氨甲環(huán)酸聯(lián)合非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑臨床療效評價

朱榮藝 王宏偉

·論著·

氨甲環(huán)酸聯(lián)合非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑臨床療效評價

朱榮藝 王宏偉

目的評價氨甲環(huán)酸聯(lián)合非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑的臨床療效。方法將127例患者分為激光+氨甲環(huán)酸組43例、激光組39例，氨甲環(huán)酸組45例。非剝脫點(diǎn)陣激光治療，每月1次，每個受損部位4～5次。氨甲環(huán)酸口服250 mg，每日2次，共6個月。結(jié)果治療后，聯(lián)合組有效率為90.7%，高于激光組的66.67%和氨甲環(huán)酸組的64.44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。聯(lián)合組癥狀評分下降指數(shù)為0.62±0.08，高于激光組的0.41±0.05和氨甲環(huán)酸組的0.39±0.13,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論氨甲環(huán)酸聯(lián)合非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑臨床療效優(yōu)于單用激光或氨甲環(huán)酸治療。

氨甲環(huán)酸； 非剝脫點(diǎn)陣激光； 黃褐斑

黃褐斑是中青年女性多見的一種色素沉著性皮膚病，常見于紫外線照射充足的亞洲及歐洲等地區(qū)，在美國發(fā)病率為3%[1]。黃褐斑主要發(fā)生于頭面部等身體暴露部位，給患者造成了較大的身心痛苦。黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。近年來，隨著激光技術(shù)的迅速發(fā)展，非剝脫點(diǎn)陣激光成為黃褐斑治療的常規(guī)方法。但是單純的非剝脫點(diǎn)陣療法仍然存在一定的缺陷，可能誘發(fā)色斑反彈及色素沉著[2]。氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶原抑制劑，已有報(bào)道顯示氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效確切[3]。因此，本實(shí)驗(yàn)中，我們采用了氨甲環(huán)酸口服聯(lián)合非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 課題組于2015-2016年，在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院皮膚科門診和病房，收集女性黃褐斑患者133例，脫落6例，最終127例?；颊吣挲g26～57歲，平均37.68歲；病程3個月～12年，平均5.65年?；颊叻植疾课痪挥诿骖a、顴骨、額部，誘因?yàn)槿諘?4例，妊娠后41例，精神及內(nèi)分泌失調(diào)7例，誘因不明顯為15例。依據(jù)顏色分為輕度和重度，淺褐色為輕度，78例，灰色和深褐色為重度，49例。遵循隨機(jī)數(shù)字表法分入聯(lián)合組、激光組、氨甲環(huán)酸組，三組患者一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組擬定標(biāo)準(zhǔn)：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②無明顯自覺癥狀；③青春期后女性多發(fā)；④病情有一定季節(jié)性，夏重冬輕；⑤無明顯內(nèi)分泌疾病，并排除其他疾病引起的色素沉著。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲；③患者已知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血系列異常者，和(或)有血栓形成病史者；②妊娠或哺乳期婦女；③有藥物(氨甲環(huán)酸、果酸)過敏史者；④面部有活動性單純皰疹或疣；⑤伴有嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病者；⑥患者有瘢痕體質(zhì)及色素沉著特異質(zhì)史者；⑦不能做到術(shù)后避光；⑧近6個月內(nèi)使用過維A酸類藥物；⑨皮膚表面有損害者；⑩近期曾使用換膚及剝脫性祛斑產(chǎn)品者。

1.5 治療方法

1.5.1 激光組 清潔面部，非剝脫性點(diǎn)陣激光器(Starlux 1540 Fractional，美國Palomar公司)治療，激光參數(shù)進(jìn)行設(shè)定, 保持光斑直徑為10 mm,調(diào)整能量的密度為40～55 J/cm2,脈寬10～15 ms，每個部位重復(fù)4～5次治療，每月治療一次，共治療6個月。

1.5.2 氨甲環(huán)酸組 氨甲環(huán)酸片劑口服(妥塞敏，250 mg每片，日本第一制藥公司)，每日兩次 ，共治療6個月。

1.5.3 聯(lián)合組 結(jié)合激光組和氨甲環(huán)酸組治療方法，即以激光治療增加氨甲環(huán)酸片劑口服，方法同上，共治療6個月。

1.6 觀察指標(biāo) 在治療結(jié)束后，參考以下標(biāo)準(zhǔn)對三組患者進(jìn)行療效和癥狀的評分，并在治療結(jié)束6個月后進(jìn)行一次隨訪，并再次進(jìn)行癥狀評分。

