汪忠樂

（福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 信息科，福建 福州 350014）

基于新版電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設(shè)問題探析

汪忠樂

（福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 信息科，福建 福州 350014）

電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的一個(gè)組成部分，而信息化建設(shè)則是醫(yī)院未來發(fā)展的重要方向之一?；诖?，文章以電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢作為出發(fā)點(diǎn)，分析基于新版電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設(shè)問題，并針對問題類型給出相應(yīng)的解決策略，旨在通過分析完善相關(guān)理論，優(yōu)化現(xiàn)有工作，指導(dǎo)醫(yī)院信息化建設(shè)。

電子病歷系統(tǒng)；信息化建設(shè)；管理系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)專用軟件，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，能夠顯著提升相關(guān)工作質(zhì)量。電子病歷系統(tǒng)給醫(yī)院工作帶來了很多影響，就醫(yī)院信息化建設(shè)來看，包括管理系統(tǒng)、備份系統(tǒng)、安全系統(tǒng)等，分析各類影響、問題，并給出解決策略，有利于后續(xù)工作的開展。

1 電子病歷系統(tǒng)優(yōu)勢

電子病歷系統(tǒng)中包括結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖像信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。其主要優(yōu)勢包括提高病歷合格率、提升工作效率、提升病案質(zhì)量等。對病歷合格率的提高是其核心優(yōu)勢，病歷相關(guān)工作一方面需要通過各種管理手段以及規(guī)章制度來保證其順利開展，另一方面也需要結(jié)合各種新技術(shù)。通過可行的技術(shù)途徑來整合各種資源，明確將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對病案質(zhì)量的管理能力，通過統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級質(zhì)量評定等事前控制手段，能有效提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)按質(zhì)完成病歷書寫工作，提高病歷甲級率。工作效率的提升方面，由于醫(yī)生每天要接治多名患者，日常工作中70%的時(shí)間用于手工書寫病歷，所以工作效率不是很高。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關(guān)注病人的診療，同時(shí)，還可使醫(yī)生將更多的時(shí)間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，提升工作效率，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范。病案質(zhì)量的提高方面，電子病歷系統(tǒng)通過提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項(xiàng)、模糊及不規(guī)范用語等常見問題，提高病歷審核合格率以及病案質(zhì)量。

2 新版電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)院信息化建設(shè)問題

2.1 管理系統(tǒng)問題

此前的病歷管理沿用的是舊式方法，即對紙質(zhì)病歷按時(shí)間、患者類型等進(jìn)行分類、保存，這一方式的效率較低，而且可能出現(xiàn)紙質(zhì)病歷損壞、丟失、歸類錯(cuò)誤等問題，電子病歷系統(tǒng)能夠有效避免上述問題，但對管理系統(tǒng)提出了更高的要求，包括醫(yī)院行政管理系統(tǒng)以及電子病歷本身的管理程序系統(tǒng)。以醫(yī)院行政管理系統(tǒng)為例，首先要查閱院方本身的資料庫，將病歷檔案等進(jìn)行篩選、匯總，以便進(jìn)行后續(xù)建庫工作，大型醫(yī)院的資料較多，工作量也較大，而且涉及新病歷增加以及無效病歷淘汰等諸多問題，這會給醫(yī)院信息化建設(shè)帶來很多麻煩。

2.2 電子病歷建庫問題

建庫問題看似簡單，實(shí)則不然，首先各類病歷的歸類標(biāo)準(zhǔn)就困擾著具體建庫工作。通常來說，任何檔案庫都是層次建設(shè)的，即總目—分目—若干子分目—數(shù)據(jù)模式，但在醫(yī)院病歷建庫中，面對的情況顯然更為復(fù)雜，如果按年齡建立分目，患者的疾病類型、病情病況顯然存在各方面的差異，如果按照疾病類型劃分，則患者性別、病情各不相同，且部分疾病在固定年齡段多發(fā)，綜合統(tǒng)計(jì)可能降低科學(xué)分析的縝密性，也不是完全可行的。電子病歷建庫問題需要妥善解決，才能合理推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[1]。

2.3 電子病歷安全問題

電子病歷安全問題是信息化條件下需要考慮的重要問題之一。由于信息化建設(shè)無法離開互聯(lián)網(wǎng)，而互聯(lián)網(wǎng)資源共享的特色則意味著任何實(shí)現(xiàn)有效連接的節(jié)點(diǎn)在享受其服務(wù)的同時(shí)，也面臨著各類威脅，比如網(wǎng)絡(luò)木馬病毒。鑒于患者病歷資料的保密性，一旦資料庫遭遇木馬攻擊，造成的損失是無法估計(jì)的，如何在保證合理應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的同時(shí)提升安全性，也需要醫(yī)院在進(jìn)行信息化建設(shè)時(shí)加以考慮。

