影響甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)危險(xiǎn)因素的探究

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(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

影響甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)危險(xiǎn)因素的探究

常燕，曹亞，戴澤平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討影響甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考依據(jù)。方法選取甲狀腺切除手術(shù)患者120例，年齡18～63歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估，記錄可能與PONV發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、有無吸煙史、暈動病史和手術(shù)時(shí)間等。觀察患者術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況。結(jié)果120例患者中，發(fā)生PONV患者共75例。單因素分析發(fā)現(xiàn)有癥狀組與無癥狀組PONV發(fā)生率在性別、吸煙史、暈動史、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前焦慮水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、體質(zhì)量指數(shù)及術(shù)前抑郁評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Logistic回歸分析結(jié)果示PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與性別、非吸煙史、暈動史、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前焦慮水平存在正相關(guān)關(guān)系，而與年齡、體質(zhì)量指數(shù)和術(shù)前抑郁評分無相關(guān)性。結(jié)論患者性別、術(shù)前焦慮水平、非吸煙史、暈動病史、手術(shù)時(shí)間是甲狀腺術(shù)后PONV發(fā)生的高危因素，而年齡、體質(zhì)量指數(shù)及術(shù)前抑郁程度與PONV發(fā)生無相關(guān)關(guān)系。

甲狀腺手術(shù)；術(shù)后惡心嘔吐；Logistic回歸分析

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是麻醉手術(shù)后患者最為常見的并發(fā)癥之一，不僅延長了患者住院時(shí)間，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者對手術(shù)治療效果的滿意度，同時(shí)也給患者帶來了不良后果，如食管損傷、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、吸入性肺炎、窒息等[1]。目前，外科手術(shù)患者PONV總發(fā)生率約為20%～30%，而甲狀腺手術(shù)因其特殊性，PONV發(fā)生率可高達(dá)63%～84%[2-3]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者雖對PONV的危險(xiǎn)因素及治療進(jìn)行了較多研究，但單純對甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐危險(xiǎn)因素的分析報(bào)道仍較少。因此，本研究旨在探討影響患者甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素(包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前焦慮抑郁程度、有無吸煙史、暈動病史、手術(shù)時(shí)間等)，以期為臨床預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取弋磯山醫(yī)院擇期行甲狀腺手術(shù)患者120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～63歲。入選手術(shù)類型包括單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)。排除以下患者：①合并有腦、心臟等重要器官系統(tǒng)性疾病；②高血壓、糖尿病患者；③頸椎病患者；④近期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物患者；⑤曾患有術(shù)后惡心嘔吐史；⑥已確診的焦慮或抑郁癥；⑦圍術(shù)期接受止吐藥物干預(yù)者。經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2等生命體征。予以靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持給予異丙酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測術(shù)中麻醉深度，維持BIS值在45～60之間?；颊哳^部體位擺放由外科醫(yī)生完成，術(shù)中不給予患者任何止吐藥物。術(shù)后觀察患者24 h內(nèi)有無發(fā)生PONV，并將患者分為有癥狀組和無癥狀組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前焦慮程度和抑郁程度、有無吸煙史、手術(shù)史、暈動史、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h有無發(fā)生惡心、嘔吐。入選患者術(shù)前心理狀態(tài)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS )和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估。惡心嚴(yán)重程度采用視覺模擬評分法(NVAS) 判定：以 10 cm 直尺為標(biāo)尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端表示極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，分值范圍為0～10分?；颊吒鶕?jù)主觀感受在標(biāo)尺上標(biāo)記惡心程度。0～1分，無惡心；2～3分，輕度惡心；4～6分，中度惡心；≥7分，重度惡心。本研究中患者出現(xiàn)嘔吐或惡心(NVAS評分>1)即認(rèn)為發(fā)生PONV。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 120例患者均完成了術(shù)前心理狀態(tài)評估和術(shù)后惡心嘔吐的調(diào)查。術(shù)后出現(xiàn)PONV患者共75例(62.5%)，其中男性11例(11/27，40.7%)，女性64例(64/93，68.8%)，見表1。

2.2 甲狀腺術(shù)后PONV相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析結(jié)果 兩組患者在性別、吸煙史、暈動病史、手術(shù)時(shí)間、SAS評分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在年齡、BMI及SDS評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1) 。