1.6.1 療效 參考2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組擬定標(biāo)準(zhǔn)?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退>90%，顏色基本消失；評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)>0.8。顯效：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)0.5～0.8。好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)0.3～0.5。無效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯；評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)<0.3。有效率=(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總治療例數(shù)×100%。

未來，VR將呈現(xiàn)更加身臨其境的體驗(yàn)，除了視覺之外，虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備能讓我們鼻子的嗅覺和觸覺更接近真實(shí)的體驗(yàn)。此外，5G時代的到來，虛擬現(xiàn)實(shí)硬件價格不斷下降，眩暈感技術(shù)瓶頸的緩解等利好因素，為VR技術(shù)應(yīng)用的大眾化普及做好了準(zhǔn)備。

1.6.2 癥狀評分 參考2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組擬定標(biāo)準(zhǔn)[4]。①皮損面積評分：0為無皮損，1為皮損面積<2 cm2，2為皮損面積2～4 cm2，3為皮損面積>4 cm2；②皮損顏色評分：0為正常膚色，1為淡褐色，2為褐色，3為深褐色。總積分=面積評分+顏色評分。③下降指數(shù)計(jì)算方法：下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，統(tǒng)計(jì)前先比較方差齊性，采用單因素方差分析(One way ANOVA)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 治療期間，三組均無色素脫落、疤痕等不良反應(yīng)發(fā)生，極少數(shù)患者在激光治療后有微熱感，兩天之內(nèi)消退。

2.2 療效 三組經(jīng)過治療后，均有一定的療效，但氨甲環(huán)酸結(jié)合激光治療的聯(lián)合組療效更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。圖1為聯(lián)合組1例患者治療前后對比圖。從圖片可見患者接受治療6個月后，與剛開始治療時相比黃褐斑面積縮小，顏色變淡，基本痊愈。治療后6個月時隨訪，黃褐斑面積沒有明顯增大，患者療效穩(wěn)定，病情控制良好，見圖1。

表2 三組患者治療后療效評價對比

注：*聯(lián)合組與激光組治療后對比，χ2=7.187，P=0.007<0.05；#聯(lián)合組與氨甲環(huán)酸組治療后對比，χ2=8.630，P=0.003<0.05

1a、2a、3a 治療前；1b、2b、3b治療6個月后；1c、2c、3c隨訪時

2.3 癥狀評分 三組經(jīng)過治療后，均有一定療效，其中聯(lián)合組皮損面積、皮損顏色、下降指數(shù)均比單一的激光組和氨甲環(huán)酸組提升明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，證實(shí)聯(lián)合組在治療6個月后，癥狀改善優(yōu)于單一的氨甲環(huán)酸和激光組。見表3。

表3 三組患者治療后評分對比

注：*聯(lián)合組與激光組治療后評分對比，P=0.000<0.05；#聯(lián)合組與氨甲環(huán)酸組治療后評分對比，P=0.000<0.05；$聯(lián)合組與激光組治療后下降指數(shù)對比，P=0.000<0.05；△聯(lián)合組與氨甲環(huán)酸組治療后下降指數(shù)對比，P=0.000<0.05

2.4 治療后6個月隨訪時癥狀評分 治療后6個月，對患者隨訪時發(fā)現(xiàn)，三組療效評分均有一定程度上升，聯(lián)合組的上升指數(shù)更小，證實(shí)兩種療法結(jié)合治療的聯(lián)合組比單純激光治療組或者單純氨甲環(huán)酸治療組病情反彈的少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者治療后6個月時隨訪評分對比

注：*聯(lián)合組與激光組隨訪時評分對比，P=0.001<0.05；#聯(lián)合組與氨甲環(huán)酸組隨訪時評分對比，P=0.001<0.05；$聯(lián)合組與激光組隨訪時上升指數(shù)對比，P=0.000<0.05；△聯(lián)合組與激光組隨訪時上升指數(shù)對比，P=0.000<0.05

3 討論

黃褐斑是嚴(yán)重影響女性美觀的一種疾病，主要病理表現(xiàn)為黑素增多，多數(shù)發(fā)生在表皮。致病因素有內(nèi)分泌、微生物失衡，紫外線、環(huán)境的因素，以及皮膚屏障能力的下降等。病理機(jī)制尚未完全清楚。目前療法包括了抑制黑素形成的軟膏，化學(xué)藥物剝脫，天然產(chǎn)物剝脫，激光剝脫[5]。