2.4 電子病歷數(shù)據(jù)更新問題

電子病歷的各項(xiàng)數(shù)據(jù)在輸入計(jì)算機(jī)、完成保存后，即成為一個(gè)獨(dú)立的數(shù)據(jù)資料，但如果患者后續(xù)出現(xiàn)其他狀況，再次就醫(yī)，其病歷就面臨更新的問題，究竟是將兩份病歷放在同一個(gè)患者名目下，還是獨(dú)立進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸入另一個(gè)子分目中同樣需要斟酌。如果放在同一個(gè)患者名目下，調(diào)取資料進(jìn)行分析時(shí)，會出現(xiàn)多種病癥難以集中分析的問題，如果獨(dú)立進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，患者的病情得不到有效了解，難以據(jù)此制定治療方案，這一問題在醫(yī)院信息化建設(shè)中不容忽視。

2.5 電子病歷存儲問題

隨著就醫(yī)人數(shù)不斷增加，病歷數(shù)量也在不斷增加，盡管每一份病歷所占據(jù)的磁盤空間并不大，但大量病歷以及其資料庫占據(jù)的總空間就相對較大了，尤其是大型醫(yī)院、三甲醫(yī)院，每天就診患者數(shù)目以千計(jì)，形成的大量病歷如何有效存儲，需要醫(yī)院人員針對性地進(jìn)行商榷。同時(shí)，各類病歷的情況不盡相同，存儲時(shí)還應(yīng)注意分類，這也增加了相關(guān)工作的難度。存儲問題是新版電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用下醫(yī)院信息化建設(shè)面臨的重要問題之一。

3 新版電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)院信息化建設(shè)問題的解決策略

3.1 建立對應(yīng)的信息化管理系統(tǒng)

為了進(jìn)一步提高管理水平和工作質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)建設(shè)信息化管理平臺，該平臺要保證具有多種功能，包括藥品管理、成本核算、電子病歷保存等，促進(jìn)醫(yī)院管理工作的規(guī)范化和信息化建設(shè)。在藥品配送方面，可實(shí)行“直達(dá)配送”，實(shí)現(xiàn)用藥的統(tǒng)一管理，改善服務(wù)質(zhì)量；在設(shè)備控制方面，醫(yī)院可采取“可視化自動控制”，降低機(jī)電設(shè)備的資源損耗；在計(jì)量方面，醫(yī)院可采取計(jì)算機(jī)管理方式，基本能夠?qū)崿F(xiàn)計(jì)量的自動化；病歷管理方面，醫(yī)院要強(qiáng)化數(shù)據(jù)收集和校對工作，使病歷的準(zhǔn)確性得到保證。在新版電子病歷系統(tǒng)下，醫(yī)院的信息化建設(shè)依托管理系統(tǒng)，得到了全面推進(jìn)。

3.2 建立完備的電子病歷信息庫

電子病歷信息庫建設(shè)是新版電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的具體表現(xiàn)之一，針對目前存在的問題，主要措施包括兩個(gè)，一是建立完善的層次—平行信息庫系統(tǒng)，二是采用模糊搜索方式。層次—平行信息庫系統(tǒng)是指醫(yī)院對所有病歷進(jìn)行分類時(shí)，首先遵循基本的層次原則，即病歷信息庫—分類信息基本模式，在此基礎(chǔ)上，以科室為單位，建立若干平行的分信息庫。如腫瘤內(nèi)科信息庫、腫瘤外科信息庫等，確保所有病歷資料得到搜集[2]。模糊搜索是指建立以關(guān)鍵詞、關(guān)鍵字、人名為搜索對象的檢索方式，無論病歷信息是否精準(zhǔn)歸類、重復(fù)歸類，模糊搜索都能夠保證快速調(diào)取相關(guān)資料。完備的電子病歷信息庫能夠有效推動醫(yī)院的信息化建設(shè)。