危險(xiǎn)因素有癥狀組無癥狀組t/χ2P年齡/歲47.43±11.6246.96±11.320.2170.829BMI/(cm/kg2)22.65±2.4422.64±2.990.0180.986手術(shù)時(shí)間/min90.71±16.8271.2±16.736.164<0.001SAS評分49.52±8.6042.42±7.124.659<0.001SDS評分41.09±10.1339.68±9.250.780>0.05性別 男11167.0380.008 女6429吸煙史 無602311.0060.001 有1522暈動史 無34338.9420.003 有4112

2.2.2 Logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生PONV情況為因變量(Y，發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，以性別、吸煙史、暈動史、手術(shù)時(shí)間、年齡、BMI、抑郁評分和焦慮評分為自變量(X，性別：男=1，女=2；吸煙史：無=0，有=1；暈動史：無=0，有=1；其他變量為連續(xù)性變量)。結(jié)果顯示：甲狀腺手術(shù)PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與性別、無吸煙史、暈動史、手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)前焦慮狀態(tài)存在正相關(guān)關(guān)系，而與年齡、BMI和術(shù)前抑郁評分無相關(guān)性(表2)。

3 討論

PONV主要包括三個癥狀，即惡心、嘔吐及干嘔。研究表明不同種類、不同部位手術(shù)PONV發(fā)生情況各有不同。如胃腸道及腹腔鏡手術(shù)由于劇烈的胃腸牽拉和CO2氣腹影響，患者PONV不僅發(fā)生率高，而且程度也較重。甲狀腺手術(shù)由于體位特殊，患者頭、頸部常呈過伸位，手術(shù)操作部位又緊鄰食管，易引起牽拉造成術(shù)后惡心嘔吐，其發(fā)生率可高達(dá)63%～84%。本研究120例患者有75例發(fā)生了惡心嘔吐，發(fā)生率達(dá)62.5%。因此，對于甲狀腺手術(shù)如何預(yù)防乃至避免PONV的發(fā)生是臨床工作亟需解決的一項(xiàng)難題。本研究從PONV發(fā)生機(jī)制入手，著重探討了可能與甲狀腺手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)的危險(xiǎn)因素：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前焦慮情況、有無吸煙史、暈動病史及手術(shù)時(shí)間。

3.1 性別與PONV發(fā)生的關(guān)系 有文獻(xiàn)報(bào)道PONV的發(fā)生與性別因素密切相關(guān)，女性患者PONV發(fā)生率約是男性患者的1.7倍[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為這可能與女性患者血漿含有較多性激素黃體酮和促性腺激素有關(guān)[3]。本研究27例男性病人有11例發(fā)生惡心嘔吐，93例女性有64例發(fā)生PONV癥狀，男性患者發(fā)生率為40.7%，女性患者的發(fā)生率為68.8%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明女性患者是甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素，性別可能是PONV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

觀察指標(biāo)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2POR95%CI年齡-0.0030.0270.0140.9070.997[0.945,1.051]BMI-0.0680.1170.3370.5620.934[0.743,1.175]性別1.8430.6328.5030.0046.314[1.830,21.789]吸煙史-1.5940.6346.3200.0120.203[0.059,0.704]暈動史1.4250.6035.5860.0184.159[1.276,13.56]手術(shù)時(shí)間0.0720.01816.3900.0001.074[1.038,1.112]SAS0.1450.0469.9610.0021.156[1.056,1.264]SDS0.0380.0321.4530.2281.039[0.976,1.106]常量-15.0764.52611.0950.0010.000

3.2 年齡與PONV發(fā)生的關(guān)系 PONV與成人年齡是否相關(guān)仍存在著爭議。有研究認(rèn)為年齡每增加10 歲，PONV發(fā)生率就可降低13%，且70 歲以上老年患者PONV 發(fā)生率明顯低于年輕人[3,6]。該現(xiàn)象可能與老年人各種反射不活躍及服用較多阿片類鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。不過，Eberhart等研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是影響PONV發(fā)生的主要因素[7]。本研究納入患者年齡跨度為18～63歲，平均年齡為(41.2±11.47)歲，有癥狀組與無癥狀組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，對于年齡是否與術(shù)后PONV的發(fā)生相關(guān)仍需要大樣本多年齡段的分析研究。

3.3 體質(zhì)量指數(shù)與PONV發(fā)生的關(guān)系 一般認(rèn)為肥胖可增加PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有研究表明BMI可能與 PONV發(fā)生并不相關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示有癥狀組與無癥狀組患者BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不過，病態(tài)肥胖患者(超過理想體質(zhì)量的2倍)在接受超過3 h的手術(shù)后其PONV發(fā)生率高于非肥胖者[6]。