傳統(tǒng)的激光治療為剝脫性治療，廣泛作用于角質(zhì)層、表皮和真皮等結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面大，治療后很可能產(chǎn)生紅腫、痛等皮膚炎癥反應(yīng)。近年來，非剝脫性點(diǎn)陣治療開始興起并成為黃褐斑的常規(guī)治療手段，非剝脫性點(diǎn)陣激光采用局部加熱原理，常用于疤痕、痤瘡、黃褐斑等面部淺表性皮膚疾病的治療[6]。由于非剝脫點(diǎn)陣激光往往以真皮內(nèi)水等為靶組織，治療方向集中，治療后角質(zhì)層能完整的保留，因此，創(chuàng)面小、滲出幾率小，并發(fā)癥少，對患者生活和工作影響很小，報(bào)道證實(shí)，非剝脫點(diǎn)陣激光，已經(jīng)逐漸成為近年來黃褐斑治療的主流療法[7]。然而，非剝脫點(diǎn)陣療法，在一定時間內(nèi)可能刺激表皮色斑反彈，尋找提高療效減少復(fù)發(fā)的結(jié)合療法或者藥物，是臨床急需解決的難題。

氨甲環(huán)酸又名止血環(huán)酸，原為抗纖溶止血藥，臨床常用于急慢性、原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血，它可以與酪氨酸競爭，抑制損傷所導(dǎo)致的黑色素細(xì)胞活化，并深層次的影響黑素的產(chǎn)生并降低其他療法所誘發(fā)的黑色素細(xì)胞活化，從而抑制黃褐斑并增強(qiáng)其他藥物或療法的療效[8]。同時，既往研究證實(shí)，相比內(nèi)科止血應(yīng)用時氨甲環(huán)酸的大劑量，氨甲環(huán)酸在治療黃褐斑中一般采用小劑量，較為安全，不良反應(yīng)較小，且患者停藥后很少發(fā)生色斑擴(kuò)大或色素加深[9]。且有報(bào)道證實(shí)，低劑量長療程的氨甲環(huán)酸給藥，優(yōu)于短時間高劑量氨甲環(huán)酸給藥的療效[10]。

本研究中，非剝脫性點(diǎn)陣激光治療用激光爆破色素顆粒，去除現(xiàn)有皮膚色素，同時應(yīng)用氨甲環(huán)酸低劑量長療程口服給藥，減少黑素細(xì)胞活化，降低黑素，減少復(fù)發(fā)和色素加深，以期標(biāo)本兼治。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)，非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療組有效率優(yōu)于單純使用激光組和單純使用氨甲環(huán)酸組，未發(fā)現(xiàn)出血、嘔吐、腹痛、便血等不良反應(yīng)。在6個月的隨訪中，聯(lián)合治療的患者癥狀反復(fù)更少，病情控制更為穩(wěn)定。

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Clinicalefficacyoftranexamicacidcombinedwithfractionalnonablativelaserinthetreatmentofmelasma

ZHURongyi,WANGHongwei.

DepartmentofDermatology,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

ZHURongyi,E-mail: 88021821@qq.com

Objective: To assess the efficacy of tranexamic acid combined with fractional non ablative laser in the treatment of melasma.MethodsOne hundred and twenty seven patients were randomly divided into tranexamic acid combined with laser group (43 patients), laser group (39 patients) and tranexamic acid group (45 patients). The patients in tranexamic acid combined with laser group and laser group were treated with non ablative laser, once a month for 4-5 times. The patients in tranexamic acid combined with laser group and tranexamic acid group were treated with tranexamic acid, 250 mg, twice a day for 6 months.ResultsThe effective rate in the tranexamic acid combined with laser group was 90.7%, which was higher than those in the laser group (66.67%) and the tranexamic acid group (64.44%), with significant differences (P<0.05). The decreased index in the tranexamic acid combined with laser group was 0.62±0.08, which was higher than that in the laser group (0.41±0.05) and the tranexamic acid group (0.39±0.13), with significant differences (P<0.05).ConclusionThe treatment of ranexamic acid combined with fractional non ablative laser is more effective than ranexamic acid or fractional nonablative laser alone in the treatment of melasma.

tranexamic acid; fractional non ablative laser; melasma

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院皮膚科，上海，200040

朱榮藝,E-mail: 88021821@qq.com

(收稿：2017-09-10 修回：2017-11-08)