3.3 保證電子病歷信息安全

電子病歷信息安全可以通過授權(quán)機(jī)制、實(shí)時(shí)防護(hù)兩個(gè)措施得到強(qiáng)化。授權(quán)機(jī)制是指電子病歷信息庫建立后，只有對應(yīng)的管理人員可以進(jìn)行日常管理，當(dāng)其他人員有使用需求時(shí)，需在得到授權(quán)的情況下才能進(jìn)入信息庫，授權(quán)的基本方式包括賬號密碼權(quán)限、下載權(quán)限等，以此避免非法人員進(jìn)入信息庫盜取資料或者造成破壞。實(shí)時(shí)防護(hù)主要針對網(wǎng)絡(luò)安全而言，可以采用目前應(yīng)用較為廣泛的一些商業(yè)防護(hù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)防護(hù)，包括360防護(hù)、瑞星防護(hù)、卡巴斯基防護(hù)等。如果醫(yī)院財(cái)力有余，也可以購進(jìn)更高等級的防御系統(tǒng)。各類防御系統(tǒng)的基本工作內(nèi)容是，隨著計(jì)算機(jī)啟動而投入工作，并將存在安全隱患的軟件、程序進(jìn)行隔離，查殺木馬、修補(bǔ)系統(tǒng)漏洞，并實(shí)時(shí)對計(jì)算機(jī)進(jìn)行監(jiān)控，確保安全性。保證電子病歷信息安全是醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，也是其信息化建設(shè)的內(nèi)容之一。

3.4 及時(shí)更新電子病歷數(shù)據(jù)

電子病歷數(shù)據(jù)的更新需建立在電子病歷信息庫相關(guān)工作的基礎(chǔ)上，在本節(jié)第二小節(jié)，對電子病歷信息庫進(jìn)行了介紹，信息庫包括分類系統(tǒng)和科室系統(tǒng)，因此電子病歷數(shù)據(jù)更新工作也需雙向展開，由各科室和分類系統(tǒng)對病歷進(jìn)行同時(shí)更新，這一舉措一方面與電子病歷信息庫的建設(shè)要求吻合，另一方面等于直接對所有病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行了備份，即便分類系統(tǒng)或者科室系統(tǒng)存在未能及時(shí)更新的問題，另一個(gè)系統(tǒng)的工作也能夠?qū)崿F(xiàn)對工作失誤的彌補(bǔ)[3]。

需注意的是，對于更改過的病歷應(yīng)予以標(biāo)注，以便進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)病歷更新日期也應(yīng)注明。及時(shí)更新電子病歷數(shù)據(jù)是醫(yī)院信息化建設(shè)的基本要求。

3.5 妥善進(jìn)行存儲工作

存儲是新版電子病歷系統(tǒng)面臨的主要問題，尤其是大型醫(yī)院、三甲醫(yī)院，更應(yīng)重視?？尚械拇胧┌ㄟM(jìn)行實(shí)時(shí)存儲、強(qiáng)化硬件設(shè)施兩個(gè)方面。實(shí)時(shí)存儲是指在完成電子病歷建設(shè)后，立即將該病歷送審，確定無誤即歸入電子病歷信息庫，避免造成工作積壓。強(qiáng)化硬件設(shè)施主要是指醫(yī)院應(yīng)建立大容量磁盤系統(tǒng)滿足病歷保存要求，比如大型計(jì)算機(jī)或者計(jì)算機(jī)群等，以此滿足日益增多的病歷總數(shù)。妥善進(jìn)行存儲工作不僅是新版電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用要求，也是醫(yī)院信息化建設(shè)的必由之路。

4 結(jié)語

通過分析基于新版電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設(shè)問題，了解相關(guān)基本內(nèi)容。目前來看，電子病歷系統(tǒng)為相關(guān)工作帶來一定便利且能夠推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，但同樣帶來部分問題，包括管理系統(tǒng)問題以及電子病歷建庫、安全、數(shù)據(jù)更新、存儲問題等，可以通過建立對應(yīng)的信息化管理系統(tǒng)、完備的電子病歷信息庫，保證信息安全，及時(shí)更新，妥善存儲加以解決。后續(xù)工作中，應(yīng)用上述理論也有助于醫(yī)院信息化建設(shè)。

[1]榮劍.電子病歷在醫(yī)院信息化建設(shè)中存在的問題探析[C].蘇州：2016智能城市與信息化建設(shè)國際學(xué)術(shù)交流研討會，2016：1.

[2]石艷.關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)存在的問題及對策探析[J].新經(jīng)濟(jì)，2016（36）：121.

[3]李艷.醫(yī)院檔案信息化建設(shè)有關(guān)問題的探析[J].黑龍江檔案，2017（3）：104.

Analysis of hospital information construction based on new electronic medical record system

Wang Zhongle
(Information Department, Fujian Provincial Cancer Hospital, Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350014, China)

Electronic medical record is a part of hospital information construction, and information construction is one of the important directions for the hospital’s future development. Based on this, the article takes the advantages of electronic medical record system as a starting point, analyzes the hospital information construction problems based on the new version of electronic medical record system, and gives corresponding solutions to the problem types, in order to optimize existing work and guide hospital information construction through analyzing and perfecting relevant theories.

electronic medical record system; information construction; management system

汪忠樂（1963— ），男，福建福州人，工程師；研究方向：醫(yī)院信息化建設(shè)。