3.4 術(shù)前焦慮程度與PONV發(fā)生的關(guān)系 甲狀腺手術(shù)患者以女性居多。有文獻(xiàn)報(bào)道女性患者較男性在手術(shù)前更易出現(xiàn)焦慮癥狀，其發(fā)生率可達(dá)11%～80%。國外研究認(rèn)為術(shù)前患者心理狀態(tài)能夠影響術(shù)后PONV發(fā)生。一方面因?yàn)樾g(shù)前焦慮可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺(包括5-HT、多巴胺等)、生長激素、催乳素等的釋放增加，胃排空延遲而導(dǎo)致惡心嘔吐[5]；另一方面，可能與患者焦慮時(shí)常會不自主地吞咽氣體，引起上消化道擴(kuò)張有關(guān)。Chen等[8]研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前未使用米氮平患者相比，使用米氮平患者術(shù)前焦慮水平較低，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較低。本研究單因素分析和Logistic回歸分析結(jié)果均表明患者術(shù)前焦慮程度與術(shù)后PONV的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。然而，在抑郁狀態(tài)方面，本研究尚未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前抑郁程度與術(shù)后惡心嘔吐有相關(guān)性。

3.5 吸煙史與PONV發(fā)生的關(guān)系 研究證實(shí)全麻患者中不吸煙患者PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是吸煙患者1.5～2.5倍，不吸煙已然是PONV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。由此，不少學(xué)者尚把長期吸煙史作為PONV發(fā)生的一個遏制因素。這可能是因?yàn)椋孩匍L期吸煙患者對惡心嘔吐應(yīng)激源耐受性增加。通過耐受機(jī)制患者在長期的適應(yīng)過程中勢必也可對其他引起嘔吐的刺激(如麻醉藥物、手術(shù)刺激等)產(chǎn)生交叉耐受；②長期吸煙可引起肝臟煙堿代謝及大腦煙堿受體功能的改變；③煙霧中含有的NO可促進(jìn)腸蠕動，從而抑制惡心的發(fā)生；④吸煙能通過誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)影響麻醉藥物的代謝，從而降低PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；⑤吸煙影響機(jī)體多巴胺系統(tǒng)[9]。

PONV是多因素共同作用的結(jié)果，誘發(fā)因素較多，患者性別、術(shù)前焦慮水平、非吸煙史、暈動病史、手術(shù)時(shí)間均是甲狀腺手術(shù)PONV發(fā)生的高危因素。因此，對PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者的防治應(yīng)多角度綜合考慮，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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Riskfactorsassociatedwithpostoperativenauseaandvomitinginpatientsfollowingthyroidsurgery

CHANGYan,CAOYa,DAIZeping

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the primary risk factors associated with postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients after thyroidectomy for clinical evidence to manage such complications.Methods:One hundred and twenty patients(aged from 18 to 63 years,ASA I-II) undergoing thyroidectomy,were included. Psychological status of patients were assessed by Self-Rating Anxiety Scale (SAS) and Self-Rating Depression Scale (SDS). Other risk factors related to PONV were recorded,including gender,age,body mass index (BMI),smoking history,history of motion sickness and duration of surgery. The incidences of PONV were observed within 24 hours after operation.Results:Of the 120 patients,PONV occurred in 75. Univariate analysis showed that the incidence of PONV was significantly different regarding gender,smoking history,motion sickness,duration of surgery and SAS scores between symptomatic group and asymptomatic group(P<0.05),yet the difference was not significant concerning age,BMI and SDS scores (P>0.05). Logistic regression analysis also indicated that there was positive correlation between gender,smoking history,history of motion sickness，duration of surgery and preoperative SAS scores with PONV,whereas there was no correlation with age,BMI and preoperative SDS scores.Conclusion:Gender,preoperative anxiety level,non-smoking history,history of motion sickness,duration of surgery are the primary risk factors for incidence of PONV following thyroidectomy. However,age,BMI and preoperative depression level have association with PONV.

thyroid surgery;postoperative nausea and vomiting;Logistic regression analysis

1002-0217(2017)05-0490-04

皖南醫(yī)學(xué)院校中青年科研基金項(xiàng)目(WK2014F33)

2017-02-24

常 燕(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，(電話)13855304562，(電子信箱)cy820527@sina.com；戴澤平，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)zpdai@wnmc.edu.cn，通信作者。

R 614;R 653

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.025