走行，因而在眶下壁骨折時(shí)容易受損。爆裂性眶下壁骨折患者多伴發(fā)下直肌限制，因其在眶下壁前半部分和眶底之間脂肪墊比較厚，在受損時(shí)發(fā)揮了緩沖作用，少有直接損傷情況[9]。同時(shí)，因下直肌鞘夾持在骨折區(qū)，因而下直肌本身少有夾持現(xiàn)象。下直肌限制較弱時(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)正常，但雙眼不協(xié)調(diào)。

眶內(nèi)下壁骨折多圍繞于眶內(nèi)下方交界部位發(fā)生，因而下斜肌功能改變發(fā)生率較高。下斜肌長37 mm，基本上由肌肉構(gòu)成，主要作用是外旋，其次是外轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)[10]。

三、爆裂性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)后眼外肌功能改變特點(diǎn)

不同類型的爆裂性眼眶骨折修復(fù)術(shù)，要求臨床醫(yī)師取出嵌頓、粘連在篩竇、上頜竇中的軟組織，還納于眼眶，并以填充人工骨片方式恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，從而解除其大部分內(nèi)直肌、下直肌限制[11]。本組眶內(nèi)骨折、眶下骨折、眶內(nèi)下骨折患者的治愈率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，部分患者術(shù)后直肌限制仍未解除，分析其原因如下：部分患者在外傷后，眼外肌存在血腫、水腫癥狀，出現(xiàn)眼外肌瘢痕性收縮和纖維化改變，軟組織有廣泛粘連現(xiàn)象，限制其直肌松弛功能，導(dǎo)致其眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限[1，13]。

不同類型的爆裂性眼眶骨折患者傷后3周內(nèi)手術(shù)的治愈率，均高于傷后3周以上手術(shù)者，可見其康復(fù)效果和手術(shù)開展時(shí)間有關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

四、結(jié)論

(1) 復(fù)像可用于評(píng)價(jià)不同類型的爆裂性眼眶骨折患者眼外肌功能；

2)不同類型的爆裂性眼眶骨折患者在傷后3周內(nèi)手術(shù)，眼外肌限制解除率優(yōu)于3周以上者，其眼外肌恢復(fù)效果和手術(shù)時(shí)間有關(guān)；

(3)分析爆裂性眼眶骨折修復(fù)術(shù)后眼外肌功能變化特點(diǎn)，對(duì)于評(píng)估本病患者的眼外肌康復(fù)情況有指導(dǎo)性意義。

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Changesinextraocularmusclefunctionafterrepairofburstorbitalfracture

XiangLin,DaiQunxia,ZhongMurui,LiuYong.

No. 452HospitalofPLA,Chengdu,Sichuan610065,China

ObjectiveTo investigate the changes in extraocular muscle function after repair of burst orbital fracture.Methods84 cases of exploratory orbital fractures treated during the period from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed, and the diplopia was compared between pre-and post-operation.Results1) In patients with orbital wall fracture, infraorbital wall fracture and inferior orbital wall fracture, the restoration rate of extraocular muscle function was 85.16%, 90.32% and 84.42%, respectively. There was no significant difference between the groups (P>0.05). 2) The function of extraocular muscle was better in patients

treatment within 3 weeks than in those who received treatment more than 3 weeks after the fracture (P<0.01).ConclusionExamination for diplopia can be used in before and after treatment to evaluate the function of extraocular muscle. Treatment within 3 weeks result better extraocular muscle function in orbital fracture patients.

Explosive orbital fracture; Repair; Extraocular muscle function

[JClinOphthalmol,2017,25:456]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.024

610065 成都，解放軍第四五二醫(yī)院

向琳(Email:xianglin@126.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：456]

(收稿：2017-03-22)